小兒高級生命支持新指南和圍術期管理注意事項

1、,小兒高級生命支持新指南和圍術期管理注意事項,小兒基礎生命支持（2015AHA推薦要點）,檢查反應性；檢查呼吸和脈搏（不超過10秒）。不需要“看、聽和感覺呼吸”。C-A-B:按壓-氣道-呼吸仍然推薦用于嬰兒和兒童。有目擊者的心跳驟停：啟動應急反應系統(tǒng)/尋求幫助/取AED，開始CPR。無目擊者的心跳驟停：先做2分鐘CPR，再尋求幫助，取AED。盡可能使用AED。胸部按壓深度：適合的按壓深度是至少為胸部前后徑的1/3，或者嬰兒為

2、1½英寸(4 cm)；兒童2英寸(5cm)。按壓/通氣比例: 單人30:2; 雙人個人15:2按壓比例：100-120次/分；使整個胸腔回縮。盡量縮短中斷復蘇的時間，<10 秒。嬰兒AED的使用：對于嬰兒，選擇使用手動除顫儀，而不使用AED。如果沒有手動除顫儀，使用帶有小兒能量衰減器的AED。如果這些都沒有，就用沒有小兒能量衰減器的AED。,小兒高級生命支持（2015AHA推薦要點）,監(jiān)測呼氣末CO2:在院間轉(zhuǎn)運

3、/院內(nèi)轉(zhuǎn)運期間，使用臨床方法和呼氣末CO2確定患者氣管插管的位置。在CPR期間持續(xù)的進行心電監(jiān)測，可以評估胸部按壓的有效率除顫的劑量：初始劑量2-4 J/kg。對于頑固的VF，劑量從4 J/kg（雙相）開始，但是不超過10 J/kg（最大劑量為360J單相）心律失常的治療：胺碘酮或者利多卡因都可以用于小兒休克-難治室顫或陣發(fā)性室性心動過速的治療使用FiO2100%進行復蘇。復蘇結(jié)束后，再限制氧濃度以達到SpO2 94-9

4、9%。復蘇結(jié)束后，要像避免低氧血癥一樣避免高氧血癥。體溫的目標管理：避免體溫過高。對于心跳驟停復蘇后昏迷的患兒，保持5天正常體溫(36°C to 37.5°C)，或者最初2天保持低體溫 (32°C to 34°C) 、隨后3天保持正常體溫。應急反應團隊(RRT)或醫(yī)療急救團隊(MET)系統(tǒng)能夠有效減少心跳驟停的發(fā)生率，尤其在普通護理病房。使用早期預警系統(tǒng)（比如兒科早期預警系統(tǒng)或PEWS）也可以

5、減少住院發(fā)病率及死亡率。,常見病因,兒童在住院及手術期間發(fā)生心跳驟停有各種各樣的原因，包括呼吸衰竭、敗血癥、藥物的毒性或過量、代謝紊亂和心律失常等。針對不同原因的心跳驟停選擇不同治療方法。與成人相比，心臟呼吸驟停在嬰兒和兒童中并不常見。絕大多數(shù)心跳驟停病例是因為呼吸窘迫及呼吸衰竭沒有得到及時的治療和恢復而導致。,呼吸衰竭,嬰兒和兒童成功的心肺復蘇源于盡早的發(fā)現(xiàn)和糾正呼吸窘迫/衰竭。呼吸窘迫以呼吸急促為特征，呼吸做功增加，鼻翼搧動，肋

6、間肌、肋下肌或胸骨下收縮，有喘鳴或呼嚕聲。呼吸窘迫的患兒出現(xiàn)嗜睡是一個預示即將出現(xiàn)呼吸衰竭和需要立即治療的不良征象。,休克,因為年齡不同，生命體征的正常值也不相同，所以休克的代償期或失代償期出現(xiàn)的不同征象很容易被忽視。存在循環(huán)衰竭的其它征象時，嬰兒和兒童的心動過緩休克或心搏停止以心率減慢顯著低于預期（常常低于100）為特征。對于休克患兒，20mL/kg的首劑液體推注是合理的。,兒童生命體征,過敏反應,常見原因包括靜注造影劑、乳液、

7、抗生素、非去極化肌松劑。發(fā)生過敏反應患者的處理包括阻斷反應、支持治療。如果可能的話，手術應該停止，立即靜脈輸注液體及血管加壓藥。必須記得在阻斷過敏反應時給予腎上腺素，而不是循環(huán)支持。因此，在所有指南中都是建議給予腎上腺素全量 (0.01 mg/kg, 或近似于成人的1mg)。,局部麻醉藥,局部麻醉藥毒性的征象包括室性早搏PVCs、心電圖寬QRS綜合征，隨后惡化成EMD/PEA或心臟停跳（布比卡因），心動過緩或房室傳導阻滯（利多卡因和

8、依替卡因）。治療包括停止局部麻醉藥的使用、CPR（無脈>10秒）、腎上腺素0.01 mg/Kg、氣管插管、給予100%氧氣。英脫利匹特 (20%) 負荷量1.5ml/Kg 靜推，然后0.25ml/Kg/hr維持。碳酸氫鈉用來維持pH >7.25。對于所有心率慢的患兒其它治療包括H1和H2阻滯劑，皮下或靜脈使用起搏器。持續(xù)CPR至少60分鐘，因為有報道在局部麻醉藥過量、心跳驟停時間很長的患者，神經(jīng)系統(tǒng)的恢復很好。,扭轉(zhuǎn)型室

9、性心動過速,這是室顫(VT)的變異體，可能是患兒先天性的或是因為抗心律失常藥、抗抑郁藥等藥物相互作用所導致的。對于任何原因引起的扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，都可以靜脈使用硫酸鎂治療。初始劑量為25 - 50 mg/Kg靜注。,使用中心靜脈通路的并發(fā)癥,血氣胸和填塞是圍術期建立中心靜脈通路患者的一個提及很多而相對少見的并發(fā)癥。置入中心靜脈導管后病情變得不穩(wěn)定的患者除了做胸部X線以外，還應該做超聲心動圖。,多方面因素,兒童呼吸心跳驟?？赡芤蚨疚?/p>

10、的攝入而發(fā)生。明確的病史及快速的診斷可以找到中毒的原因或藥物。系統(tǒng)治療的效果取決于攝入的藥物或毒物的性質(zhì)。三環(huán)抗憂郁藥、β-受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、 甲基苯丙胺、可卡因等中毒的搶救更具挑戰(zhàn)性。,通氣,復蘇時，手控呼吸通常會造成明顯的過度通氣。嬰兒的肺過度膨脹會導致氣壓傷，甚至形成氣胸、妨礙靜脈回流、影響心輸出量。低碳酸血癥還會加重大腦的低灌注。因此，應該注意在通氣時只要適當膨肺即可，避免過度膨脹。,氧氣,復蘇指南推薦使

11、用純氧。這項推薦還不十分確定，純氧可能導致不良影響的發(fā)生。這些影響包括增加腦血管阻力、肺部、心臟和其它組織的氧化應激，導致肺不張。一旦患者蘇醒，應該立即降低FiO2，維持于一個可以良好提供組織氧供的水平即可。,帶套囊及不帶套囊氣管導管,帶套囊及不帶套囊氣管導管對于嬰兒和兒童都是適合的。導管型號的選擇可以用以下公式進行估算，不帶套囊氣管導管：（年齡/4) + 4；帶套囊氣管導管：（年齡/4) + 3。即使在緊急情況時，氣管導管的位

12、置仍然需要通過肺部聽診來確定，并通過呼氣末CO2來監(jiān)測。,血管通路,PALS指南強調(diào)及時開放血管通路的必要性。如果在90秒以內(nèi)外周血管不能開放，建議采用骨髓穿刺。所有復蘇車和手術室都應該配備骨髓穿刺針。經(jīng)驗豐富者可以選擇更安全的中心靜脈通路，但是在心跳驟停期間該操作過程可能會妨礙充分的胸部按壓。如果沒有靜脈或者骨髓通路，絕大多數(shù)急救藥物可以通過氣管內(nèi)使用，只是需要比靜脈或者骨髓通路的劑量大一些（2-2.5倍）。,液體和藥物,兒童

13、的液體和藥物的劑量是根據(jù)體重而確定的。復蘇時應該采用等滲晶體液，葡萄糖液不推薦常規(guī)使用。因為嬰兒是發(fā)生低血糖的高危人群，所以在復蘇期間應該早期監(jiān)測血糖。兒童的復蘇藥品與成人相似。如果出現(xiàn)無脈性心跳驟停，腎上腺素靜脈推注的“標準劑量”是0.01 mg/Kg。事實上，大劑量會導致嚴重的副作用，包括許多不良的預后，如高血壓、心室異位、心肌壞死、持續(xù)心肌功能紊亂。,盡快使用體外膜肺氧合器搶救 (ECPR),在一些醫(yī)學中心備有體外膜肺氧合器(

14、ECMO)，可以用于心跳驟停的搶救 (ECPR)。圖列克等回顧了幾家醫(yī)學中心3年的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)兒科RR-ECMO程序從靜脈ECMO開始，是為了減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。但是RR-ECMO并不能實現(xiàn)3年存活率的改善。2015年的指南聲明，ECMO的使用指證是心跳驟停的原因可以逆轉(zhuǎn)。,CPR的持續(xù)時間,通常，患者需要CPR的時間越長，預期的結(jié)果越差。然而，對于在圍手術期的患兒卻不一樣。馬托斯等在2013年報道：即使排除了其它的混雜因素，CPR的時間