中小型長期照護單位病歷管理制度的建立

1、中小型長期照護單位病歷管理制度的建立 行政院衛(wèi)生署桃園療養(yǎng)院 藍百川 100年04月22日,大綱,壹、病歷的定義及其範圍 貳、醫(yī)療機構保管病歷之義務 叁、病歷保密相關法規(guī)及規(guī)範 肆、病歷管理作業(yè)的規(guī)劃及範圍 伍、病歷檔案相關管理作業(yè),病歷的定義及其範圍,病歷(Medical recor

2、d) 在醫(yī)療機構從事醫(yī)療工作之人，於執(zhí)行醫(yī)療業(yè)務時，對病人實施醫(yī)療過程中，所為各項診療、診斷及治療照護等所製作有關於醫(yī)療事項之紀錄，總稱之為醫(yī)療業(yè)務文書。 (林四海，2001)法規(guī)定義 就病歷概念內(nèi)容而言，可區(qū)分為狹義與廣義。,病歷的定義及其範圍,狹義定義醫(yī)療法第67條：醫(yī)療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。 前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一、醫(yī)師依醫(yī)師法執(zhí)行業(yè)務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他

3、各類醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務所製作之紀錄。醫(yī)師法第12條：醫(yī)師執(zhí)行業(yè)務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執(zhí)行年、月、日。 前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內(nèi)容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結(jié)果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。其他各類醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務所製作之紀錄。,廣義定義：包括所有醫(yī)療機構之專業(yè)服務人員對病人狀

4、 況所登載的文字、符號、圖片、甚至是聲音 、影像等。,病歷的定義及其範圍,病歷相關法規(guī),醫(yī)療法(第二十六條、六十七條、六十八條、六十九條、七十條、七十一條、七十二條、七十四條、七十六條…)及醫(yī)療法施行細則醫(yī)師法及各類醫(yī)事人員法個人資料保護法 (原為「電腦處理個人資料保護法」)醫(yī)療機構電子病歷製作及管理辦法(94.11.24公布，98.08.11修正)刑法、民法、民事訴訟法…等等衛(wèi)生署病歷相關

5、解釋函文,醫(yī)療機構保管病歷之義務,醫(yī)療法第70條規(guī)定：醫(yī)療機構之病歷，應指定適當場所及人員保管，並至少保存七年。但未成年者之病歷，至少應保存至其成年後七年。人體試驗之病歷，應永久保存。,醫(yī)療機構保管病歷之義務,醫(yī)療機構因故未能繼續(xù)開業(yè)，其病歷應交由承接者依規(guī)定保存。無承接者時，病人或其代理人得要求醫(yī)療機構交付病歷；其餘病歷應繼續(xù)保存六個月以上，始得銷燬。醫(yī)療機構對於逾保存期限得銷燬之病歷，其銷燬方式應確保病歷內(nèi)容無洩漏之虞。醫(yī)療機

6、構具有正當理由無法保存病歷時，由地方主管機關保存。,醫(yī)療機構保管病歷之義務,,不活動病歷通常包括：1.久未看診病歷。2.超厚分割病歷。3.死亡病歷。其保存規(guī)定比照活動病歷，適用醫(yī)療法第70條規(guī)定。,醫(yī)療機構保管病歷之義務,醫(yī)療機構將病歷室置於地下室，除應符合建築物使用用途規(guī)定之外，並應裝置必要之防潮、防水設施(如緊急發(fā)電機、抽水機、消防設施等) ，定期進行保養(yǎng)維修與緊急狀況處置演習，以確保該設備隨時處於堪用狀態(tài)。,病

7、歷保密相關法規(guī)及規(guī)範,刑法,刑法第132條(洩漏國防以外之秘密罪) ：公務員洩漏或交付關於中華民國國防以外應秘密之文書、圖畫、消息或物品者，處三年以下有期徒刑。因過失犯前項之罪者，處一年以下有期徒刑。非公務員因職務或業(yè)務知悉或持有第一項之文書、圖畫、消息或物品，而洩漏或交付之者，處一年以下有期徒刑、拘役或三百元以下罰金。,刑法,第316條(洩漏業(yè)務知悉他人秘密罪)醫(yī)師、藥師、藥商、助產(chǎn)士、心理師、宗教師、律師、辯護人、

8、公證人、會計師或其業(yè)務上佐理人，或曾任此等職務之人，無故洩漏因業(yè)務知悉或持有之他人秘密者，處一年以下有期徒刑、拘役或五萬元以下罰金。,刑法,第215條(業(yè)務上登載不實罪) 「從事業(yè)務之人，明知為不實之事項，而登載於其業(yè)務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。」第318條(洩漏利用電腦設備等秘密罪)☆第318-1條： 「無故洩漏因利用電腦或其他相關設備知悉或持有他人之秘密者，處二

9、年以下有期徒刑、拘役或五千元以下罰金?！?民法,第195條不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節(jié)重大者，被害人雖非財產(chǎn)上之損害，亦得請求賠償相當之金額。,醫(yī)事人員相關法規(guī),醫(yī)療法第72條：醫(yī)療機構及其人員因業(yè)務而知悉或持有病人病情或健康資訊，不得無故洩漏。違反醫(yī)療法第72條者，處新臺幣五萬元以上二十五萬元以下罰鍰。(第103條),罰則,醫(yī)師法第22、23條、藥師法第14條

10、、護理人員法第28條、醫(yī)事檢驗師法第32條、心理師法第17條、呼吸治療師法第16條、物理治療師法第31條、營養(yǎng)師法第16條??等等。,醫(yī)療機構對病歷保密之常見相關規(guī)範,對於「病歷使用過程」，訂有防範病歷資訊隱私外洩措施。對於「研究使用病歷資訊」訂有規(guī)範。對於保險公司申請病歷資料，訂有「確認申請資格」的規(guī)範。對於電腦使用病歷資訊，依工作需求訂有「使用權限」之規(guī)範。對於病歷資訊內(nèi)容「閱覽權限」訂有規(guī)範。對於儲存有病歷資訊的

11、電腦報廢時，訂有「銷燬機制」以防範資料外洩。病歷資訊隱私納入醫(yī)院的「教育訓練內(nèi)容」。對於「違反病歷資訊隱私保護」規(guī)範，致醫(yī)院或病友權益損害者給予懲處。 摘錄自99.11.18林四海教授講義,病歷管理作業(yè)的規(guī)劃及範圍,病歷管理作業(yè)的規(guī)劃,病歷室空間規(guī)劃。病歷號的給號方式。病歷檔案的排列方式。病歷室檔案調(diào)閱制度。病歷收發(fā)與動線規(guī)劃。。病歷格式設計。病歷

12、的排序及病歷紀錄的規(guī)定。病歷內(nèi)容審查、病歷紀錄獎懲辦法。未完成病歷管理。疾病與手術分類方式。病歷電腦化管理作業(yè)內(nèi)容與病歷資料統(tǒng)計分析。,病歷管理者之職責,精進病歷管理新知。熟悉醫(yī)療相關政策與法規(guī)。規(guī)劃與建立完善的病歷管理制度。致力改造病歷作業(yè)流程，以有效管理病歷作業(yè)品質(zhì)。善用新科技與設備。設計良好的病歷格式。協(xié)助完整病歷資料之收集。保護與建立病歷資料的私密性。提供快速且正確的病歷資訊予相關醫(yī)護人員。醫(yī)療、資訊與

13、保險申報人員間的溝通橋樑。積極協(xié)助開發(fā)電子病歷。,病歷管理部門的工作職掌,有關病歷檔案管理相關事項。有關病歷之保存事項。有關門、急診及住院病歷之調(diào)檔、整理、遞送、歸檔事項。有關出院病歷之催收、整理、排序事項。有關病歷量與質(zhì)的審查事項。未完成病歷之追蹤管理事項。,病歷管理部門的工作職掌,有關疾病、手術之編碼事項。有關病歷及疾病資料之統(tǒng)計分析事項。有關檢驗報告單之整理及黏貼事項。有關新病歷之裝訂製作事項。有關病歷借閱及追

14、蹤管理事項。有關病人醫(yī)療資訊資料建檔、維護與管理事項。,病歷管理委員會職責,病歷格式之訂定與修正。病歷紀錄之規(guī)定與提升品質(zhì)。病歷內(nèi)容之審核。病歷管理相關業(yè)務之改進。推動電子病歷。,病歷管理部門的空間,不能以醫(yī)院的大小或病床數(shù)來計算，影響的因素有：醫(yī)院的性質(zhì)(例如急性或慢性)。醫(yī)院的經(jīng)營理念。初診人數(shù)。門診人次。住出院人次。,病歷管理部門的空間,病歷管理制度。檔案的排列方法。病歷的厚度。病歷的保存方式。醫(yī)師對病

15、歷的利用情形。,病歷號的給號方式,病歷號的給號方式,一、多次號碼法：不管病人初複診，每次都給一 個新病歷號碼，且製作一本新 病歷。二、單一號碼法：病人到醫(yī)院或診所初診時，即 給一個新病歷號碼，此號碼永 久有效，而且每位病人只有一 本病歷。,病歷號的

16、給號方式,三、身分證號碼法：理論上以每個人的身分證 字號當作病歷號是相當理 想的給號方式。(目前慈 濟採用),病歷號的給號方式,四、其他單一號碼法的應用： 1.家族號碼法。 2.出生年月日法。 3.電話號碼法。 4.村里鄰號碼法。 5.年度合併流水號碼法。 6.文字

17、合併流水號碼法。,病歷檔案的排列方式,病歷檔案的排列方式,較常用的排列法有三種： 一、流水號碼法：依病歷號碼的大小，由小而 大依序排列，且中間每一號碼是連續(xù)的。 優(yōu)點：1.易學不需訓練。 2.抽取相連的號碼時非常容易。 3.移出不活動病歷時較容易。 4.工作場所較集中。,病歷檔案的排列方式,缺點：1.工作分配不均，愈新的病歷號碼 被調(diào)出的機率愈大。

18、 2.責任無法判定，造成品管困難 。 3.工作空間較難分區(qū)，造成管理困 難。 4.調(diào)歸檔較易錯誤。 5.若要挪鬆病歷時，工程浩大，費時 費力。,病歷檔案的排列方式,二、尾位數(shù)法：通常病歷量較大的醫(yī)院都採用此種 排列方法。以個位與十位數(shù)當作排列的指標， 稱為尾位數(shù)或稱原指數(shù)，百位與千位數(shù)自稱第 二指數(shù)，而最

19、左邊的萬位、十萬位數(shù)稱第三指 數(shù)或變化數(shù)。例如：12 34 56 病歷檔案以尾數(shù)00-99共分100個大檔區(qū)，每個 大檔區(qū)又以第二指數(shù)再分100個小檔區(qū)。病歷較 少的醫(yī)院則以百位當作第二指數(shù)，再分0-9共10 個小檔區(qū)。,病歷檔案的排列方式,優(yōu)點：1.工作分配容易且工作量分配平均。 2.調(diào)歸病歷時不必記憶每本病歷的全部 號碼。

20、 3.由於工作區(qū)域範圍固定，減少發(fā)生擁 擠且責任分明。 4.檔案空間較能控制。 5.減少調(diào)檔與歸檔的錯誤。 6.各檔區(qū)病歷平均成長，且均有預留空間。,病歷檔案的排列方式,缺點：1.工作人員需經(jīng)訓練，才能熟悉病 歷在檔案的排列方式。 2.因病歷排列分100個尾數(shù)檔區(qū)，故 需較大檔案空間 。 3.病歷排列分散，若要調(diào)

21、或歸連續(xù)號 碼的病歷時較費時。,病歷檔案的排列方式,三、中位數(shù)法：與尾位數(shù)排列法有些類似，但 將個位與十位數(shù)稱為第三指數(shù)，百位與 千位數(shù)稱為原指數(shù)，而最左邊的萬位、 十萬位數(shù)稱第二指數(shù)。,病歷檔案調(diào)閱制度,病歷檔案調(diào)閱制度,一、病歷檔案櫃以方便、省時、省力、安全為原則，並依病歷總數(shù)的多少、門急診及住院人數(shù)、工作人員數(shù)、空間等因素來選擇病歷檔案櫃。通常分為： (一)活

22、動式病歷櫃：電動式、手動式。 (二)固定式病歷櫃：鐵架、鋼架、木製。二、彩色病歷外夾三、檔案指標牌的設立：總病歷數(shù)/每多少病歷單位設立一個指標。,病歷檔案調(diào)閱制度,一、檔案調(diào)閱系統(tǒng)病歷調(diào)閱單及調(diào)借單上需將調(diào)閱單位、借閱者姓名、聯(lián)絡電話、借閱日期、歸還日期等填寫清楚。調(diào)借單通常為二聯(lián)，調(diào)閱單則以三聯(lián)為佳。為維護病人權益及隱私權，應訂定病歷閱覽辦法。除法院調(diào)案外，原版病歷一律不準借離醫(yī)院。,病歷檔案調(diào)閱制度,二、檔案管理原則

23、門禁管制。病歷歸檔前應先按號碼歸類，使歸檔作業(yè)進行較容易且迅速。病歷破損應即刻修補。特殊病歷有法律問題的病歷是否有加以註記以及採單獨空間存放並上鎖保存。,病歷檔案調(diào)閱制度,訂定檔案標準作業(yè)程序，並訓練工作人員照此標準程序作業(yè)。病歷進出檔案應做出入庫管理系統(tǒng)。定期稽查歸錯位置的病歷，並檢查病歷是否歸還。,病歷檔案調(diào)閱制度,三、檔案管理注意事項病歷櫃的高度，以工作人員不需墊椅子或梯子即可調(diào)取為佳。病歷以橫放方式，置放於病歷櫃上

24、為宜。應有良好的空調(diào)與照明設備，使工作人員身心愉快，提升工作效率。若檔案室在地下層，應使用除濕機，以防病歷潮濕及有礙人體健康。,病歷檔案調(diào)閱制度,嚴禁吸菸，並有防火、防水設施。嚴禁將食物等置放檔區(qū)，以避免蟑螂、老鼠、蚊蟲的滋生。凡有病人資料的廢棄表單不可隨意丟棄，需碎紙絞碎處理。,病歷格式設計管理,病歷格式設計管理之重要性,資料收集的方便性與完整性 ?依病歷紀錄的既定格式與內(nèi)容，逐項紀錄診療資料且不易遺漏重要資 料

25、。紀錄的效率性 ?迅速且有效率記錄病歷，且獲得清楚且條理清晰的紀錄內(nèi)容。溝通的容易性 ?病歷格式固定，使資料收集及記錄較能詳實完整，各醫(yī)療工作人員間溝通容易。助益教學研究 ?病歷資料記錄完整且充實，有利於各醫(yī)療人員日後教學研究。,經(jīng)濟效益 ?測試並經(jīng)修正後而印出之病歷表單格式，可避免閒置而造成的 浪費，且減少空間成本。提升病人醫(yī)療照護品質(zhì) ?收集詳實、完整的相關病歷資料，除做為臨床診療參考並進而

26、 有助提昇醫(yī)療照護品質(zhì)。提升病歷管理品質(zhì) ?全院整齊劃一的病歷表單格式，乃是達到有效率管理的第一步 。評鑑項目要求 ?3.3.4 病歷書寫之品質(zhì)管理。,病歷表單格式之基本設計原則,先了解病歷格式之使用目的，再行設計。格式簡潔扼要，避免繁冗與無意義項目。項目的排列順序需合乎邏輯。格式用詞皆要使用標準術語。整體樣式力求美觀及具易讀性。,病歷表單實體格式,尺寸大小紙質(zhì)與磅數(shù)顏色字間與行距的空間字型

27、線條記錄方式空白外緣裝訂,病歷表單格式管控之目的,病歷表單格式整齊美觀。協(xié)助及教育臨床醫(yī)護人員設計符合真正需求之格式。廢除不使用或合併相近之病歷格式，避免重複或浪費。防止任意改變病歷表單格式。提升格式設計及印製更有效率。,病歷紀錄排列順序,壹、門診病歷門診病歷封面。各科專用之特別記錄用紙。診療記錄。各式檢查報告單。,病歷紀錄排列順序,貳、急診病歷急診病歷首頁。急診診療記錄。醫(yī)囑單。急診護理記錄。各式檢查

28、報告單。,病歷紀錄排列順序,參、住院病歷住院病歷首頁。出院病歷摘要。住院記錄。家族史記錄。病程記錄。檢查記錄總表。檢查報告單：生化、細菌、放射治療、心電圖。特別記錄：超音波、腦波、CT、MRI。,病歷紀錄排列順序,外科手術前照片。麻醉記錄。醫(yī)囑單。TPR單。給藥記錄單。護理記錄。各類病房記錄表：入院護理評估表、外出申請單、手術及麻醉同意書。住、出院許可證、自動出院志願書。,病歷管理之統(tǒng)計與分析,質(zhì)審或量審等