應(yīng)激性潰瘍的防治王兵偉

1、應(yīng)激性潰瘍的防治,淮陽楚氏骨科醫(yī)院-----王兵偉,概念,應(yīng)激性潰瘍SU：機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的食管、胃或十二指腸等部位急性糜爛或潰瘍，臨床主要表現(xiàn)為上消化道出血，少數(shù)可并發(fā)穿孔。應(yīng)激性潰瘍又稱急性胃粘膜病變、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎等。占上消化道出血15%～30%,在ICU易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍高危人群,􀂄 高齡（≥65歲）􀂄 嚴(yán)重創(chuàng)傷𙦦

2、8; 休克􀂄 嚴(yán)重感染、敗血癥􀂄 嚴(yán)重黃疸􀂄 多臟器功能衰竭􀂄 合并凝血系統(tǒng)疾病􀂄 臟器移植􀂄 長期使用免疫抑制劑􀂄 長期腸道外營養(yǎng)􀂄 原有潰瘍病史􀂄 長時(shí)間機(jī)械通氣,流行病學(xué)：各種應(yīng)激狀態(tài)下上消化道出血發(fā)生率,基礎(chǔ)疾病 胃 十二指腸出血發(fā)生率

3、(%) 手術(shù) 3.2∽10.9 顱腦創(chuàng)傷 10.4∽73.6 大面積燒傷 18.9∽37.0 腦血管意外 14.7∽55.6 多臟器功能衰竭 43.5∽85.0,,,,應(yīng)激性潰瘍病因（1）,危

4、重疾病􀂄 敗血癥等嚴(yán)重感染􀂄 彌散性血管內(nèi)凝血􀂄 各類休克或持續(xù)低血壓狀態(tài)􀂄 急性呼吸窘迫綜合癥􀂄 心腦血管意外􀂄 晚期腫瘤􀂄 心肺腦復(fù)蘇后􀂄 其他：中毒、過度疲勞,應(yīng)激性潰瘍病因（2）,嚴(yán)重創(chuàng)傷􀂄 顱腦創(chuàng)傷􀂄 重度燒傷&

5、#1048708; 多發(fā)創(chuàng)傷􀂄 大型手術(shù)藥物、酒精心理應(yīng)激,分類,應(yīng)激性潰瘍：重傷、危重病、心理應(yīng)激藥物性潰瘍：NSAIDs、酒精,發(fā)生機(jī)制(1)：神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào),發(fā)生機(jī)制(2)：保護(hù)機(jī)制削弱,粘膜屏障功能異常黏液碳酸氫鹽屏障破壞胃黏膜屏障通透性升高胃黏膜疏水性降低微循環(huán)障礙 微血管通透性升高 上皮更新異常 胃腸動力紊亂 細(xì)胞保護(hù)功能異常 胃腸激素改

6、變,發(fā)生機(jī)制(3)：損傷因子作用增強(qiáng),胃酸損傷作用增強(qiáng)膽汁反流增加炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加局部酸堿失衡、缺氧等代謝紊亂,胃酸在應(yīng)激性潰瘍發(fā)生中的作用,胃酸分泌亢進(jìn)：應(yīng)激時(shí)胃酸逆流增加黏膜處理酸能力減弱,應(yīng)激性潰瘍臨床特征,原發(fā)病愈重，發(fā)病率愈高發(fā)病時(shí)間相對集中：1~2周多無前驅(qū)癥狀，常被原發(fā)病掩蓋，易被忽視主要表現(xiàn)：嘔血、黑便（5~10%）大量出血（2~ 5%）,應(yīng)激性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn),病變以胃體部最多，也可見于食管、十二指腸

7、及空腸。病變形態(tài)以多發(fā)性糜爛、潰瘍?yōu)橹?，前者表現(xiàn)為多發(fā)性出血點(diǎn)或出血斑，潰瘍深度可至粘膜下、固有肌層及漿膜層。,出血性應(yīng)激性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn),應(yīng)激性潰瘍的診斷方法,有應(yīng)激病史在原發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)生上消化道出血、穿孔等癥狀病情允許時(shí)應(yīng)立即做內(nèi)鏡檢查，若有糜爛、潰瘍等病變存在，SU診斷即可成立。,應(yīng)激性潰瘍出血重在預(yù)防,預(yù)防措施（1）,積極處理原發(fā)病,消除應(yīng)激源糾正休克，改善微循環(huán)􀂄 補(bǔ)充血容量􀂄

8、 加強(qiáng)支持治療保護(hù)心、腦、腎等重要臟器功能防治感染維持酸堿平衡對原有潰瘍史者，在重大手術(shù)的圍手術(shù)期前可作胃鏡檢查，以明確有否合并潰瘍,預(yù)防措施（2）,慎用胃黏膜損害性藥物高危人群：胃管持續(xù)吸引或用24h胃內(nèi)pH監(jiān)測儀早期進(jìn)食維持胃液pH>4應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑每日檢查大便隱血粘膜內(nèi) pH監(jiān)測,藥物預(yù)防,一、抑酸藥：①術(shù)前預(yù)防：對擬作重大手術(shù)的病人，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU可能者，可在圍手術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗

9、酸藥，以提高胃pH值。 常用的藥物有： 質(zhì)子泵抑制劑： 奧美拉唑20mg,1次/d； H2受體阻滯劑：法莫替丁20mg,2次/d； 雷尼替丁150mg,2次/d, 西咪替丁400mg,2次/d。②對嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI，使胃內(nèi)pH迅

10、速上升至4以上， 如奧美拉唑（40mg,2次/d）。,藥物預(yù)防,二、抗酸藥： 氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等，可從胃管內(nèi)注入，使胃內(nèi)pH≥4。三、粘膜保護(hù)劑： 硫糖鋁、前列腺素E等，用藥時(shí)間不少于2周。,應(yīng)激性潰瘍防治建議,早期預(yù)防性應(yīng)用PPI類藥物以維持胃內(nèi)PH﹥4和保護(hù)胃黏膜在應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防中致關(guān)重要。

11、對嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑，如洛賽克(40mg q12h),預(yù)防關(guān)鍵：升高胃內(nèi)pH,􀂄 抗酸劑 鋁鎂合劑……􀂄 抑酸劑 質(zhì)子泵抑制劑 H2 受體阻滯劑􀂄 早期應(yīng)用􀂄 維持胃內(nèi)pH ≥4.0,應(yīng)激性潰瘍并出血如何治療？,——止血機(jī)制

12、：血小板凝聚——止血關(guān)鍵：制酸,不同pH對血小板聚集率的影響,治療(1),1.立即輸血補(bǔ)液，維持正常的血液循環(huán)。 　　2.迅速提高胃內(nèi)pH，使之≥6，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件。 　　(1)推薦的用藥是PPI針劑（奧美拉唑，首劑80mg，以后40mg,q8h維持） 　　(2)H2阻滯劑針劑，法莫替?。?0mg）、西咪替?。?00mg）靜滴，每日2次。 　　(3)胃內(nèi)灌注堿性藥物（如氫氧化鋁等），使胃

13、液pH在6以上。 　　(4)條件許可，也可考慮使用生長抑素類藥物。,抑制胃內(nèi)胃酸pH持續(xù)>6的意義,部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效,控制胃部pH值在治療上消化道出血中的作用,pH 4.0時(shí)胃蛋白酶失活pH 5.5血小板產(chǎn)生凝血作用凝血因素􀂄 促進(jìn)血小板的聚集􀂄 阻止纖維蛋白水解粘液屏障因素

14、 保持粘液-碳酸氫鹽屏障功能,制酸治療在應(yīng)激性潰瘍中的意義,􀂄 加速凝血、迅速止血􀂄 減少出血時(shí)間􀂄 保護(hù)潰瘍創(chuàng)面、提高愈合能力􀂄 防止再出血􀂄 減少輸血需求􀂄 減少手術(shù)止血需求,治療(3),6.經(jīng)藥物和內(nèi)鏡介入治療，仍不能有效止血者，為搶救病人的生命，在情況許可下，也可考慮外科手術(shù)治療。 　　7.在出血停止后，應(yīng)繼