診斷學(xué)

1、一、診斷學(xué)的內(nèi)容1病史采集(histytaking)即問(wèn)診，是通過(guò)醫(yī)生與患者進(jìn)行提問(wèn)與回答了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過(guò)程。只要患者神志清晰，無(wú)論在門診或住院的場(chǎng)合下均可進(jìn)行。許多疾病經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史采集，配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷(primarydiagnosis)。2癥狀和體征癥狀(symptom)是患者病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺(jué)。如瘙癢、疼痛、心悸、氣短、脹悶、惡心和眩暈等，這種異常感覺(jué)出現(xiàn)的早期，臨床上往往尚未能客觀

2、地查出，但在問(wèn)診時(shí)則可由患者的陳述中獲得。癥狀是病史的重要組成部分，研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展及演變，對(duì)作出初步診斷或印象(impression)，可發(fā)揮重要的作用。體征(sign)是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺(jué)的改變，如皮膚黃染、肝脾腫大、心臟雜音和肺部噦音等。癥狀和體征可單獨(dú)出現(xiàn)或同時(shí)存在。體征對(duì)臨床診斷的建立可發(fā)揮主導(dǎo)的作用。3體格檢查(physicalexamination)是醫(yī)生用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助器具(聽診器、叩診錘、血壓計(jì)

3、、體溫計(jì)等)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷方法。進(jìn)行體格檢查時(shí)應(yīng)做到既不使患者感到不適，又能獲得準(zhǔn)確結(jié)果，以期盡早達(dá)到明確診斷的目的。4實(shí)驗(yàn)室檢查(1abatyexamination)是通過(guò)物理、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法對(duì)患者的血液、體液、分泌物、排泄物、細(xì)胞取樣和組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查，從而獲得病原學(xué)、病理形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料，結(jié)合病史、臨床癥狀和體征進(jìn)行全面分析的診斷方法。當(dāng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不

4、符時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床慎重考慮或進(jìn)行必要的復(fù)查。實(shí)驗(yàn)室檢查偶爾陽(yáng)性或數(shù)次陰性的結(jié)果，均不能作為肯定或否定臨床診斷的依據(jù)。5輔助檢查(assistantexamination)如心電圖、肺功能和各種內(nèi)鏡檢查，以及臨床上常用的各種診斷操作技術(shù)等，這些輔助檢查在臨床上診斷疾病時(shí)，亦常發(fā)揮重要的作用。二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)地了解到某些疾病發(fā)生時(shí)的生理功能和病理形態(tài)的改變，或僅能應(yīng)用一些病理生理基礎(chǔ)知識(shí)對(duì)臨床上出現(xiàn)的某些癥狀和體征作出一定的解釋。因此，在

5、這個(gè)最初階段不應(yīng)該也不可能要求醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)診斷學(xué)時(shí)對(duì)臨床上各種疾病作出準(zhǔn)確而全面的診斷。診斷學(xué)的任務(wù)更主要的是指導(dǎo)學(xué)生如何接觸病人，如何通過(guò)問(wèn)診確切而客觀地了解病情，如何正確地運(yùn)用視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等物理檢查(physicalexamination)方法來(lái)發(fā)現(xiàn)和收集患者的癥狀和體征，進(jìn)而了解這些臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，以闡明哪些征象為正常生理表現(xiàn)，而哪些屬于異常病態(tài)征象。聯(lián)系這些異常征象的病理生理基礎(chǔ)，通過(guò)反復(fù)推敲和分析思考

6、，便可得到診斷疾病的某些線索，從而提出可能發(fā)生的疾病。臨床資料是診斷疾病的基礎(chǔ)，病史、體征、化驗(yàn)和輔助檢查結(jié)果的收集與正確判斷至關(guān)重要。臨床資料的獲得重要的是要親自掌握和全面了解。某些局限于系統(tǒng)器官的疾病可有全身性的臨床表現(xiàn)。而某些全身性的疾病也可反映出某局部器官的臨床征象。因此，學(xué)習(xí)診斷學(xué)需掌握全面系統(tǒng)的體格檢查，并結(jié)合病史分析才可能發(fā)現(xiàn)重要的線索。例如問(wèn)診時(shí)患者訴頭痛，那么必須注意該癥狀是否由于工作緊張，睡眠不足所致的大腦生理功能紊

7、亂，或是由于各種原因引起的，如顱內(nèi)炎癥或腫瘤等病變導(dǎo)致的顱內(nèi)壓力升高和腦水腫之故。又如視診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者皮膚黃染，那么可能會(huì)考慮到患者近期是否進(jìn)食大量胡蘿卜素含量較高的食物引起的生理性皮膚黃染，或是由于膽道疾病所致的膽汁淤積性黃疸，或?yàn)楦尾≡斐傻母涡渣S疸；抑或由溶血性疾病發(fā)生的溶血性黃疸。又如觸診時(shí)于右上腹觸及包塊，那么其病理生理基礎(chǔ)可能是腫大的膽囊，也可能是來(lái)自肝臟的腫瘤。再如叩診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者兩側(cè)胸部均為清音，此系正常肺部的叩診音，然而，如

8、發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)下胸部叩診濁學(xué)科的起點(diǎn)或前奏。必須明確，臨床醫(yī)學(xué)為實(shí)踐性極強(qiáng)的一門科學(xué)，不可能通過(guò)一次學(xué)習(xí)即可立即掌握和應(yīng)用，需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)實(shí)踐和不斷訓(xùn)練，必須由學(xué)習(xí)診斷學(xué)開始，直至擔(dān)任見(jiàn)習(xí)醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生乃至住院醫(yī)生的整個(gè)過(guò)程中，自始至終地不斷反復(fù)和繼續(xù)鞏固。這樣才是名副其實(shí)地使診斷學(xué)不僅成為奠定學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)，診斷內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)，而且也是學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)其他各專業(yè)課程的基石。三、建立和完善正確的診斷思維一個(gè)診斷的正確與否，關(guān)鍵還在于是否擁有

9、正確的臨床思維。目前，流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)(evidence—basedmedicine)已蓬勃興起，給傳統(tǒng)的診斷學(xué)帶來(lái)了新的變革。在醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，臨床實(shí)踐日新月異的今天，臨床醫(yī)生面臨的問(wèn)題是如何從眾多資料中有效地挑選出符合客觀實(shí)際的證據(jù)，以作出合理的診斷。因此，如何掌握正確的診斷思維，并將其運(yùn)用于I臨床診斷中，是每位醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)診斷學(xué)時(shí)必須注意和開始鍛煉的問(wèn)題。面臨大量的臨床資料，如何去粗取精、去偽存真地分析和思考問(wèn)題，是每位臨床醫(yī)師所

10、必須應(yīng)對(duì)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。癥狀、體征、化驗(yàn)和輔助檢查的結(jié)果是一不可分割的整體，不能只見(jiàn)樹木不見(jiàn)森林，抓其一點(diǎn)不及其余，或只見(jiàn)現(xiàn)狀不顧歷史地去分析和判斷問(wèn)題，否則，十有八九會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤。臨床醫(yī)師之所以要以臨床為主，主要在于他面臨的是病人、環(huán)境、社會(huì)相互作用和動(dòng)態(tài)變化的有機(jī)整體。如僅依據(jù)某種局部征象或某一檢驗(yàn)或輔助檢查的結(jié)果貿(mào)然作出診斷，往往就會(huì)顧此失彼，造成抓不住主要矛盾的局面。目前，一些發(fā)達(dá)國(guó)家已將系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview)的

11、結(jié)果作為臨床制定診治指南的主要依據(jù)。即按照某特定病種的診斷、治療方法，全面收集所有相關(guān)、可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(romizedcontrolledtrials)結(jié)果，并進(jìn)行科學(xué)的定量合成或薈萃分析(metaanalysis)，從而得出綜合可靠的診斷或治療結(jié)論。正確的臨床思維有時(shí)不是依靠獨(dú)立思索而形成的，臨床會(huì)診、咨詢、討論等均可起到互相啟發(fā)、誘導(dǎo)和取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用。各級(jí)醫(yī)師在臨床實(shí)踐中所掌握資料的深度、知識(shí)面的廣度、分析問(wèn)題的角度及臨床實(shí)踐的

12、經(jīng)歷均有所差異，某些情況下他人的意見(jiàn)可能正是自己的疏忽所在。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的范圍很廣，個(gè)人的畢生精力畢竟有限，精通只能是相對(duì)而言。特別是科技發(fā)展突飛猛進(jìn)、信息數(shù)量成倍增長(zhǎng)和專業(yè)分科越來(lái)越細(xì)的今天，?？漆t(yī)師的知延甏：鬻溪瓷0j蕊鬣麟矮添熬滋然惹遂0j識(shí)更新，更有賴于其他各科和各級(jí)醫(yī)師間的相互滲透和相輔相成。一個(gè)完整的診斷除需了解解剖學(xué)、功能學(xué)和影像學(xué)的診斷外，在條件許可的情況下要盡可能作出病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)和病原學(xué)的診斷。否則將會(huì)造成治療上的盲目性

13、或延誤病情。臨床醫(yī)師不能滿足于或僅停留于臨床診斷，亦不能將功能診斷和影像診斷來(lái)取代病理學(xué)和病原學(xué)診斷。只有緊緊把握住病理學(xué)和病原學(xué)診斷，才能使臨床診斷更完善、更準(zhǔn)確、更可靠，才能使病人得到及時(shí)而有效的治療?？傊?，臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療實(shí)踐工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和吸取教訓(xùn)，不斷糾正錯(cuò)誤的臨床思維，并促進(jìn)正確臨床思維的發(fā)展和形成。只有把在臨床實(shí)踐中的感性認(rèn)識(shí)上升為理性認(rèn)識(shí)，然后再指導(dǎo)于臨床實(shí)踐；這樣周而復(fù)始、反復(fù)循環(huán)，才能使正確的診斷思維不斷地建立