醫(yī)院 病歷管理制度

1、1病歷管理制度病歷管理制度一、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）》，以及《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修等醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。二、病歷書寫基本規(guī)范。（一）病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本

2、院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。（二）平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（三）新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有至少2次主任醫(yī)師

3、（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。（四）病?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。（五）各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診

4、意見，存于本院住院病歷中。3（四）公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:1、該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；2、經(jīng)辦人本人有效身份證明；3、經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司

5、法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。4、保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（五）按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定

6、完成病歷后，再對新完成部分進行復制。（六）醫(yī)療機構(gòu)受理復制病歷資料申請后，在申請人在場的情況下復制病歷資料。復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。五、病歷的封存與啟封（一）依法需要封存病歷時，應當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。（二）醫(yī)療機構(gòu)負責封存病歷復制件的保管。（三）按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需