有關(guān)應(yīng)激性潰瘍的

1、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防和治療PREVENTION AND TREATMENT OF STRESS ULCER,,應(yīng)激性潰瘍的定義,嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的 消化道粘膜病變 包括糜爛、潰瘍及合并出血等,應(yīng)激性潰瘍的同義詞,急性胃黏膜病變 （Acute Gastric Mucosal Lesion，AGML）急性糜爛性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指腸潰瘍急性胃黏

2、膜出血急性胃黏膜血管收縮綜合癥上消化道急性應(yīng)激性黏膜病變 （Acute Stress Mucosal Lesion，ASML）,應(yīng)激性潰瘍分型,應(yīng)激性潰瘍 創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染、休克、肝衰、腎衰、ARDS、多器官功能衰竭、DIC、嚴(yán)重精神刺激、機(jī)械通氣Curling潰瘍 大面積燒傷(>35%) 藥物性潰瘍 NSAIDS、類固醇等 Cushing潰瘍

3、 顱腦疾?。和鈧⒊鲅?、梗塞、腫瘤、感染、手術(shù)等,應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制,應(yīng)激因素,胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng),胃黏膜防御因素減弱,,,,神經(jīng)內(nèi)分泌,,,應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制——胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱,黏膜下微循環(huán)障：GMBF↓粘液屏障功能異常黏膜屏障障礙 粘膜上皮更新異常、整復(fù)、愈合異常上皮屏障功能異常 PGE的影響：細(xì)胞保護(hù)/適應(yīng)性細(xì)胞保護(hù) 巰基類物質(zhì)：GSH細(xì)胞的穩(wěn)定性和完整性

4、 胃腸激素：SS、EGF,,,,,胃液,胃粘液層,粘液顆粒,被覆上皮細(xì)胞,胃粘液-粘膜屏障,應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制 ——胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng),胃酸分泌增加胃蛋白酶分泌增多膽汁反流增加炎性介質(zhì)的作用: 氧自由基等食管下段括約肌功能障礙,腦手術(shù)患者圍手術(shù)期胃酸的動(dòng)態(tài)變化(n=10,x±s),平均pH pH＜4時(shí)間百分率(%)術(shù)中3.3±0.4 63.0±20.1術(shù)前

5、2.1±0.7** 98.3±18.4*術(shù)后0.8±0.2** 99.8±37.6* *P＜0.05,**P＜0.01,和術(shù)后pH比較;△P＜0.05,和術(shù)前pH比較,,,,,肝臟與應(yīng)激性潰瘍,肝臟部分切除術(shù)斷流與分流術(shù)肝臟移植肝硬化,應(yīng)激性潰瘍的內(nèi)鏡及病理特點(diǎn),部 位：胃體部最多 形 態(tài)：多為形態(tài)不規(guī)則的多發(fā)表淺潰瘍 邊

6、界清楚,周圍水腫不明顯 潰瘍基底部及邊緣無(wú)明顯纖維化,應(yīng)激性潰瘍臨床特點(diǎn),病情愈重、發(fā)病率越高一旦發(fā)病、死亡率很高發(fā)病時(shí)間集中在（24H-10天），尤其3-5天內(nèi)主要臨床表現(xiàn)：出血（多為嘔血，間歇性） 出血量與原發(fā)病嚴(yán)重程度無(wú)關(guān) 無(wú)明顯前驅(qū)癥狀 出血后原發(fā)病會(huì)加重 ,少數(shù)并發(fā)穿孔,應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與治療,一般處理： 積極處理原發(fā)疾病及其并發(fā)癥

7、 胃腸道的監(jiān)護(hù) 早期進(jìn)食藥物： 黏膜保護(hù)劑 抗酸劑抑酸劑 改善微循環(huán)內(nèi)鏡下止血,加強(qiáng)胃腸道監(jiān)護(hù),胃管內(nèi)胃液 pH檢測(cè) 胃管內(nèi)胃液、糞便隱血,早期進(jìn)食,成份：牛奶、要素飲食等作用：中和胃酸 改善粘液屏障 促進(jìn)上皮修復(fù),粘膜保護(hù)劑,硫糖鋁（Sucralfate 1 gm Po q 6 h ）前列腺素： 米索前列醇（Misoprostol

8、200? Po q 6 h ）其它,G,H2,M,,,,,PP,,H+,,K+,,,丙谷胺,西咪替丁,哌侖西平,不同抑酸制的作用機(jī)理,壁 細(xì) 胞,,奧美拉唑,H2-receptor antigonist,西咪替丁（Cimetidine）雷尼替?。≧anitidine）法莫替?。‵amotidine）尼沙替?。∟izatidine）,Proton Pump Inhibitor,OmeperazoleLansoperazoleP

9、antoperazoleRebeperazoleNexiumLosec injectionLosec MUPS (multiple unit pellet system),對(duì)抗酸劑的要求,pH>4pH>6無(wú)明顯不良反應(yīng),不同胃內(nèi)pH出血發(fā)生率,,,,Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,抑酸劑使胃內(nèi)pH＞6在治療上消化道出血時(shí)的作用,恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反

10、應(yīng)正常進(jìn)行使胃蛋白酶失活鞏固內(nèi)鏡治療的效果,不同pH下血小板的聚集率,在酸性環(huán)境中胃蛋白酶增強(qiáng)血小板解聚,**,,,胃蛋白酶,對(duì)照,將胃內(nèi) pH 僅提高到 4以上仍不夠理想,pH與人胃蛋白酶活性,pH 1~ 4之間有兩 個(gè)最適pH,可溶解纖維蛋白血栓pH 4 時(shí)活性明顯降低pH 6以上時(shí)活性完全喪失,洛賽克預(yù)防腦血管疾病并發(fā)上消化道出血,作者 疾病 例數(shù)

11、 出血率(%) 治療組 對(duì)照組 治療組 對(duì)照組肖緒林等 顱腦損傷 303010 86.6蔣 健等 高血壓腦病術(shù)后 19 48* 520張淑君等 腦血管疾病 1

12、3386 5.330.2王昌華等 高血壓腦病4226 026.9金夙艷等 腦出血或腦梗塞 5050 230 * 西咪替丁對(duì)照組,,,,,,洛賽克治療上消化道出血有效率,疾病 治療組 對(duì)照組* 腦出血 77.7% 40

13、%肺心呼衰70% 28% 注：治療組64例 對(duì)照組42例 * 西咪替丁對(duì)照組,,,,內(nèi)鏡下止血,噴灑止血藥 去甲腎上腺素 孟式溶液 凝血酶 醫(yī)用黏合劑：a氰基丙烯三氟異丙脂注射藥物 酒精 立止血 腎上腺素高頻電凝、微波等,預(yù) 后,原發(fā)疾病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度有無(wú)合并重要臟器功能衰竭