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文檔簡介
1、消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范,PU(peptic ulcer)2008年2013年2016年,消化性潰瘍?。≒U)的流行病學,仍是最常見消化病之一一生中約10%任何年齡可發(fā)病,多在20~50歲男:女為2~5:1,DU:GU為3:1定義:黏膜壞死缺損穿透黏膜肌層,PU的病因與發(fā)病機制,黏膜損害因素與自身防御-修復因素失衡HP感染:最重要病因 1、HP感染者15%出現(xiàn)PU HP毒力、遺傳易感性 2、不同部位HP感染
2、引起潰瘍機制不同 胃竇部HP感染-DU 胃體部HP感染-GU,PU的病因與發(fā)病機制,NSAIDS及阿司匹林:主要病因之一 1、NSAID服用者15~30%患PU 2、NSAID服用者潰瘍出血、穿孔危險增加4~6倍 3、NSAID損傷黏膜機制 局部作用:透過細胞膜進入胞體,電離出大量氫離子 系統(tǒng)作用:抑制COX-1,PGE↓,PU的病因與發(fā)病機制,胃酸分泌異常:無酸無
3、潰瘍GCS、抗腫瘤藥、抗凝藥、其他抗血小板藥吸煙、飲食遺傳應激與心理因素胃十二指腸運動異常,PU的診斷,主要癥狀:典型癥狀:中上腹痛、反酸腹痛發(fā)生與進餐的關系:鑒別GU與DU癥狀不典型者漸多NSAID相關潰瘍無癥狀者居多部分PU以上消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)非特異性癥狀:惡心、厭食、納差、腹脹等,PU的診斷,主要并發(fā)癥:上消化道出血最常見穿孔:多見于老年患者幽門梗阻:少見癌變 統(tǒng)計學上胃潰瘍與胃癌呈正相
4、關 病理組織學角度看胃潰瘍會否惡變尚無定論,PU的診斷,胃鏡檢查最主要的診斷方法 1、觀察部位、形態(tài)、大小、深度、病期、周圍黏膜情況 2、鏡下潰瘍的各種形態(tài)改變對病變的良惡性鑒別僅有參考價值 3、對胃潰瘍應常規(guī)作活檢,治療后應復查胃鏡直至潰瘍愈合 4、對不典型或難愈合的潰瘍進一步做相關檢查 如胃腸X線鋇餐、超聲內鏡、共聚焦內鏡NSAID-潰瘍: 1、以胃多見,分布在胃竇、胃體、胃角等不同部位
5、 2、潰瘍形態(tài)多樣,大小不一 3、常呈多發(fā)、淺表性潰瘍,PU的診斷,檢測HP:常規(guī)行HP相關檢查 RUT、組織學檢測、13C-UBT 、14C-UBT、 糞便抗原檢測影響檢測的因素: 1、近期用抗菌藥物或有抗菌作用的中藥、鉍劑、抑酸劑 2、尿素酶依賴試驗假陰性:活動性出血、嚴重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤 3、腸化生組織中HP檢出率低 4、對策:不同時間,采用多種方法,依賴尿素酶+不依賴尿素酶的方法病理提示有活
6、動性炎癥時高度提示有HP感染活動性PU排除NSAID-潰瘍后HP感染率>95%,PU的診斷,鑒別診斷: 與其他疾病繼發(fā)的上消化道潰瘍鑒別: 胃癌 淋巴瘤 克羅恩病 結核病 巨細胞病毒感染,PU的治療,一般治療 1、活動期注意休息,避免劇烈運動 2、避免刺激性飲食 3、戒煙 4、戒酒,PU的治療,抑酸治療 1、地位:是緩解癥狀、愈合潰瘍的主要措施,首選PPI
7、 2、用法用量:標準劑量PPI,日1次,早餐前半小時服 3、療程:DU4周,GU6-8周,巨大潰瘍、高危因素者延長 4、HP陽性PU:抗HP結束后繼續(xù)用PPI,直到療程結束 5、治療胃泌素瘤:雙倍標準劑量或更大量PPI,分兩次用,PU的治療,根除HP治療 1、地位:應成為HP陽性PU的基本治療 2、抗菌藥物耐藥率: 甲硝唑很高,克拉霉素、左氧氟沙星較高 阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮耐藥率
8、低,可重復用 3、目前推薦方案:鉍劑+PPI+兩種抗菌藥物 4、如果兩次根除失敗,仔細評估,至少間隔3-6月再治療 5、抑酸劑很重要: 選作用穩(wěn)定、效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響小的PPI 6、HP根除治療后需評估療效 7、尚不明確益生菌能否有助于根除HP,PU的治療,其他治療 1、聯(lián)合應用胃黏膜保護劑: 提高潰瘍愈合質量,減少復發(fā) 重點應用情形: 老年
9、人消化性潰瘍、難治性潰瘍、巨大潰瘍、復發(fā)性潰瘍 2、中醫(yī)藥治療有效,PU的治療,NSAID-潰瘍的防治:首選停用NSAID,用藥首選PPI胃黏膜保護劑有一定治療作用NSAID-潰瘍并發(fā)癥危險因素: 1、胃腸道潰瘍病史;年齡;存在其他合并癥(DM、肝硬化、缺血性心臟病、腫瘤、腦血管病等);并用抗血小板藥物、抗凝劑、糖皮質激素、SSRI等;慢性腎功能不全及血液透析;合并HP感染等。 2、NSAID使用類型、劑量、療
10、程,PU的診斷,NSAID-潰瘍并發(fā)癥預防建議(2009年ACG):,PU的治療,日本胃腸學會2015年PU循證臨床實踐指南: 1、未行風險分層,認為對于即使無PU病史的患者也應行NSAID潰瘍的預防治療。 2、將低劑量阿司匹林相關性PU單獨歸為一類,認為抑酸藥可減少并預防低劑量阿司匹林相關性潰瘍及其出血的發(fā)生,即使患者既往無PU史,仍推薦抑酸治療以減少并預防低劑量阿司匹林相關性PU的發(fā)生。,PU的治療,PU并發(fā)出血的
11、治療:懷疑PU合并活動性出血時,盡可能24小時內性急診內鏡檢查,有循環(huán)衰竭征象者先迅速糾正循環(huán)衰竭。盡可能早期應用PPI可改善出血灶在胃鏡下的表現(xiàn)。對胃鏡止血止血治療后的高危患者,給予靜脈大劑量PPI 72小時,并適當延長大劑量PPI的療程,然后改為標準劑量PPI靜脈輸注,每日2次,使用3~5d,此后口服標準劑量PPI直至潰瘍愈合。,PU的治療,PU并發(fā)出血的治療:對于潰瘍出血患者,早期行HP檢查,根除治療應在出血停止后盡早開始
12、。由于胃內出血和PPI的使用可使急性期患者HP組織學檢測的假陰性率升高,故而對于急性期檢測HP陰性的潰瘍出血患者,建議出血停止4周后重復行HP檢測,根除治療結束后應注意隨訪評估根除的效果。,PU的復發(fā)和預防,復發(fā)因素: 主要原因:HP感染、長期服用NASID和阿司匹林 其他原因:吸煙、飲酒、不良生活習慣對復發(fā)性潰瘍的治療,首先分析其原因,做出相應處理長期服用阿司匹林或NSAID不能停藥者,更換為選擇性COX2抑
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