兒科高級生命支持

1、兒科高級生命支持,,兒科初級生命支持：PBLS A/B/C/D 兒科高級生命支持：PALS 兒科持續(xù)生命支持：PPLS,急診醫(yī)療模式,復蘇的目標 AIM---FUNCTION,重建心肺功能，保護腦功能,Actual steps of CPR,A 維持病人呼吸道通暢 open AirwayB 呼吸支持方法 Breathing :look listen feelC 循環(huán)支持 C

2、irculation:chest compressionD 復蘇藥物的應用 DrugsE 心電監(jiān)護及直流電除顫 Electric monitor +AED / ExposeF 復蘇后的處理Follow-up,CPR的基本步驟,,,,,,,,,,,,CPR,Exposure/EKGoccult injuries,Airway c-spine precautions保持呼吸道通暢,DrugsDe

3、xtrose DefibrillationDifferential Diagnosis,Circulation循環(huán)支持,,Foley catheterGastric tube (NG/OG),Breathing建立呼吸,,兒科基礎生命支持(PBLS),確定CPR(心、肺、腦） 2分鐘CPR(5個周期)/除顫/藥物 打電話請求幫助（啟動EMS系統(tǒng)） 繼續(xù)CPR 注意事項：將病人放置于硬板、仰臥位

4、 頭頸部保護 不要盲目用手指扣挖異物,PBLS—氣道（Airway),開放氣道 清理氣道：指套/紗布保護 非創(chuàng)傷病人： 抬頦-仰頭法 創(chuàng)傷病人： 托頜法（下頜前推）-抬頦仰頭法,兒科基礎生命支持(PBLS),評估呼吸：10s 看（Look）: 胸廓運動 聽（Listen）：呼吸聲音 感受（Feel）：呼

5、吸氣流無反應且沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況下開始進行心肺復蘇,PBLS—呼吸(Breathing),先給予2次各1秒/次緩慢的人工呼吸（正常呼吸）（1001/1002），隨后： 嬰兒：12-20次/分 口-口鼻人工呼吸 兒童：12-20次/分 口-口人工呼吸 評估：封閉，配合胸壓，胸廓有抬舉，8～10次/分 避免過度通氣,,,兒科基礎生命支持(PBLS),評估循環(huán)：10s 嬰兒：檢查肱動脈或股動脈

6、 兒童：檢查頸動脈或股動脈 觀察：有無肢體的運動、對刺激有無反應,頸動脈,股動脈,肱動脈,,,,不再強調脈搏檢查,如果嬰兒或兒童無反應且不呼吸或僅僅是喘息，醫(yī)務人員可最多用 10 秒鐘觸摸脈搏（嬰兒的肱動脈，兒童的頸動脈或股動脈）。如果在 10 秒鐘之內沒有觸摸到脈搏或不確定已觸摸到脈搏，開始胸外按壓。要確定是否有脈搏可能比較困難，特別是在急救時，研究顯示醫(yī)務人員和非專業(yè)施救者都不能可靠地檢測到脈搏。,PBLS—循環(huán)（Circula

7、tion）,胸外按壓（2次呼吸后立即） 部位：下1/2 方法：嬰兒：雙手環(huán)抱法或兩手指按壓法 兒童：單手或雙手按壓法 深度：至少1/3前后徑，（嬰兒約4cm，兒童約5cm） 松開：按壓＝1：1，保證每次按壓后胸部回彈 頻率：至少100次/分 按壓:通氣 = 30 :2，2人操作: 按壓:通氣 = 15 :2 每2分鐘評估1次脈搏，醫(yī)務人員每2分鐘交換一

8、次按壓職責（轉換時間<5s，減少中斷）,PBLS—循環(huán)（Circulation）,,兩手指按壓法,雙手環(huán)抱法,,PBLS—循環(huán)（Circulation）,單手按壓法,雙手按壓法,單純胸外按壓,如果旁觀者未經過心肺復蘇培訓，則應進行 Hands-Only?（單純胸外按壓）的心肺復蘇，即僅為突然倒下的成人患者進行胸外按壓并強調在胸部中央“用力快速按壓， 或者按照急救調度的指示操作。單純胸外按壓（僅按壓）心肺復蘇對于未經培訓的施救者更

9、容易實施，而且更便于調度員通過電話進行指導。另外，對于心臟病因導致的心臟驟停，單純胸外按壓心肺復蘇或同時進行按壓和人工呼吸的心肺復蘇的存活率相近。不過，對于經過培訓的非專業(yè)施救者，仍然建議施救者同時實施按壓和通氣。,自動體外除顫（AEDs）應用,指征 非同步電轉律—室顫 同步電轉律 —無脈室速 、室上速（伴心源性休克） 劑量 室顫 初始劑量：2J/kg 第2-3次：4J/kg 室速

10、 初始劑量：1J/kg 第2-3次：2J/kg 室上速 初始劑量：0.5J/kg 第2-3次：1J/kg,AED應用,電極大小 嬰兒型(小號): ?1歲或 ?10kg 成人型(大號): ?1歲或 ?10kg 電極位置 一個電極緊貼右上胸壁鎖骨下方 另一電極緊貼左乳頭左腋前線繼續(xù)強調需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時間， 以及給予電擊到電擊后立即恢復按

11、壓之間的時間,AED應用,除顫器除顫板放置部位,雙相波除顫1次，或5次/2min CPR,為兒童使用 AED 目前包括嬰兒,如果嘗試使用 AED 為 1 至 8 歲兒童除顫，施救者應使用兒科型劑量衰減AED（如果有）。如果施救者為心臟驟停的兒童提供心肺復蘇，但沒有兒科型劑量衰減 AED，則施救者應使用普通 AED。對于嬰兒（1 歲以下），建議使用手動除顫器。如果沒有手動除顫器，需要兒科型劑量衰減 AED。如果二者都沒有，可以使用普通 A

12、ED。,兒童除顫,對于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量。有關最低有效劑量或安全除顫上限的研究 非常有限?？梢允褂?2 至 4 J/kg 的劑量作為初始除顫能量，但為了方便進行培訓，可考慮使用 2 J/kg 的首劑量。對于后續(xù)電擊，能量級別應至少為 4 J/kg 并可以考慮使用更高能量級別，但不超過 10 J/kg 或成人最大劑量。,從 A-B-C 更改為 C-A-B,在通氣之前開始胸外按壓；單人施救者在進行 30 次按壓后，開放患者的氣

13、道并進行 2 次人工呼吸（取消心肺復蘇程序中的“看、聽和感覺呼吸”）；兩名施救者在場，第一名施救者開始胸外按壓，第二名施救者開放氣道并準備好在第一名施救者完成第一輪 30 次胸外按壓后立即進行人工呼吸。,從 A-B-C 更改為 C-A-B,大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在成人身上，而在各年齡段的患者中，發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率均為有目擊者的心臟驟停，而且初始心律是心室顫動 (VF) 或無脈性室性心動過速 (VT)。在這些患者中，基礎生命支持的關鍵操

14、作是胸外按壓和早期除顫。在 A-B-C 程序中，當施救者開放氣道以進行口對口人工呼吸、尋找防護裝置或者收集并裝配通氣設備的過程中，胸外按壓往往會被延誤。更改為 C-A-B 程序可以盡快開始胸外按壓，同時能盡量縮短通氣延誤時間（也就是說，只需進行第一輪 30 次胸外按壓的時間，大約為 18 秒鐘；如果有 2 名施救者為嬰兒或兒童進行復蘇，延誤時間會更短）。,大多數(shù)院外心臟驟?；颊邲]有由任何旁觀者進行心肺復蘇。這可能是多種原因造成的，但其中

15、一個障礙可能是 A-B-C 程序，該程序的第一步是施救者認為最困難的步驟，即開放氣道并進行人工呼吸。如果先進行胸外按壓，可能會鼓勵更多施救者立即開始實施心肺復蘇。,從 A-B-C 更改為 C-A-B,從 A-B-C 更改為 C-A-B,大多數(shù)兒童心臟驟停是窒息性而非原發(fā)性心臟驟停，所以兒童心肺復蘇顯然需要通氣和按壓，直覺和臨床觀察也支持這一結論。但與成人（原發(fā)性）心臟驟停相比，兒童心臟驟停比較少見，所以許多施救者因無法確定而不執(zhí)行任何操

16、作。大多數(shù)兒童心臟驟?；颊呶唇浫魏闻杂^者實施心肺復蘇，所有使提高旁觀者更有可能采取行動的策略都會拯救生命。所以，為所有年齡段的患者應用 C-A-B 方法，希望可提高旁觀者實施心肺復蘇的幾率。在理論上，新程序只會導致人工呼吸延誤大約 18 秒（進行 30 次按壓需要的時間）或更短（如果有 2 名施救者）,胸外按壓次數(shù)受胸外按壓速率以及中斷影響,復蘇期間給予的按壓總數(shù)是心臟驟停后存活與否的重要決定因素。給予的按壓次數(shù)受按壓速率和按壓比例（

17、進行心肺復蘇過程中實施按壓的總時間）的共同影響；提高按壓速率和該比例將增加給予的按壓總數(shù)，而降低按壓速率或按壓比例將減少給予的按壓總數(shù)。在心肺復蘇過程中，應該以適當速率（至少每分鐘 100 次）和幅度（成人胸骨按下至少 5 厘米）進行有效按壓，同時盡可能減少胸外按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間。高質量心肺復蘇的其他要求還包括保證每次按壓后胸廓回彈和避免過度通氣。,基礎生命支持流程中的傳統(tǒng)步驟是幫助單人施救者區(qū)分操作先后順序的程序。進一步強調以團

18、隊形式給予心肺復蘇，因為大多數(shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療服務系統(tǒng)都需要施救者團隊的參與，由不同的施救者同時完成多個操作。例如，一名施救者啟動急救系統(tǒng)，第二名施救者開始胸外按壓，第三名施救者則提供通氣或找到氣囊面罩以進行人工呼吸，第四名施救者找到并準備好除顫器。,兒科高級生命支持（PALS）,—氣道（Airway) 開放氣道手法同PBLS 對創(chuàng)傷病人或疑似創(chuàng)傷病人： 頸托、脊柱板固定頸椎及脊柱,判斷潛在性呼吸衰竭,呼吸道不閉合

19、(上氣道或下氣道阻塞)進氣狀況:胸廓抬高, 呼吸音變化, 喘鳴音,哮鳴音呼吸頻率:過快或過慢呼吸作功: 輔助呼吸肌的使用, 胸部凹陷,呻吟, 點頭樣呼吸,鼻翼扇動心率,脈搏,皮膚灌注意識水平實驗室檢查：動脈血氣分析,PALS— 呼吸(Breathing),球囊加壓供氧,氣管插管,喉罩,,,,,PALS— 呼吸(Breathing),呼吸（Breathing）—創(chuàng)傷病人配合CPR呼吸胸廓抬起可有或無套囊?guī)啄襂D＝y(tǒng)/

20、4+3(1~10歲)套囊壓力<20cmH2O,快速循環(huán)功能評價,評估心血管功能皮膚顏色和溫度心率和心律脈搏（中心和外周）毛細血管再充盈時間血壓（包括脈壓差）評估終末器官功能腦灌注（意識狀態(tài)）皮膚灌注腎灌注（尿量）,PALS—循環(huán)（Circulation）,嬰兒、兒童胸外按壓法與PBLS相同 新生兒胸外按壓方法、部位、深度同嬰兒 頻率120次/分 按壓: 通氣= 15:

21、2實施高級氣道管理后，可繼續(xù)進行胸外按壓 （速率為每分鐘至少 100 次）且不必與呼吸同步,PALS—循環(huán)（Circulation）,新生兒胸外按壓的指征：呼吸差或HR<100 次/分予正壓通氣經適當刺激及經30秒純氧正壓通氣后 HR< 60次/分,PALS—循環(huán)（Circulation）,嬰兒及兒童胸外按壓的指征： 盡管經30秒的純氧正壓通氣 HR仍<60次/分,液體治療和藥物應用

22、,液體輸注目的酸堿平衡評價目的藥物應用目的,PALS—CPR藥物,給藥途徑 外周靜脈 骨髓腔內 中心靜脈 氣管內,骨內通道,骨內通道于40年代首次提出用于輸注液體、血制品和藥物，包括兒茶酚胺、鈣劑、抗生素、洋地黃、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、苯妥因、肌松劑、晶（膠）體6歲以下兒童可迅速建立該通道，藥物起效時間和藥物水平與靜脈相似并發(fā)癥〈1%，可見肺微小脂肪和骨髓栓塞、骨髓炎,氣管內給藥,氣

23、管給藥是全身最短的藥物吸收途徑。藥物吸收快，但受藥物在肺部分布的影響。大劑量快速滴注比緩慢多次滴注效果顯著。腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡酮等能迅速達到有效血濃度，異丙腎、溴芐胺也可經氣管給藥。去甲腎在肺內吸收慢，峰濃度太低，不適宜經氣管途徑用藥。碳酸氫鈉、鈣劑和糖溶液可產生嚴重肺損傷，不能經氣管用藥。,PALS—CPR藥物,新生兒、嬰兒、兒童腎上腺素應用指征： 進展:30秒純氧正壓通氣? 30秒純氧正壓通 氣+胸外

24、按壓?HR仍?60次/分或HR為0 ，須應 用腎上腺素,腎上腺素,大劑量,小劑量,β2興奮,β1興奮,α受體興奮,心率增快,心肌收縮力增強,擴張周圍血管,BV阻力增加血壓上升,增加心腦供血,,,,,,,,,,,,腎上腺素為復蘇首選藥,PALS—CPR藥物,腎上腺素劑量 指征 靜脈/骨髓內劑量 氣管內劑量 0?01mg/kg 0?1mg/kg

25、 （1 ? 10000，0.1ml/kg) (1 ? 1000，0.1ml/kg)（特殊情況?受體阻滯劑過量時加大劑量）進展：不推薦首劑、靜脈途徑使用大劑量(IIb類），2-3次后無反應，可考慮加大10倍劑量？？（0?1mg/kg）,PALS—CPR藥物,其他復蘇藥物 藥物 指征阿托品 有心動過緩癥狀碳

26、酸氫鈉 證明酸中毒、需要堿化納絡酮 麻醉藥導致的呼吸抑制氯化鈣 低鈣血癥、高鉀血癥、高鎂血癥 鈣通道阻滯劑過量利多卡因 室性心動過速腺苷

27、 室上性心動過速(血液動力學穩(wěn)定)乙胺碘呋酮 難治性室顫/無脈室速（首選）,PALS—CPR藥物,劑量阿托品 0.02mg/kg 最小劑量0.1mg 最大單劑量 兒童 0.5mg

28、 青少年 1mg氯化鈣 20mg/kg （10%氯化鈣 ： 0.02ml/kg ）碳酸氫鈉 1mEq/kg （高鉀、時間較長、三環(huán)抑郁藥）納絡酮 0.1mg/kg利多卡因 1mg/kg 20-50ug/kg/min 腺苷 0.1mg/kg 如無效：?0.2mg/kg 最大單劑量12mg 乙胺碘呋酮 5mg

29、/kg ，5～10ug/kg.min,PALS—CPR藥物,經氣管插管給藥(LEAN) 利多卡因：2~3mg/kg 腎上腺素：0.1mg/kg 阿托品 ：0.03mg/kg 納絡酮其他途徑無法建立時才使用,PALS—液體療法,液體選擇（首選） 生理鹽水 林格氏溶液除了低血糖，不能使用糖鹽水！！,心肺復蘇與高血糖,心臟驟停復蘇后血糖升高，可能與腎上腺素應激反應有關。有文獻報道危重病人包括心臟停搏后血糖升

30、高與死亡有關。亞低溫治療可能導致高血糖應嚴密觀察。心臟停搏復蘇后應注意監(jiān)測血糖。小兒心臟停搏復蘇后應避免使用含糖液體，應將血糖維持在正常上限，以避免急性低血糖發(fā)生。,復蘇后并發(fā)癥,癲癇發(fā)作:可造成心臟再次停搏或呼吸停止。要積極控制癲癇發(fā)作，但不能常規(guī)使用抗癲癇藥物預防。高熱:復蘇后48小時常有。體溫升高使神經損傷危險性增加，增加并發(fā)癥和死亡率，因此降溫對復蘇病人有益，可行物理或藥物降溫。肺炎:復蘇后48小時連續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑可引起。

31、鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑可能對CPR術后有益，但易引起呼吸道阻塞造成肺炎。建議鎮(zhèn)靜劑應間斷使用或12—24小時后停用。,主要問題及更改的總結,通過研究兒童高級生命支持文獻資料中的多個關鍵問題，對現(xiàn)有建議進行了修訂而不是提出新建議；提供了為患有特定先天性心臟病和肺動脈高壓的嬰兒和兒童進行復蘇的新信息。再次建議監(jiān)測二氧化碳圖/呼氣末二氧化碳，以確認氣管插管位置是否正確，以及在心肺復蘇過程中用于評估和改善胸外按壓質量。兒童高級生命支持心臟驟停流

32、程已簡化，強調圍繞 2 分鐘的無中斷心肺復蘇治療。,主要問題及更改的總結,單相波形或雙相波形的除顫首能量劑量應為 2 至 4 J/kg；但為了方便進行培訓，可使用 2 J/kg 的首劑量（該劑量與 2005 版本中的建議值相同）。第二次劑量或后續(xù)劑量應至少為 4 J/kg。4 J/kg 以上的劑量（不超過 10 J/kg 或成人劑量）有可能是安全且有效的，尤其是在使用雙相波除顫器的情況下。由于高氧暴露有害的證據日益增多，增加了逐步調整

33、吸氧的新建議（在使用適當裝置的情況下）；恢復自主循環(huán)后，保持氧合血紅蛋白飽和度在 94% 到 100% 之間以限制血氧過多的風險。,主要問題及更改的總結,已增加有關為患有先天性心臟病的嬰兒和兒童進行復蘇的新部分，包括單心室、姑息性單心室以及肺動脈高壓。已修改有關藥物的多個建議。其中包括除在極特殊情況下不給予鈣劑，并在治療感染性休克時限制使用依托咪酯。已在一定程度上明確復蘇后低溫治療的適應癥已給出有關未知病因的心臟性猝死診斷的新注意