醫(yī)療照護(hù)與長(zhǎng)期照護(hù)之連結(jié)

1、醫(yī)療照護(hù)與長(zhǎng)期照護(hù)之連結(jié),臺(tái)北縣私立雙連安養(yǎng)中心蔡芳文執(zhí)行長(zhǎng)2009.05.23,全球高齡化的來(lái)臨,選擇國(guó)家人口老化曲線圖,資料來(lái)源：1. UN Statistics Division , World Population Prospects：The 2002Revision , February 2003. 2.行政院經(jīng)濟(jì)建設(shè)委員會(huì)，中華民國(guó)

2、臺(tái)灣民國(guó)93年至140年人口推計(jì)，95年6月。,我國(guó)長(zhǎng)照機(jī)構(gòu)服務(wù)提供資源,我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)發(fā)展過(guò)程,混沌期—1985年以前萌芽期—1986~1993年間 制度建構(gòu)期—1994~1997年間發(fā)展期—1998~2001年福利服務(wù)與產(chǎn)業(yè)化時(shí)期—2002~2006年十年長(zhǎng)期照護(hù)—大溫暖套案/2007~ 國(guó)民年金開(kāi)辨/2008.10.01~

3、 長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)/長(zhǎng)期專(zhuān)法/服務(wù)法規(guī)劃中,2001、2004、2007年連續(xù)三屆榮獲中央與地方評(píng)鑑優(yōu)等獎(jiǎng),社會(huì)福利願(yuàn)景,回顧與展望《回顧60年自1945~2004年》【60年結(jié)語(yǔ)『政策的福利，多於福利政策。有政策的福利，而無(wú)福利政策』】資源之有效運(yùn)用及財(cái)源籌措健全社會(huì)福利之組織體系社會(huì)安全體系完整之照顧服務(wù)體系家庭功能提昇生活品質(zhì),我國(guó)十年長(zhǎng)期照顧計(jì)劃,中長(zhǎng)程規(guī)劃重點(diǎn)：(一)推展失智癥者照

4、顧服務(wù)。(二)研議長(zhǎng)期照顧與健保制度之銜接。(三)研擬長(zhǎng)期照顧專(zhuān)法及評(píng)估以社會(huì)保險(xiǎn)方式辦理長(zhǎng)期照顧可行性。(四)研議與「身心障礙者政策」整合之問(wèn)題。(五)結(jié)合照顧與住宅，研議多元化的居住服務(wù)。(六)形塑友善失能者的居住與生活環(huán)境，建立互助關(guān)懷的社區(qū)。(七)檢討近程實(shí)施結(jié)果並據(jù)以修正。,2007年~,服務(wù)項(xiàng)目特色一覽表 (簡(jiǎn)表),日間照顧,失能型日間照顧中心綜合型日間照顧中心,送餐服務(wù),居家護(hù)理服務(wù),社區(qū)照顧關(guān)懷據(jù)點(diǎn),社工

5、人員訪視問(wèn)安,財(cái)團(tuán)法人臺(tái)灣基督長(zhǎng)老教會(huì)雙連教會(huì)附設(shè)臺(tái)北縣私立雙連安養(yǎng)中心,溫馨、健康、知識(shí)、社區(qū),社團(tuán)活動(dòng)～活力健康操,學(xué)習(xí)與成長(zhǎng),長(zhǎng)者年齡分析,平均年齡82歲,長(zhǎng)者疾病分類(lèi)統(tǒng)計(jì)(前十高),,看診服務(wù),牙醫(yī)看診,家醫(yī)看診,案例--高齡長(zhǎng)者發(fā)生意外事件………,已居住機(jī)構(gòu)5年多人工膝關(guān)節(jié)手術(shù)(已有10年)、重聽(tīng)、失智、使用輔助器行走、排泄可自解情境照顧者發(fā)現(xiàn)15:00照顧服務(wù)員發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者已跌坐地上，疑似自行拉下床欄欲下床,故滑落跌坐

6、。護(hù)士診視經(jīng)診視發(fā)現(xiàn)右髖骨向外突出,左右不對(duì)稱(chēng)。血壓:149/88,主訴疼痛。聯(lián)絡(luò)家屬15:20聯(lián)絡(luò)家屬,家屬同意將長(zhǎng)者送急診就醫(yī)。急診就醫(yī)診斷為髖骨骨折,安排隔天手術(shù)。進(jìn)行開(kāi)刀手術(shù)（第一次）,案例--高齡長(zhǎng)者發(fā)生意外事件………,女兒來(lái)電抱怨並辦理機(jī)構(gòu)退住(第8天)女兒說(shuō)：醫(yī)生口頭表示長(zhǎng)者的髖骨骨折應(yīng)已有三週之久…因而家屬對(duì)機(jī)構(gòu)有許多抱怨。（但照顧服務(wù)員、護(hù)理人員均表示不可能，因?yàn)檫@段期間幫長(zhǎng)者沐浴都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者右髖骨向

7、外突出、左右不對(duì)稱(chēng)，並且長(zhǎng)者也未曾表示疼痛等情形）………….轉(zhuǎn)住呼吸照護(hù)病房長(zhǎng)者住院期間,機(jī)構(gòu)人員持續(xù)（每一至二天）前往探視表達(dá)關(guān)心。(第60天)髖骨開(kāi)刀處仍有紅腫現(xiàn)象,又進(jìn)行第二次開(kāi)刀手街。醫(yī)師表示可能與長(zhǎng)者年紀(jì)較大有關(guān)。RCC已快住滿(mǎn)40天,家屬討論是否轉(zhuǎn)院。(第108天)因已脫離呼吸器,故轉(zhuǎn)床。安息(事件過(guò)程達(dá)約四個(gè)月),從提供服務(wù)角度之省思,醫(yī)療照護(hù)對(duì)長(zhǎng)照資源之投入醫(yī)師看診時(shí)段的多與寡增加老人疾病相閡科別的門(mén)診

8、工作人員應(yīng)更加小心細(xì)心做判斷(專(zhuān)業(yè)度、警覺(jué)性、細(xì)心度…)意外事件導(dǎo)致長(zhǎng)者身心靈損失工作人員壓力家屬抱怨成本增加醫(yī)、病、重要關(guān)係人之多向溝通參與者：醫(yī)療人員、病人、重要關(guān)係人 (家屬、照顧者、機(jī)構(gòu)等等重要第三者)從醫(yī)病關(guān)係的二元溝通變成三元(多元)溝通診斷的真相vs推測(cè)、疑似陳述事實(shí)vs表達(dá)意見(jiàn)理解vs誤解,醫(yī)療與照護(hù)連結(jié)問(wèn)題,長(zhǎng)者接受醫(yī)療處置後，急性情況未見(jiàn)改善，常需要反覆回診醫(yī)療與照護(hù)模式銜接問(wèn)題採(cǎi)取積極

9、治療或是安寧療護(hù)，醫(yī)療與照護(hù)應(yīng)當(dāng)一致機(jī)構(gòu)照護(hù)記錄「健康手冊(cè)」可作為醫(yī)師診斷之參考陪診人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足，不一定能百分之百傳達(dá)就醫(yī)情形常依照過(guò)去對(duì)長(zhǎng)照機(jī)構(gòu)的刻板印象做診斷如皮膚過(guò)敏->很輕易的就以”疑似疥瘡”診斷導(dǎo)致而來(lái)的後續(xù)一連串照護(hù)麻煩之程序?qū)﹂L(zhǎng)者與家屬影響極大醫(yī)師來(lái)機(jī)構(gòu)探望長(zhǎng)者,長(zhǎng)照機(jī)構(gòu)意外事件,,背景,臺(tái)灣65歲以上老年人死亡原因事故傷害是第7位(衛(wèi)生署,2007)跌倒是事故傷害的第二大原因(邱淑媞、曹昭懿、

10、王榮德，1993) 跌倒發(fā)生率臺(tái)灣社區(qū)老人跌倒發(fā)生率：20.5%(蔡益堅(jiān)、葉純志、藍(lán)祚運(yùn)、張文瓊、曾德運(yùn)，2007) 美國(guó)預(yù)計(jì)每年約有33%老人會(huì)跌倒(CDC,2006) 所有年齡層中，老年人因跌倒死亡率最高(蔡益堅(jiān)等，2007) 隨著年歲增高，跌倒傷害程度越大，增加罹病率及死亡率(蔡益堅(jiān)等，2007) 跌倒致死事件，有2/3是可以避免的(Rubenstein & Robbins, 1984),跌倒危險(xiǎn)因子,,,,環(huán)

11、境因素(Environmental),,,,外因性(Extrinsic),,,,內(nèi)因性(Intrinsic),肌肉無(wú)力跌倒病史步態(tài)不穩(wěn)視覺(jué)障礙關(guān)節(jié)炎憂鬱認(rèn)知障礙年齡,用藥跌倒前活動(dòng)移位衣著輔具,環(huán)境明亮度地面濕滑與 平整度階梯床邊護(hù)欄床緣高度障礙物便盆椅約束帶,(Raz & Bareticch, 1987; Susston, Standen & Wallace, 1994),

12、跌倒多非單一因素導(dǎo)致,研究方法與材料,回溯性研究方法研究對(duì)象：安養(yǎng)護(hù)(綜合型)機(jī)構(gòu)共366位老人安養(yǎng)長(zhǎng)者212位養(yǎng)護(hù)長(zhǎng)者154位研究材料：2007年跌倒意外事件報(bào)告單,意外事件類(lèi)別,,資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩蕓(2008),基本特性分析,,,,資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩蕓(2008),基本特性分析(con’t),,,,資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩蕓(2008),重複跌倒,,資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩蕓(2008)

13、,跌倒因素,,資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩蕓(2008),跌倒傷害級(jí)數(shù),,1級(jí):擦傷、挫傷、不需縫合的小撕裂傷2級(jí)：扭傷、大或深的撕裂傷3級(jí)：骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)的改變,,跌倒傷害率 65.0%,,資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩蕓(2008),跌倒傷害,,資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩蕓(2008),跌倒時(shí)間,,資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩蕓(2008),,跌倒地點(diǎn),,,資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩蕓(2008),,

14、綜合跌倒分析結(jié)果，擬出改善措施跌倒時(shí)間以清晨3~6點(diǎn)發(fā)生率最高、跌倒地點(diǎn)室內(nèi)及床旁最多、跌倒因素以下肢無(wú)力、輔具、藥物作用。因此改變照護(hù)模式、加強(qiáng)衛(wèi)教及藥物調(diào)整、健康促進(jìn)介入、生理及生命徵象評(píng)估與監(jiān)測(cè)、輔具使用定期評(píng)估。員工工作執(zhí)掌強(qiáng)化老人跌倒防護(hù)未來(lái)科技運(yùn)用輔助意外事件報(bào)告單重新修定，使資料收集更為完善明確，更真實(shí)反應(yīng)實(shí)際情形，加強(qiáng)員工與相關(guān)人員的照護(hù)宣導(dǎo)。,長(zhǎng)期照護(hù)資源發(fā)展,價(jià)值(Value) 接受照顧是失能者的

15、權(quán)益原則(Principle) 普及性(Universal) 不論在哪裡都可獲得品質(zhì)可信靠的(Reliable)不論由誰(shuí)提供品質(zhì)都是一樣的,長(zhǎng)期照護(hù)-保險(xiǎn)與人才培育,人才培育之規(guī)劃建議加強(qiáng)培育課程，在養(yǎng)成教育中普遍開(kāi)設(shè)老人或長(zhǎng)期照護(hù)相關(guān)之課程養(yǎng)成教育及在職課程應(yīng)加強(qiáng)老人醫(yī)學(xué)、老人基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、老人心理學(xué)…等長(zhǎng)期照護(hù)相關(guān)之課程提供由急性照護(hù)體系進(jìn)入長(zhǎng)期照護(hù)的教育訓(xùn)練,長(zhǎng)期照護(hù)人力發(fā)展,個(gè)案(照顧)管理師照顧

16、服務(wù)員/生活服務(wù)員/生活管理員行政人員護(hù)理人員治療師(物理治療師/職能治療師)社工人員或社工師臨床心理師營(yíng)養(yǎng)師特約醫(yī)師其他,參考文獻(xiàn),邱淑媞、曹昭懿、王榮德 (1993)。1974-90年間臺(tái)灣地區(qū)老年人口意外災(zāi)害死亡率及潛在生命損失之分析。中華衛(wèi)誌，12(4)，405-411。蔡益堅(jiān)、葉純志、藍(lán)祚運(yùn)、張文瓊、曾德運(yùn) (2007)。1999年與2005年臺(tái)灣地區(qū)老人跌倒?fàn)顩r之比較-2005年國(guó)民健康訪問(wèn)暨藥物濫用調(diào)查結(jié)

17、果。國(guó)家衛(wèi)生研究院電子報(bào)，第198期。陳惠姿 、莊秀美 、許銘仁、翟文英、蔡芳文、蔡誾誾、鄭若瑟、鄧世雄(2009)。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法制-服務(wù)提供及服務(wù)人力之評(píng)估。經(jīng)建會(huì)。未出版。CDC. Fatalities and injuries from falls among older adults-United States, 1993-2003 and 2001-2005. MMWR. 2006;55:1222-1224.Ruben