檢體診斷學(xué)19頭頸

1、一、頭發(fā)和頭皮,頭發(fā)檢查需注意顏色、疏密度、脫發(fā)的類(lèi)型與特點(diǎn)。 頭發(fā)的顏色、曲直、疏密度可因種族遺傳因素而不同。 脫發(fā)可由疾病引起，如傷寒、甲減、斑禿。也可由物理化學(xué)等因素引起，如放射治療、抗癌藥物治療。 檢查時(shí)要注意發(fā)生的部位、形狀與頭發(fā)改變的特點(diǎn)。,一、頭發(fā)和頭皮,檢查需撥開(kāi)頭發(fā)觀察頭皮的顏色、頭皮屑、頭癬、癤癰、外傷、血腫及疤痕。,二、頭顱,1、  概述 頭顱

2、的檢查應(yīng)注意大小、外形變化和運(yùn)動(dòng)時(shí)的異常；頭顱的大小用頭圍來(lái)衡量。 頭圍：測(cè)量時(shí)以軟尺自眉間繞到顱后通過(guò)枕骨粗隆。,頭圍在發(fā)育階段的變化：新生兒約34cm出生后的前半年增加8cm后半年增加3cm第二年增加2cm第三、四年增加約1.5cm到18歲可達(dá)53cm或以上，以后即無(wú)變化矢狀縫和其他顱縫大多在生后6個(gè)月內(nèi)骨化，骨化過(guò)早會(huì)影響顱腦的發(fā)育。,,二、頭顱,,二、頭顱,臨床意義 1.大小異?；蚧?1）小顱：小兒

3、囟門(mén)多在12—18個(gè)月閉合。如閉合過(guò)早即可形成小頭畸形，這種畸形同時(shí)伴智力發(fā)育障礙。 2）尖顱（塔顱）：頭頂部尖突高起，與顏面造成比例異常，這是由于矢狀縫與冠狀縫過(guò)早閉合所致，見(jiàn)于先天性疾患尖顱并指（趾）畸形，即Apert綜合癥。 3）方顱：前額左右突出，頭顱平坦呈方形，見(jiàn)于小兒佝僂病或先天性梅毒。,二、頭顱,臨床意義 1.大小異?；蚧?4）巨顱：額、頂、顳及枕部突出膨大呈圓形，頸部靜脈充盈，對(duì)比之下顏面很小，由于

4、顱內(nèi)壓增高，壓迫眼球，形成雙目下視，鞏膜外露的特殊表情稱“落日現(xiàn)象”。見(jiàn)于腦積水。,二、頭顱,臨床意義 1.大小異?；蚧?5）長(zhǎng)顱：自頂至下頦部的長(zhǎng)度明顯增大，見(jiàn)于Marfan綜合癥及肢端肥大癥。 6）變形顱：發(fā)生于中年人，以顱骨增大變形為特征，同時(shí)伴有長(zhǎng)骨的骨質(zhì)增生與彎曲，見(jiàn)于變形性骨炎（Paget?。?臨床意義 2. 運(yùn)動(dòng)異常 頭部活動(dòng)受限，見(jiàn)于頸椎疾患 頭部不隨意地顫動(dòng)，見(jiàn)于帕金森?。≒a

5、rkinson?。?與頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)，稱Musset征，見(jiàn)于嚴(yán) 重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。,,二、頭顱,三、顏面及其他器官,一、 眼,視功能：視力、視野、色覺(jué)和立體視外眼：眼瞼、淚器、眼球位置和眼壓檢查眼前節(jié)：角膜、鞏膜、前房、虹膜、瞳孔和晶狀體內(nèi)眼：眼球后部（玻璃體和眼底）,一）眼的功能檢查 1. 視力：遠(yuǎn)視力和近視力 2. 視野： 3. 色覺(jué)：色弱和色盲 4. 立體視的檢查,（

6、一）眼(eye),二）外眼檢查 1、眼瞼（eyelids）： （1）瞼內(nèi)翻：由于斑痕形成使瞼緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，見(jiàn)于沙眼。,,（一）眼(eye),倒睫 瞼內(nèi)翻,,（一）眼(eye) ---外眼,1、眼瞼（eyelids）：（2）上瞼下垂： 雙側(cè)瞼下垂見(jiàn)于先天性上瞼下垂，重癥肌無(wú)力； 單側(cè)瞼下垂見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉、腦膿腫、腦炎、外傷引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。,1、眼瞼（eyelids）：（3）眼瞼閉合障礙

7、： 雙側(cè)眼瞼閉合障礙見(jiàn)于甲亢； 單側(cè)眼瞼閉合障礙見(jiàn)于面神經(jīng)麻痹。,（一）眼(eye) ---外眼,（一）眼(eye) ---外眼,1、眼瞼（eyelids）：,（4）眼瞼水腫：眼瞼組織疏松，輕度或初發(fā)水腫皆可在眼瞼表現(xiàn)出來(lái)，常見(jiàn)原因?yàn)槟I炎、慢性肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和血管神經(jīng)性水腫。,（一）眼(eye) ---外眼,2、淚囊：,3、結(jié)膜（conjunctiva）：（1）組成：瞼結(jié)膜、穹隆部結(jié)膜和球結(jié)膜。,,（一）眼(e

8、ye) ---外眼,（一）眼(eye) ---外眼,翻轉(zhuǎn)眼瞼：用食指和拇指捏住上瞼中部的邊緣，囑被檢查者向下看，此時(shí)輕輕向前下方牽拉，然后食指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)即可將眼瞼翻起。,3、結(jié)膜： （2）臨床意義： a、充血時(shí)粘膜發(fā)紅可見(jiàn)血管充盈，見(jiàn)于結(jié)膜炎和角膜炎； b、顆粒與濾泡見(jiàn)于沙眼； c、結(jié)膜蒼白見(jiàn)于貧血； d、結(jié)膜發(fā)黃見(jiàn)于黃疸； e、有多少不等的出血點(diǎn)時(shí)，可見(jiàn)于亞急性感

9、染性心內(nèi)膜炎 f、大片的結(jié)膜下出血，可見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈硬化,（一）眼(eye) ---外眼,（一）眼(eye) ---外眼,4、眼球 （1）眼球突出： a、雙側(cè)眼球突出見(jiàn)于甲亢； b、單側(cè)眼球突出見(jiàn)于局部炎癥或眼內(nèi)占位性病變所致，偶見(jiàn)于顱內(nèi)病變。,（一）眼(eye) ---外眼,4、眼球（1）眼球突出： c、眼征： Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能相應(yīng)下垂； Stellwag征：瞬目

10、減少； Mobius 征：輻輳運(yùn)動(dòng)減弱，目標(biāo)由遠(yuǎn)處逐漸移近眼球時(shí)，兩側(cè)眼球不能適度內(nèi)聚； Joffroy征：上視時(shí)無(wú)額紋出現(xiàn)。,4、眼球（2） 眼球下陷： 雙側(cè)下陷見(jiàn)于嚴(yán)重脫水； 單側(cè)下陷見(jiàn)于Horner綜合癥和眶尖骨折。,（一）眼(eye) ---外眼,4、眼球（3） 眼球運(yùn)動(dòng)： 檢查方法；左-左上-左下 右-右上-右下 眼球運(yùn)動(dòng)受動(dòng)眼、滑車(chē)、展3對(duì)顱神經(jīng)支配

11、 由支配眼肌的運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)麻痹所產(chǎn)生的斜視，稱為麻痹性斜視，并伴有復(fù)視，多由顱腦外傷、鼻咽癌、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦血管病變所引起。,（一）眼(eye) ---外眼,4、眼球（3） 眼球運(yùn)動(dòng)： 眼球震顫 有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)，水平方向常見(jiàn)，垂直和旋轉(zhuǎn)方向較少見(jiàn)。 檢查方法：病人眼球隨醫(yī)師手指所示方向（水平或垂直）運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察是否出現(xiàn)震顫，自發(fā)的眼球震顫見(jiàn)于耳源性眩暈，小腦疾患和視力嚴(yán)重低下。,（一）眼(eye)

12、 ---外眼,4、眼球（4）眼壓減低（指壓法張力減弱）： 雙眼球凹陷，見(jiàn)于眼球萎縮或脫水。 單側(cè)眼球凹陷，見(jiàn)于Horner綜合癥。（5）眼壓增高（指壓法壓力增強(qiáng)）： 見(jiàn)于眼壓增高性疾患，如青光眼。,,（一）眼(eye) ---外眼,1、角膜 角膜表面有豐富的感覺(jué)神經(jīng)末梢，因此角膜的感覺(jué)十分靈敏。 檢查時(shí)注意透明度、有無(wú)云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。 云翳與白斑如發(fā)生在角膜的

13、瞳孔部位，可以引起不同的視力障礙。,（一）眼(eye) ---眼前節(jié),（一）眼(eye) ---眼前節(jié),1、角膜 角膜軟化見(jiàn)于嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良、維生素A缺乏。 角膜邊緣出現(xiàn)灰白色混濁環(huán)，多見(jiàn)于老年人，稱為老年環(huán)。 角膜邊緣出現(xiàn)黃色或棕褐色的色素環(huán)，稱為Kayser-Fleischer環(huán)，見(jiàn)于肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。?。,云翳,（一）眼(eye) ---眼前節(jié),1、角膜角膜周?chē)律茉錾蔀閲?yán)重砂眼所造成。

14、角膜軟化見(jiàn)于嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良、維生素A缺乏。老年環(huán)：角膜邊緣及周?chē)霈F(xiàn)灰白色混濁環(huán)，多見(jiàn)于老年人，是類(lèi)脂質(zhì)沉著的結(jié)果，無(wú)自覺(jué)癥狀，不妨礙視力。角膜邊緣出現(xiàn)黃色或棕褐色的色素環(huán)，稱為Kayser-Fleischer環(huán)，見(jiàn)于肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。?。,2、鞏膜 鞏膜不透明，呈瓷白色。 在結(jié)膜發(fā)生黃染時(shí)鞏膜部最為明顯。 中年以后在內(nèi)眥部可出現(xiàn)黃色斑塊，為脂肪沉著所形成，這種斑塊呈不規(guī)則均勻分布，應(yīng)與黃疸鑒別。 血液中其他成分（

15、黃色色素成分）增多時(shí)，（如胡蘿卜素、阿的平）、一般黃染只出現(xiàn)于角膜周?chē)?（一）眼(eye) ---眼前節(jié),3、虹膜 虹膜屬于眼球葡萄膜的最前部分，中央有圓形空洞即瞳孔。 虹膜內(nèi)有瞳孔括約肌與擴(kuò)大肌，能調(diào)節(jié)瞳孔的大小， 正常虹膜紋理呈放射性排列。,（一）眼(eye) ---眼前節(jié),（一）眼(eye) ---眼前節(jié),3、虹膜 紋理模糊或消失見(jiàn)于炎癥、水腫。 虹膜形態(tài)異?；蛴辛芽祝?jiàn)于虹膜前粘 連、外傷、先天性

16、虹膜缺損等。,4、瞳孔（pupil） 瞳孔是虹膜中央的空洞，正常直徑為3-4mm。 瞳孔縮?。ㄍ讛U(kuò)約肌收縮）是由動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維支配， 瞳孔擴(kuò)大（瞳孔擴(kuò)大肌收縮）是由交感神經(jīng)支配。,（一）眼(eye) ---眼前節(jié),4、瞳孔（1）瞳孔的形狀： 正常為圓形，雙側(cè)等大。 青光眼或眼內(nèi)腫瘤可呈橢圓形， 虹膜粘連時(shí)，形狀不規(guī)則。,,（一）眼(eye) ---眼前節(jié),（一）眼

17、(eye) ---眼前節(jié),4、瞳孔（1）瞳孔的形狀：,瞳孔縮小可見(jiàn)于炎癥、中毒（有機(jī)磷農(nóng)藥、毒蕈中毒）、藥物反應(yīng)（毛果蕓香堿、嗎啡、氯丙嗪）等。瞳孔擴(kuò)大見(jiàn)于外傷、頸交感神經(jīng)刺激、青光眼絕對(duì)期，頸神經(jīng)萎縮、藥物影響（阿托品、可卡因）等。雙側(cè)瞳孔散大并伴有對(duì)光反射消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。,4、瞳孔（2）瞳孔大小不等： 常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)梅毒、腦疝等。 雙側(cè)瞳孔不等大，且變化不定，可能為中樞神經(jīng)和虹膜的

18、神經(jīng)支配障礙。 如瞳孔不等且伴有對(duì)光反射減弱或消失以及神志不清，往往為中腦功能損害的表現(xiàn)。,（一）眼(eye) ---眼前節(jié),4、瞳孔（3）對(duì)光反射：檢查瞳孔功能活動(dòng)的測(cè)驗(yàn)。 直接對(duì)光反射 間接對(duì)光反射,（一）眼(eye) ---眼前節(jié),4、瞳孔（4）  集合反射： 集合反射 雙眼內(nèi)聚 瞳孔縮小 近反射 晶狀體的調(diào)節(jié)動(dòng)眼神經(jīng)功能損害時(shí)（虹膜麻痹），調(diào)節(jié)

19、、輻輳反射均消失。,（一）眼(eye) ---眼前節(jié),,,正常視乳頭為卵圓形或圓形，邊緣清楚，色淡紅，中內(nèi)凹限。動(dòng)脈色鮮紅，靜脈色暗紅，動(dòng)靜脈管徑的比例為2：3檢查眼底的項(xiàng)目：視神經(jīng)乳頭、視網(wǎng)膜血管、黃班區(qū)、視網(wǎng)膜各象限視乳頭水腫見(jiàn)于顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、外傷性腦出血、腦膜炎、腦炎引起的顱內(nèi)壓升高時(shí),（一）眼(eye) ---眼底檢查,（二）耳（ear）,1、外耳： （1）耳廓： 檢查時(shí)注意是否有發(fā)育畸形、耳前瘺管、小

20、耳、低垂耳、外傷疤痕、血腫等。 觀察是否有結(jié)節(jié)，痛風(fēng)患者可在耳廓上觸及痛性小結(jié)，為尿酸鈉沉著的結(jié)果。 耳廓紅腫并伴有局部發(fā)熱和疼痛，見(jiàn)于感染。,（二）耳（ear）,1、外耳：（2）外耳道：注意皮膚是否正常、有無(wú)溢液， 外耳道炎:有黃色液體流出并有癢痛。 癤腫:外耳道內(nèi)有局部紅腫疼痛并有耳廓牽拉痛。 中耳炎：流膿并有全身癥狀。 顱底骨折：有外傷史并有血液或腦脊液流出。 耵聹或異物堵塞：耳鳴

21、或耳悶。,2、中耳：觀察骨膜是否穿孔，注意穿孔位置，如有溢膿并有惡臭，可能為表皮樣瘤。,（二）耳（ear）,（二）耳（ear）,3、乳突： 外殼由骨密質(zhì)組成，內(nèi)腔為大小不等的骨松質(zhì)小層， 乳突內(nèi)腔與中耳道相連?；撔灾卸滓鞑粫硶r(shí)可蔓延為乳突炎，檢查時(shí)可在耳廓后方皮膚有紅腫，乳突有明顯壓痛，有時(shí)可見(jiàn)瘺管和疤痕。嚴(yán)重時(shí)，可繼發(fā)耳源性腦膿腫或腦膜炎。,4、聽(tīng)力： 粗測(cè)方法為：在靜室內(nèi)囑被檢查者閉目坐于椅子上，并

22、用手指堵塞一側(cè)耳道，醫(yī)師持手表或拇指與示指互相摩擦，自1m以外逐漸移近被檢查者耳部，直到被檢查者聽(tīng)到聲音為止，測(cè)量距離，與正常人對(duì)照，聽(tīng)力正常時(shí)一般約在1m處即可聽(tīng)到機(jī)械表與捻指聲。,（二）耳（ear）,（二）耳（ear）,4、  聽(tīng)力： 精測(cè)方法為：使用規(guī)定頻率的音叉或電測(cè)聽(tīng)設(shè)備所進(jìn)行的一系列較精確的測(cè)試方法。 聽(tīng)力減退見(jiàn)于耳道有耵聹或異物，局部或全身血管硬化，聽(tīng)神經(jīng)損害，中耳炎，耳硬化等， 經(jīng)粗測(cè)發(fā)

23、現(xiàn)被檢查者有聽(tīng)力減退則應(yīng)進(jìn)行專(zhuān)科檢查。,（三）鼻（nose）,1、鼻的外形： 檢查時(shí)注意鼻部皮膚顏色和鼻形的改變。 SLE：鼻梁部皮膚出現(xiàn)紅色斑塊，病損處高出皮面 并向兩側(cè)面頰部擴(kuò)展形成蝶形紅斑酒渣鼻：發(fā)紅的皮膚損害主要在鼻尖和鼻翼。并 有毛細(xì)血管擴(kuò)張和組織肥厚鼻息肉：鼻腔完全堵塞外鼻變形，鼻梁寬平如蛙 狀，稱為蛙狀鼻， 鞍鼻：鼻骨破壞，鼻梁塌陷，見(jiàn)于鼻骨骨折及鼻

24、 骨發(fā)育不良或先天性梅毒。,SLE nose,Rosacea,Saddle nose,（三）鼻(nose),2、鼻翼扇動(dòng)： 吸氣時(shí)鼻孔開(kāi)大，呼氣時(shí)鼻孔回縮; 見(jiàn)于伴有呼吸困難的高熱性疾?。ㄈ绱笕~性肺炎）、支氣管哮喘和心源性哮喘發(fā)作時(shí)。,（三）鼻(nose),3、鼻中隔： 正常人的鼻中隔很少完全正中，多數(shù)稍有偏曲，如有明顯的偏曲，并產(chǎn)生呼吸障礙稱為鼻中隔偏曲。 嚴(yán)重的高位偏曲可壓迫鼻甲，引起神經(jīng)

25、性頭痛，也可因偏曲部骨質(zhì)刺激黏膜而引起出血。 鼻中隔出現(xiàn)孔洞稱為鼻中隔穿孔，病人可清晰的聽(tīng)到鼻腔中有哨聲。檢查時(shí)用小型手電筒照射一側(cè)鼻孔，則對(duì)側(cè)有亮光透入，穿孔多為鼻腔慢性炎癥、外傷等引起。,4、鼻衄（鼻出血）： 單側(cè)鼻衄：見(jiàn)于外傷，鼻腔感染，局部血管損傷，鼻咽癌，鼻中隔偏曲。 雙側(cè)見(jiàn)于全身性疾病，如某些發(fā)熱性傳染?。餍行猿鲅獰?、傷寒），血液系統(tǒng)疾?。ㄑ“鍦p少性紫癜、血友?。?，高血壓病，肝脾疾患，維生素C、D缺乏等

26、。,（三）鼻(nose),5、鼻腔粘膜： 急性鼻粘膜腫脹多為炎癥充血所致，伴有鼻塞和流涕，見(jiàn)于急性鼻炎； 慢性鼻粘膜腫脹多為粘膜組織肥厚，見(jiàn)于各種因素引起的慢性鼻炎， 鼻粘膜萎縮、鼻腔分泌物減少、鼻甲縮小、鼻腔寬大、嗅覺(jué)減退或喪失，見(jiàn)于慢性萎縮性鼻炎,（三）鼻(nose),6、  鼻腔分泌物 鼻腔粘膜受到各種刺激時(shí)即會(huì)產(chǎn)生過(guò)多的分泌物 清稀無(wú)色的分泌物為卡他性炎癥。 粘稠發(fā)黃或發(fā)綠

27、的分泌物為化膿性炎癥。,（三）鼻(nose),7、鼻竇： 含氣的骨質(zhì)空腔； 共4對(duì)，皆有竇口與鼻腔相通； 當(dāng)引流不暢時(shí)易于發(fā)生炎癥，鼻竇炎 時(shí)可出現(xiàn)鼻塞、流涕、頭痛和鼻竇壓痛,（三）鼻(nose),（三）鼻(nose),7、鼻竇：（1）上頜竇：醫(yī)師雙手固定于病人的兩側(cè)耳后，將拇指分置于左右顴部，并詢問(wèn)有否叩擊痛。（2）額竇：一手扶持枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后向上按壓，詢問(wèn)有無(wú)

28、壓痛，兩側(cè)有無(wú)差別，也可用中指叩擊該區(qū)，詢問(wèn)有無(wú)叩擊痛。,7、鼻竇： （3）篩竇：雙手固定于病人兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部和眼內(nèi)眥之間向后方按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛。（4） 蝶竇：位置較深，不能在體表檢查。,（三）鼻(nose),（四）口（mouth）,1、口唇：口唇蒼白，見(jiàn)于虛脫、貧血、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等?？诖筋伾罴t，為血循環(huán)加速，毛細(xì)血管過(guò)度充盈所致，見(jiàn)于急性發(fā)熱性疾病。口唇發(fā)紺為血液中還原血紅蛋白增加所致，見(jiàn)

29、于心衰和呼衰等?？诖礁稍锊⒂邪椓眩?jiàn)于嚴(yán)重脫水患者。,（四）口（mouth）,1、口唇口唇皰疹為口唇粘膜與皮膚交界處發(fā)生的成簇的小水泡，半透明，有癢或刺激感，后出現(xiàn)疼痛，1周左右愈合，不留疤痕，多為單純皰疹病毒感染所引起。見(jiàn)于大葉性肺炎、感冒、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾。口唇突然發(fā)生非炎癥性、無(wú)痛性腫脹，見(jiàn)于血管神經(jīng)性上水腫?？诖椒屎裨龃笠?jiàn)于克汀病，粘液性水腫，肢端肥大癥等?？诮敲訝€見(jiàn)于核黃素缺乏癥。,2、口腔粘膜： 檢查應(yīng)

30、在充分的自然光線下或手電筒照明下進(jìn)行，粘膜正常呈粉紅色。 如出現(xiàn)藍(lán)黑色色素沉著斑片多為腎上腺皮質(zhì)功能減退。 如見(jiàn)大小不等的粘膜下出血點(diǎn)或瘀斑，則可能為各種出血性疾病或維生素C缺乏癥（壞血?。?。,（四）口（mouth）,（四）口（mouth）,2、口腔粘膜： 麻疹粘膜斑：在相當(dāng)于第二磨牙的頰粘膜處出現(xiàn)帽針頭大小白色斑點(diǎn)，為麻疹的早期特征。 粘膜潰瘍可見(jiàn)于慢性復(fù)發(fā)性口瘡，為白色念珠菌感染，多見(jiàn)于衰弱的病兒或老年患

31、者，也可出現(xiàn)長(zhǎng)期使用廣譜抗生素和抗癌藥之后。,3、牙：應(yīng)注意有無(wú)齲齒、殘根、缺牙和義牙。 牙齒的色澤與形狀也具有臨床診斷意義，如牙齒呈黃褐色稱斑釉牙，為長(zhǎng)期飲用含氟量過(guò)高的水引起，如發(fā)現(xiàn)中切牙切緣呈月牙形凹陷且牙間隙分離過(guò)寬，稱Hutchinson牙，為先天性梅毒的重要體征之一，單純牙間隙過(guò)寬見(jiàn)于肢端肥大癥。,上 右 左 下,,,（四）口（mouth）,4、牙齦：正常呈

32、粉紅色，質(zhì)韌且與牙頸部緊密貼合，檢查時(shí)經(jīng)壓迫無(wú)出血及溢膿。 牙齦水腫見(jiàn)于慢性牙周炎，牙齦緣出血常為口腔內(nèi)局部因素引起，如牙石等，也可由全身因素所致，如壞血病、肝臟疾病、血液系統(tǒng)出血性疾病。 牙齦經(jīng)擠壓后有膿液溢出見(jiàn)于慢性牙周炎，牙齦瘺管等，牙齦的游離緣出現(xiàn)藍(lán)灰色點(diǎn)線稱為鉛線，是鉛中毒的特征。,（四）口（mouth）,鉛線,,（四）口（mouth）,5、舌：（1）干燥舌： 輕度干燥外觀無(wú)改變， 明顯時(shí)見(jiàn)于

33、鼻部疾患（可伴有張口呼吸、唾液缺乏）、大量吸煙、阿托品作用、放射治療后。 嚴(yán)重的干燥舌可見(jiàn)于舌體縮小，并有縱溝，見(jiàn)于嚴(yán)重脫水，可同時(shí)伴皮膚彈性減退。,（四）口（mouth）,5、舌：（2）舌體增大： 暫時(shí)性腫大見(jiàn)于舌炎、口腔炎、舌的蜂窩織炎、膿腫、血腫、血管神經(jīng)性水腫等。 長(zhǎng)時(shí)間的增大見(jiàn)于克汀病、粘液性水腫、先天愚型和舌腫瘤等。,（四）口（mouth）,5、舌： （3）地圖舌：舌面向上出現(xiàn)黃色上皮細(xì)胞堆積

34、而成的隆起部分，狀如地圖稱為地圖舌。舌面的上皮隆起部分邊緣不規(guī)則，存留時(shí)間不長(zhǎng)，數(shù)日可剝脫，恢復(fù)正常，如再形成新的黃色隆起部分稱移行性舌炎，這種舌炎多不伴有其他病變，發(fā)生原因尚不明確，也可由核黃素缺乏引起。,Geographic tongue,（四）口（mouth）,5、舌：（4）裂紋舌： 橫向裂紋，見(jiàn)于Down病與核黃素缺乏，后者有舌痛， 縱向裂紋見(jiàn)于梅毒性舌炎。（5）草莓舌：舌乳頭腫脹，發(fā)紅，類(lèi)似草莓，稱草莓舌，見(jiàn)于

35、猩紅熱或長(zhǎng)期發(fā)熱的病人。,裂紋舌（縱向）,Strawberry tongue,5、舌： （6）牛肉舌：舌面絳紅如生牛肉狀，見(jiàn)于糙皮病。 （7）鏡面舌：光滑舌，舌乳頭萎縮，舌體較小，舌面光滑呈粉紅色或紅色，見(jiàn)于缺鐵性貧血、惡性貧血及慢性萎縮性胃炎。,（四）口（mouth）,Smooth tongue,Beefy tongue,（四）口（mouth）,5、舌： （8）毛舌：也稱黑舌，舌面覆有黑色或黃褐色毛，故稱毛舌。此為絲狀乳頭

36、纏繞了真菌絲以及其上皮細(xì)胞角化所致，見(jiàn)于久病衰弱或長(zhǎng)期使用抗生素（真菌生長(zhǎng)）的病人。（9）舌的運(yùn)動(dòng)異常：震顫見(jiàn)于甲亢，偏斜見(jiàn)于舌下神經(jīng)麻痹。,黑毛舌,（1）鼻咽： 位于軟腭平面之上，鼻腔的后方。 在兒童時(shí)期淋巴組織豐富，稱為腺狀體或增殖體，青春期前后逐漸萎縮。如果過(guò)度肥大，可發(fā)生鼻塞，張口呼吸和語(yǔ)音單調(diào)。 鼻咽一側(cè)有血性分泌物和耳鳴、耳聾應(yīng)考慮早期鼻咽癌。,6、咽部及扁桃體,（2）口咽： 位于軟腭平面

37、之上，會(huì)厭上緣的上方，前方直對(duì)口腔。 軟腭向下延續(xù)，形成前后兩層粘膜皺襞，前稱舌腭弓，后稱咽腭弓，扁桃體位于舌腭弓和咽腭弓之間的扁桃體窩中。咽腭弓后方稱咽后壁，一般咽部檢查即指這個(gè)范圍。,6、咽部及扁桃體,tonsil,6、咽部及扁桃體,檢查方法：被檢查者坐于椅子上，頭向后仰，口張大并發(fā)“a”音，此時(shí)醫(yī)師用壓舌板將舌的前2/3與后1/3交界處迅速壓下去，此時(shí)軟腭上抬，在照明的配合下即可見(jiàn)軟腭、腭垂、軟腭弓、扁桃體和咽后壁等。,

38、咽炎： 急性咽炎：咽部粘膜充血、紅腫、粘膜腺分泌增多。 慢性咽炎：咽部粘膜充血，表面粗糙，并可見(jiàn)淋巴濾泡呈簇狀增殖。,6、咽部及扁桃體,6、咽部及扁桃體,扁桃體炎： 腺體紅腫增大，在扁桃體窩內(nèi)有黃白色分泌物或滲出物形成的苔片狀假膜，很容易剝離。咽白喉：扁桃體上所形成的假膜不易剝離，若強(qiáng)行剝離易引起出血。,6、咽部及扁桃體,★扁桃體腫大分度： Ⅰ度：不超過(guò)咽腭弓； Ⅱ度：超過(guò)咽腭弓，不超過(guò)咽后壁中線；Ⅲ度：達(dá)到或超過(guò)咽

39、后壁中線。,（3）喉咽： 位于口咽之下也稱下咽部，其前方通喉腔，下通食管。 需用間接或直接喉鏡才能進(jìn)行。,6、咽部及扁桃體,7、喉： 位于喉咽之下，喉下為氣管。 喉為軟骨、肌肉、韌帶、纖維組織及粘膜所組成的一個(gè)管腔結(jié)構(gòu)，是發(fā)音的主要器官。 聲音的協(xié)調(diào)和語(yǔ)言的構(gòu)成還需肺、氣管、咽部、口腔、鼻腔和鼻竇等多方面的配合才能完成，以上任何部分發(fā)生病損時(shí)皆會(huì)使聲音變異。,（四）口（mouth）,（四）

40、口（mouth）,7、喉： 急性嘶啞或失音常見(jiàn)于急性炎癥； 慢性失音要考慮喉癌。 喉的神經(jīng)支配有喉上神經(jīng)與喉返神經(jīng)，上述神經(jīng)受到損害（縱隔或喉腫瘤）時(shí)可引起聲帶麻痹以至失音。,8、口腔的氣味： 健康人口腔無(wú)特殊的氣味，飲酒和吸煙的人可有煙酒味，如有特殊氣味稱為口臭，可由口腔局部或全身性疾病引起。,（四）口（mouth）,（四）口（mouth）,8、口腔的氣味： 局部原因：如牙齦炎、齲齒、牙周炎可產(chǎn)生臭味，牙

41、槽膿腫為腥臭味，牙齦出血為血腥味。 全身性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒可發(fā)生爛蘋(píng)果味；尿毒癥病人可有尿味；肝壞死患者可有肝臭味；有機(jī)磷中毒時(shí)可聞到大蒜味。,腮腺 1、解剖位置： 位于耳屏、下頜角、顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)； 腮腺導(dǎo)管位于顴骨下1.5cm處，橫過(guò)嚼肌表面，開(kāi)口相當(dāng)于上頜第二磨牙對(duì)面的頰粘膜上。,（四）口（mouth）,Parotid gland,腮腺,2、檢查內(nèi)容： 注意有無(wú)腫大，腮腺腫大時(shí)可見(jiàn)到以耳垂

42、為中心的隆起，并可觸及邊緣不明顯的包快。注意導(dǎo)管口有無(wú)分泌物。,3、腮腺腫大的臨床意義： （1）急性流行性腮腺炎：腮腺迅速腫大，先為單側(cè)，繼而可累及對(duì)側(cè)，檢查時(shí)有壓痛，急性期能累及胰腺、睪丸或卵巢。腮腺導(dǎo)管結(jié)石時(shí)腮腺腫大，進(jìn)食時(shí)腫脹和疼痛加重。Mikulicz綜合癥除腮腺腫大外，還同時(shí)有淚腺、頜下腺腫大，但皆為無(wú)痛性。,腮腺,腮腺,3、腮腺腫大的臨床意義：（2）急性化膿性腮腺炎： 發(fā)生于抵抗力低下的重癥病人，多為單側(cè)性

43、 檢查：在導(dǎo)管口處加壓后有膿性分泌物流出 多見(jiàn)于胃腸道術(shù)后及口腔衛(wèi)生不良者。,腮腺,3、腮腺腫大的臨床意義： （3）腮腺腫瘤： 混合瘤質(zhì)韌呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，可有移動(dòng)性。 惡性腫瘤質(zhì)硬，有痛感，發(fā)展迅速，與周?chē)M織有粘連，可伴有面癱。,Parotid gland swelling,第四章 頸部檢查,1、頸部的外型與分區(qū)2、頸部的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)3、頸部的皮膚與包塊4、頸部血管5、甲狀腺6、氣管,1、頸部的外型與

44、分區(qū),正常人 頸部直立，兩側(cè)對(duì)稱。頸部血管在正常人于靜坐時(shí)不顯露。為標(biāo)記頸部病變的部位，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，頸部每側(cè)又可分為兩個(gè)大三角區(qū)域。 頸前三角：為胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜骨下緣與前正中線之間的區(qū)域。 頸后三角：為胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上緣與斜方肌前緣之間的區(qū)域。,,,,,2、頸部的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng),正常人坐位時(shí)頸部直立，伸屈轉(zhuǎn)動(dòng)自如。檢查時(shí)應(yīng)注意頸部靜態(tài)與動(dòng)態(tài)的改變。 如頭不能抬起，見(jiàn)于嚴(yán)重消耗性疾病的晚期、重癥肌無(wú)力

45、、脊髓前角細(xì)胞炎，進(jìn)行性肌萎縮。 如頭向一側(cè)偏斜，稱為斜頸；見(jiàn)于頸肌外傷、疤痕收縮、先天性頸肌攣縮或斜頸,先天性斜頸,患者病側(cè)的胸鎖乳突肌粗短。如兩側(cè)胸鎖乳突肌差別不明顯時(shí)，可囑病人把頭位扶正，此時(shí)病側(cè)胸鎖乳突肌的胸骨端會(huì)立即隆起，為本病的特征性表現(xiàn)。,2、頸部的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng),頸部運(yùn)動(dòng)受限并伴有疼痛，可見(jiàn)于軟組織炎癥、頸肌扭傷、肥大性脊椎炎、頸椎結(jié)核或腫瘤等。頸部強(qiáng)直為腦膜受刺激的特征，見(jiàn)于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。,3、頸

46、部的皮膚與包塊,（1） 頸部皮膚：檢查時(shí)注意有無(wú)蜘蛛痣、感染（癤、癰、結(jié)核）及其他局限性或廣泛性病變，如疤痕、瘺管、神經(jīng)性皮炎、銀屑病等。（2） 頸部包塊：頸部包塊原因很多，應(yīng)根據(jù)包塊的性狀、發(fā)生和增長(zhǎng)的特點(diǎn)以及全身的情況來(lái)判斷。,3、頸部的皮膚與包塊,如為淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地不硬，有輕度壓痛時(shí)，可能為非特異性淋巴結(jié)炎。如質(zhì)地較硬，且伴有縱隔、胸膜腔或腹腔病變的癥狀或體征，則應(yīng)考慮惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如為全身性、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，則

47、多見(jiàn)于血液系統(tǒng)疾病。包塊圓形、表面光滑、有囊樣感、壓迫能使之縮小，則可能為囊狀瘤。若包塊彈性大又無(wú)全身癥狀，則應(yīng)考慮囊腫的可能。,3、頸部的皮膚與包塊,對(duì)頸部包塊在檢查時(shí)不能獲得明確印象時(shí)，可進(jìn)行活體組織檢查。,4、頸部血管,⑴ 頸靜脈怒張：正常人立位或坐位時(shí)頸外靜脈不顯露，平臥時(shí)可稍見(jiàn)充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜骨距離的下2/3以內(nèi)，若取30～45°的半臥位時(shí)，靜脈充盈度超過(guò)正常水平，稱為頸靜脈怒張。提示靜脈壓

48、增高，見(jiàn)于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合癥，以及胸腔及腹腔壓力增加等。,,,頸靜脈怒張,4、頸部血管,⑵ 頸動(dòng)脈搏動(dòng)： 正常人頸部動(dòng)脈的搏動(dòng)，只在劇烈運(yùn)動(dòng)后心搏出量增加時(shí)可見(jiàn)，且很微弱，安靜時(shí)不易看到。 如在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)頸動(dòng)脈的明顯搏動(dòng)，則見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢及嚴(yán)重貧血病人。,4、頸部血管,⑶ 頸靜脈搏動(dòng)： 在正常情況下不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈搏動(dòng)，只有在三尖瓣關(guān)閉不全頸靜脈怒張時(shí)才可看

49、到。,4、頸部血管,4、頸部血管,⑷ 血管雜音： ⅰ若在頸部大血管區(qū)聽(tīng)到血管性雜音，應(yīng)考慮頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄。這種雜音量可大可小，一般在收縮期明顯，多由大動(dòng)脈炎或動(dòng)脈硬化引起。 ⅱ 若在鎖骨上窩處聽(tīng)到雜音，則可能為鎖骨下動(dòng)脈狹窄，見(jiàn)于頸肋壓迫。 ⅲ若在右鎖骨上窩聽(tīng)到連續(xù)性靜脈“嗡鳴”，則可能為頸靜脈流入上腔靜脈口徑較寬的球部所產(chǎn)生，這種靜脈音是生理性的 ，用手指壓迫頸靜脈后即可消失。,5、甲狀腺,⑴ 解剖位置

50、：位于甲狀軟骨下方，正常約15～25克，表面光滑，柔軟不易觸及。在作吞咽動(dòng)作時(shí)可隨吞咽上下移動(dòng)，以此可與頸前其他包塊鑒別。,thyroid,5、甲狀腺,⑵ 檢查方法： ①視診： ②觸診：甲狀腺峽部 甲狀腺側(cè)葉 ③聽(tīng)診：,①視診,觀察甲狀腺的大小和對(duì)稱性 正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春期可略增大，檢查時(shí)可囑被檢查者作吞咽動(dòng)作，可見(jiàn)甲狀腺隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)，如不

51、易辨認(rèn)時(shí)，再囑被檢查者兩手放于枕后，頭向后仰，再進(jìn)行觀察，即較明顯。,②觸診,甲狀腺峽部： 位于環(huán)狀軟骨下方每2-4氣管環(huán)前面。站于受檢者前面用拇指或站于受檢者后面用示指從胸骨切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無(wú)增厚，請(qǐng)受檢者吞咽，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)長(zhǎng)大和腫塊。,②觸診,甲狀腺側(cè)葉：1）前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳

52、突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣的方法檢查另一側(cè)甲狀腺。,②觸診,甲狀腺側(cè)葉：2）后面觸診：類(lèi)似前面觸診。一手示、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。,③聽(tīng)診,當(dāng)觸到甲狀腺腫大時(shí)，用鐘型聽(tīng)診器直接放到腫大的腺體上，可聽(tīng)到低調(diào)的連續(xù)性靜脈嗡鳴音，對(duì)診斷甲亢很有幫助。在彌漫性

53、甲狀腺腫伴有功能亢進(jìn)者還可聽(tīng)到收縮期動(dòng)脈雜音。,5、甲狀腺,⑶甲狀腺腫大分度不能看到腫大但能觸及者，為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及但在胸鎖乳突肌內(nèi)者，為Ⅱ度；超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者，為Ⅲ度。,⑷甲狀腺腫大的臨床意義,甲亢：腫大的甲狀腺質(zhì)地柔軟，觸診時(shí)可有震顫或能聽(tīng)到嗡鳴樣血管雜音，是血管增多、增粗、血流加速的結(jié)果。單純性甲狀腺腫：腺體腫大很突出，可為彌漫性，也可為結(jié)節(jié)性，不伴有甲亢體征。甲狀腺癌：觸診時(shí)包塊可有結(jié)節(jié)感，不規(guī)則，質(zhì)硬，

54、因發(fā)展較慢，體積有時(shí)不大易與甲狀腺腺瘤、頸前淋巴結(jié)腫大相混淆。甲狀旁腺腺瘤：甲狀旁腺位于甲狀腺后，發(fā)生腺瘤時(shí)可使甲狀腺突出，檢查時(shí)也隨吞咽移動(dòng)，需結(jié)合甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)加以鑒別。,,,Thyroid carcinoma,⑷甲狀腺腫大的臨床意義,慢性淋巴性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）： 呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，易與甲狀腺腺癌混淆。 鑒別：此病由于腫大的炎性腺體可將頸總動(dòng)脈向后方推移，因而在腺體后緣可以

55、摸到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)；甲狀腺癌常將頸總動(dòng)脈包繞在癌組織內(nèi)，觸診時(shí)摸不到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)。,6、氣管,位置：正常人氣管位于頸前正中部。檢查方法：檢查時(shí)讓病人取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(tài)，醫(yī)師將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間。若兩側(cè)距離不等，提示有氣管移位，根據(jù)氣管的移位方向可以判斷病變的位置。,6、氣管,氣管移位的臨床意義： 大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫