檢體診斷學基本檢查2016

1、體格檢查,,據說，在聽診器發(fā)明之前，醫(yī)生們只能這樣聆聽病人肺部雜音和心臟異動。1816年法國醫(yī)生林奈克明發(fā)明了聽診器。至今醫(yī)生們都不能原諒他。,一、定義 體格檢查 (physical examination)：是醫(yī)師運用自己的感官或借助傳統(tǒng)或簡便的檢查工具來客觀地了解和評估身體狀況的一系列最基本的檢查方法。 檢體診斷 (physical diagnosis)：醫(yī)師對病人通過細致的觀察和全面的體格檢查后，根據結果提出對健康狀

2、況或疾病狀態(tài)的臨床判斷稱為檢體診斷。,檢體診斷,,體格檢查常用的器具和物品,必要的：體溫計、聽診器、血壓計、壓舌板、 電筒、叩診錘、檢眼鏡、大頭針或 別針、卷尺、直尺、棉簽選擇性的：檢耳鏡、檢鼻鏡、鵝頸燈、 音叉、近視力表、膠布、紗布墊、 手套、潤滑油、便攜血氧脈搏儀,,,檢體診斷,二、方法： 視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。,,檢體診斷,三、注意事項1、應以病人

3、為中心，要關心、體貼、理解患者，需具有高度的責任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。2、醫(yī)師儀表要端莊，舉止要大方，態(tài)度要誠懇和藹。3、檢查前應自我介紹，說明體格檢查的原因、目的和要求，便于取得患者配合。檢查結束應對病人的良好配合表示感謝,,檢體診斷,4、注意避免交叉感染。5、醫(yī)師應站在病人右側。6、要在適當的光線、室溫和肅靜的環(huán)境中進行，檢查時依次暴露各被檢查部位，注意保護患者隱私。7、在進行體格檢查應全面、有序、重點、規(guī)范和正確。,,檢體

4、診斷,8、體格檢查要按一定的順序進行，避免重復和遺漏，避免反復翻動病人，力求建立規(guī)范的檢查順序。 9、在體格檢查過程中，應注意左、右及相鄰部位等的對照檢查。10、根據病情變化，隨時復查，可以及時發(fā) 現新出現的癥狀與體征，以便補充或修 正診斷，并采取相應的醫(yī)療措施。,,第一章 基本檢查法,,一、視診(inspection),（一）定義： 是醫(yī)師用視覺來觀察病人全身或 局部表現的診

5、斷方法。,,一、視診(inspection),（二）內容： 1、全身一般狀態(tài)和許多全身或局部的體征，如年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容、表情、體位、步態(tài)、姿勢等。,,,,,,,,一、視診(inspection),（二）內容： 2、局部視診可了解身體各部分的改變， 如皮膚、粘膜、眼、耳、鼻、舌苔、頭頸、胸廓、腹型、肌肉、骨骼、關節(jié)外形等。 3、特殊部位：需用儀器如眼底鏡、耳道鏡、鼻鏡、胃鏡等。,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,（三）意義： 適用范圍廣，簡單易行，能提供重要的診斷資料，有時僅用視診就可明確一些疾病的診斷。 注意：視診必須要有豐富的醫(yī)學知識和 臨床經驗作基礎， 否則將會視而不見。,一、視診(inspection),,,,,SLE蝶形紅斑,干燥綜合征猖獗齲齒,,,過敏性紫癜,,二、觸診(palpation),（一）定義： 是醫(yī)師通過手接觸被檢查部位時的感覺來進行判斷的一種方法

7、。適用范圍廣，尤以腹部檢查更為重要。 手的感覺以指腹對觸覺敏感,掌指關節(jié)部掌面的皮膚對震動敏感，手背皮膚對溫度較為敏感，因此觸診時多用這些部位。,,,,二、觸診(palpation),（二）觸診方法1、淺部觸診法(light palpation)：用一手輕輕地放在被檢查的部位，利用掌指關節(jié)和腕關節(jié)的協(xié)同動作以旋轉或滑動方式輕壓觸摸?？捎|及的深度約1-2cm。適用部位：體表淺在病變（關節(jié)、軟組織、淺部的動、靜脈、神經、陰囊等）

8、注意：觸診不應引起病人痛苦，也不致于引起肌肉緊張，因此更有利于檢查腹部有無壓痛、抵抗感、搏動、包塊和某些腫大臟器。,,,2、深部觸診法（deep palpation） 單手或雙手重疊，由淺入深，逐漸加壓，可觸及的深度多在2cm以上，可達4-5cm。主要用于檢查和評估腹腔病變和臟器情況。 根據檢查目的和手法不同分： ⑴深部滑行觸診法 ⑵雙手觸診法 ⑶深壓觸診法 ⑷沖擊觸診法,,（1）

9、深部滑行觸診法（deep slipping palpation) 方法：檢查時囑病人張口平靜呼吸，或與 病人談話以轉移其注意力，盡量使腹肌松弛， 醫(yī)師用右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的臟器或包塊上、下、左、右滑動觸摸。 如為腸管或條索狀包塊，應與包塊長軸相 垂直的方向進行滑動觸診。 適用部位：腹腔深在包塊和胃腸病變的檢查。,,,（2）雙手觸診法（bimanual pa

10、lpation) 方法：將左手掌置于被檢查臟器或包塊的背后部，并將被檢查部位推向右手方向，右手中間三指并攏平置于腹壁被檢查部位，使被檢查的臟器或包塊位于兩手之間，這樣除可起固定作用外，同時又可使被檢查臟器或包塊更接近體表以利于右手觸診。檢查時配合好患者的腹式呼吸。 適用部位：肝、脾、腎、腹腔腫物。,,,,（3）深壓觸診法（deep press palpation) 方法：以一、二個并攏的手指逐漸深壓腹壁被檢

11、查部位，用以探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。 在檢查反跳痛時，即在深壓的基礎上稍停2-3S，迅速將手抬起，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現痛苦表情。 適用部位：闌尾壓痛點，膽囊壓痛點，輸尿管壓痛點。,,,,（4）沖擊觸診法（ballottement)浮沉觸診法 方法：檢查時以右手示、中、環(huán)三個并攏的手指，取70?～90?角，放置于腹壁上相應的部位，作數次急速而較有力的沖擊動作，在沖擊時即會出現腹腔

12、內臟器或包塊在指端浮沉的感覺。 因急速沖擊可使腹水在臟器或包塊表面暫時移去，臟器或包塊隨之浮起，故指端易于觸及腫大的肝、脾或腹腔包塊。 適用部位：大量腹水時肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。,,,（三）觸診注意事項,1、醫(yī)師應向病人講清檢查目的和配合動作，消除病人緊張情緒，取得病人密切配合。2、檢查時手要溫暖，手法輕柔，以免引起病人精神和肌肉緊張，致使不能很好地配合，而影響檢查效果。,,（三）觸診注意事項,3、檢查時醫(yī)師與病人都

13、應采取適宜的體位才能獲得滿意的效果。如檢查腹部時，醫(yī)師應站在病人的右側，面向病人，以便隨時觀察病人的面部表情。病人取仰臥位，雙手置于體側，雙腿稍屈曲，腹肌盡可能放松。如檢查肝、脾、腎，也可側臥位。,,（三）觸診注意事項,4、作下腹部檢查時應囑病人排尿，以免將充盈的膀胱誤認為腹腔包塊，有時也 需排除糞便后檢查。5、觸診時要手腦并用，邊檢查邊思考，注意病變的解剖部位、特點和毗鄰關系，以明確病變的性質和來源。,,三、叩診（p

14、ercussion),（一）定義： 是用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動而產生音響。根據震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的一種方法。,,三、叩診（percussion),（二）臨床應用 1、確定肺尖的寬度、肺下緣的位置、胸膜病變、胸膜腔中液體的多少或氣體的有無、肺部病變的大小與性質、縱隔寬度、心界的大小與形狀、肝脾的邊界、腹水的有無與多少以及子宮、卵巢和膀胱有無脹大。 2、用手或叩診錘直接叩擊被

15、檢查部位，診察反射情況和有無疼痛反射。,,三、叩診（percussion),（一）叩診方法1、直接叩診法（direct percussion) 方法：用右手中間三指的掌面直接拍擊被檢查的部位 ，借拍擊的反響和指下的振動感來判斷病變情況的方法，稱為直接叩診法。 臨床應用：胸部、腹部范圍較為廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚，大量的胸水或腹水及氣胸。,,,,2、間接叩診法（indirect percussion) 應用最多的

16、叩診方法。 方法：醫(yī)師將左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指末端指關節(jié)處或第二指骨的遠端。,三、叩診（percussion),,,,三、叩診（percussion),動作要領：1）叩診方向應與叩診部位的體表垂直；2）叩診時應以腕關節(jié)和指掌關節(jié)的活動為主，避 免肘、肩關節(jié)參與運動；3）叩擊動作要靈活、短促且富有彈性；4）叩擊后右手中指應立即抬起。以免影響對叩診

17、音的判斷； 5）在一個部位叩診時，每次只需連續(xù)叩擊2-3下，如未能獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2-3次；6）叩擊力量要均勻適中，使產生的音響一致，才能準確判斷叩診音的變化；,,,間接叩診法正誤圖,,3、特殊叩診法 目的：檢查病人肝區(qū)或腎區(qū)有無叩擊痛 方法：醫(yī)師將左手手掌平置于被檢查部 位，右手握成拳狀，并用尺側叩擊左手 手背，詢問或觀察病人有無疼痛感。,三、叩診（percussion),,（二）叩診

18、注意事項 1、環(huán)境安靜； 2、適當體位： 胸部叩診—坐位或臥位 腹部叩診—仰臥位 確定有無腹水或腹水量很少-肘膝位 3、注意對稱部位的比較和鑒別 4、注意叩診音響的變化及不同病灶的震動感差異，兩者相互配合。,,5、叩診操作應規(guī)范，用力要均勻適當。叩擊力量的 輕重應視不同的檢查部位、病變組織的性質、范 圍大小或位置深淺等具體情況而定： a、病灶或被檢部位范圍小或位

19、置表淺，宜采取 輕（弱）叩診法，如心、肝的相對濁音界及叩診 脾界時；b、被檢部位范圍比較大或位置比較深時，則需用 中度叩診法，如心、肝絕對濁音界；c、當病灶位置距體表較深（達7cm）則需用 重（強）叩診法。,,三、叩診（percussion),（四）叩診音（percussion sound) 叩診時被叩擊部位產生的反響稱為叩診音。 叩診音的不同取決于被叩擊部位組織或器官的致密

20、 度、彈性、含氣量及與體表的間距。 區(qū)分叩診音的依據： 音響的頻率：高音者調高，低音者調低； 音響的振幅：大者音響強，小者音響弱； 是否樂音,,1、清音（resonance)：頻率100～128次/秒，持續(xù)時間較長，音響不甚一致，非樂性音。 意義：正常肺部的叩診音。提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。2、濁音（dullness)：音調較高，音響較弱，振動持續(xù)時間短，

21、非樂性。 意義：心或肝被肺的邊緣所覆蓋的部分 在病理狀態(tài)下如肺炎（肺組織的含氣量減少）所表現的叩診音。,,3、鼓音（tympany )：一種和諧的樂音，如同擊鼓聲，與清音比音響更強，振動持續(xù)時間也長。 意義：叩擊含有大量氣體的空腔器官時出現。 正常見于左下胸的胃泡區(qū)及腹部； 病理情況下見于肺內空洞、氣胸、氣腹。4、實音（ flatness)：又稱重濁音和絕對濁音，音調較濁音更高，

22、音響更弱，振動持續(xù)時間更短，非樂音。 意義：叩擊心或肝等實質臟器產生的音響； 病理情況下見于大量胸腔積液或肺實變。,,5、過清音（hyperersonance)：屬于鼓音范疇的一種變音，介于鼓音和清音之間，音調較清音低，音響較清音強，為一種類樂性音。是一種病態(tài)叩擊音，正常成人不會出現。 意義：正常兒童可叩出相對過清音。 常見于肺組織含氣量增多、彈性 減弱時，如肺氣腫。,,,

23、叩診音 音響強度 音調 持續(xù)時間 正?？沙霈F的部位,叩診音及其特點,清音 強 低 長 正常肺濁音 較強 較高 較短 心、肝被肺緣覆蓋部分 肺炎

24、鼓音 強 高 較長 胃泡區(qū)和腹部 肺內空洞、氣胸、氣腹實音 弱 高 短 心、肝等實質臟器

25、 大量胸腔積液、肺實變過清音 更強 更低 更長 正常成人不出現，可見 于肺氣腫時,,,,,,聽 診,1、定義2、聽診方法3、注意事項4、聽診器,,1

26、、定義,聽診是醫(yī)師根據患者身體各部分活動時發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。聽診是臨床上診斷疾病的一項基本技能和重要手段，在診斷心、肺疾病中尤為重要。聽診常用以聽取正常與病理呼吸音，各種心音、雜音及心律失常。,,2、聽診方法,（1）間接聽診法---應用聽診器進行聽診的方法?？稍谌魏误w位時使用，對器官運動所發(fā)出的聲音，能起到放大作用。且能阻斷環(huán)境中的噪音。 應用范圍：心、肺、腹部的聲音，血管音、皮下氣腫音，肌束顫動音、關節(jié)活

27、動音、骨折斷面的摩擦音。,,2、聽診方法,（2）直接聽診法---醫(yī)生應用耳廓直接貼在被檢查者的體表進行聽診。 應用范圍：由于該法聽到的音響很弱，目前除特殊或緊急情況下已很少使用。,,3、注意事項,聽診的環(huán)境要安靜，避免外界嘈雜聲音的干擾。室內的溫度要暖和，以排除寒冷刺激肌束顫動而出現的附加音。應根據病情和聽診的需要，囑病人采取適當的體位。要正確使用聽診器。注意耳件彎曲方向是否正確，硬管和軟管管腔是否通暢。極度消瘦的患者應用

28、鐘型體件更為恰當，因為其突出的肋骨置放鼓型體件很難與皮膚密接。不能隔衣聽診，避免體件與皮膚摩擦而產生附加音。聽診時注意力要集中，必要時囑病人控制呼吸配合聽診。,,4、聽診器,聽診器由耳件、體件和軟管三部分組成。體件---鐘型，適用于聽取低調的聲音， 如二尖瓣狹窄的隆隆樣舒張期雜音。應用時不應與皮膚接觸太緊密。 ---膜型，適用于聽取高調的聲音， 如主動脈

29、瓣關閉不全的嘆氣樣舒張早期雜音及呼吸音、腸鳴音。應用時應緊密地置于皮膚上。,,,雷奈克：1816年9月13日，法國名醫(yī)雷奈克用一本薄筆記本卷成圓筒，解決了困擾他很久的診斷難題，隨之他發(fā)明了聽診器。,,,,嗅 診,1、定義 2、方法 3、臨床意義,,1、定義,嗅診是以嗅覺來判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間關系的方法。這些異常氣味大多來自皮膚、粘膜和呼吸道的分泌物，胃腸道的嘔吐物和

30、排泄物，以及膿液與血液等。,,2、方法,醫(yī)師用手將患者散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細判斷氣味的特點與性質。,,臨床意義,汗液：正常無特殊強烈刺激氣味 酸性汗味---發(fā)熱性疾病，如風濕熱或長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者 特殊的狐臭味---腋臭痰液：無特殊氣味 痰液呈血腥味---大量咯血的患者 痰液呈惡臭味---提示厭氧菌感染，見于肺膿腫或支擴口臭：見于口腔炎癥、胃炎等消化道疾病,,臨床意義,呼吸： 呼氣味

31、呈濃烈的酒味---大量飲酒的患者呼氣味呈刺激性蒜味---有機磷中毒的患者呼氣味呈爛蘋果味---糖尿病酮癥酸中毒的患者呼氣味呈氨味---尿毒癥患者呼氣味呈腥臭味---肝昏迷患者嘔吐物： 嘔吐物出現糞便味---長期劇烈嘔吐或腸梗阻 嘔吐物雜有膿液并伴爛蘋果味---胃壞疽 嘔吐物呈酸味---見于幽門梗阻或賁門失弛緩癥。,,臨床意義,糞便： 糞便有腐敗臭味---消化不良或胰腺功能不良 糞便腥臭味---細菌性痢疾