診斷學基本檢查法與一般檢查

1、診 斷 學 ——基本檢查法和一般檢查,成都中醫(yī)藥大學,,張 帆,緒 論,診斷學(diagnostics)是運用醫(yī)學基礎理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學科 ?；救蝿眨貉芯堪Y狀、體征、實驗室及其他檢查異常的發(fā)展規(guī)律、機制及建立診斷的思維程序，從而以科學的態(tài)度在各種情況下去認識疾病。,基礎醫(yī)學,臨床醫(yī)學,連接基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁,緒 論,內 容,檢體診斷,實驗診斷,癥狀診斷,病歷與診斷

2、方法,器械診斷,影像診斷,檢體診斷,癥狀診斷,檢體診斷,檢體診斷：通過體格檢查來收集資料、認識疾病的診斷方法。體格檢查：是醫(yī)師運用自己的眼、耳、鼻、手等感官，或借助于簡單的診斷工具如聽診器、叩診錘、血壓計等，來了解患者身體狀況的一種最基本的檢查方法。體征：體格檢查時的異常發(fā)現(xiàn)?；緳z查方法：視、觸、叩、聽和嗅診五種。最常用、最基本的診斷方法。,檢體診斷,體格檢查時應注意以下幾點：1、醫(yī)師態(tài)度和藹、耐心、關心、體貼，高度的責任感

3、和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。 2、檢查者站在患者的右側，一般用右手進行檢查。 3、細致、準確、正規(guī)、全面而有重點。,檢體診斷,3、體格檢查要按一定的順序進行。通常先觀察一般情況，然后依次檢查頭、頸、胸、腹、外生殖器、肛門直腸、脊柱、四肢和神經系統(tǒng)。4、對某些急性、慢性傳染病患者進行體格檢查時，應穿隔離衣、戴口罩和手套，并做好隔離、消毒工作。5、動態(tài)觀察，及時發(fā)現(xiàn)新體征，以便補充或修正診斷,第三章 基本檢查法,視診：醫(yī)師用視覺來觀察患者全

4、身或局部表現(xiàn)的診斷方法。適用范圍很廣，觀察全身、局部。有時需用檢耳鏡、眼底鏡、內鏡等儀器幫助檢查。應注意幾點： 1．適宜的光源 間接日光下，亦可借助于燈光。黃疸、皮疹；有時以側面光為宜。 2．正確的方法 溫暖檢查室，適宜的體位，裸露，配合作某些動作。按一定的順序，全面、系統(tǒng)觀察。使用工具正規(guī)、熟練。 3．結合其他檢查方法,一、視診（inspection）,Inspection,二、觸診(palp

5、ation),觸診：醫(yī)師通過手的感覺進行判斷的一種診法。腹部更為重要。 物理特性：如溫度、濕度、震顫、波動、摩擦感、移動度、壓痛，以及包塊的位置、大小、輪廓、表面性質、硬度等。多用指腹和掌指關節(jié)掌面的皮膚觸診,1、觸診方法,淺部觸診法(light palpation)深部觸診法(deep palpation) 深部滑行觸診 雙手觸診 深壓觸診 沖

6、擊觸診 內診法,（1）淺部觸診法,用一手輕輕放在被檢查部位，利用掌指關節(jié)和腕關節(jié)的協(xié)同配合，輕柔地進行滑動觸摸。主要用于：體表淺在病變、關節(jié)、軟組織，淺部的動脈、靜脈、神經，陰囊和精索等，壓痛、抵抗感、搏動、包塊和某些腫大臟器。,（2）深部觸診,檢查時用一手或兩手重疊，由淺入深、逐漸加壓以達深部。主要用于：腹腔內病變和臟器。分為以下幾種： 深部滑行觸診：主要適用于腹腔深部包塊和胃腸病變。 雙手對應觸診：適用于肝、脾

7、、腎、子宮和腹腔腫物的檢查。 深壓觸診：壓痛點，反跳痛時。 沖擊觸診：又稱浮沉觸診法。適用于大量腹水而肝脾難以觸及時。 內診法：肛查法，肛周周圍息肉、痔瘡等。,示意圖：,圖1：雙手觸診（肝臟）,圖2：深壓觸診（膽囊壓痛點）,,2、注意事項,（1）患者體位：避免患者精神和肌肉緊張，應采取適宜的體位，仰臥位、側臥位、直立位等。（2）醫(yī)師位置：站在患者的右側，面向患者，以便隨時觀察患者的面部表情；有時在前面或后面。（3）手法：醫(yī)生手

8、要溫暖、輕柔，由淺入深、由輕到重，由健康部位到病變部位。檢查下腹部時，應囑患者先排尿，以免將充盈的膀胱誤認為腹腔包塊，有時還應排凈大便。（4）手腦并用，邊觸摸邊思索，密切結合解剖部位和毗鄰關系，明確病變的性質和來自何種臟器。,三、叩診,叩診：是用手叩擊身體表面某部，使之震動而產生音響，根據(jù)震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器有無異常。 應用：肺尖寬度、肺下界、胸膜病變、肺部病變、心界，肝、脾的邊界，腹部積液、積氣

9、，以及子宮、卵巢、膀胱有無異常等,1、叩診方法,體位：胸部--坐位或臥位，腹部--仰臥位；充分暴露，肌肉放松，比較叩診。分為兩種叩診方法： 1．間接叩診法 叩擊力量的輕重，應根據(jù)不同的檢查部位，病變組織的性質、范圍大小、位置深淺等具體情況而定。 2．直接叩診法 適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變。,2、叩診音,被叩擊部位的組織或器官因致密度、彈性、含氣量以及與體表間的距離不同，叩擊時可產生不

10、同的音響。,鼓音 過清音 清音 濁音 實音音響強度 最強 強 較強 弱 最弱音調 最低 低 高 較高 最高聲音持續(xù)時間 最長

11、 長 較長 短 最短組織含氣量 最多 多 一般 少 無臨床意義 胃腸 肺氣腫 正常 心肝邊 心肝 肺空洞

12、 肺組織 界、 大面 氣胸等 肺實變 實變,,,,四、聽診,聽診：用耳或用聽診器聽取被檢查者體內各部在運動時發(fā)出的聲音。對心、肺疾病的診斷尤為重要。 廣義的聽診包括聽取患者的說話聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、呻吟、啼哭、呼（尖）叫、關

13、節(jié)活動音、骨擦音等。,（一）聽診方法,1．直接聽診法2．間接聽診法 即用聽診器。不受體位影響，放大作用，使用范圍廣。,聽診器由耳件、體件及軟管三部分組成。體件分為兩種類型： 鐘型體件，適用于聽取低調聲音；膜型體件，適用于聽高調的聲音。,（二）注意事項,環(huán)境應安靜，溫度要適宜，光線應充足，檢查者和患者的位置都要舒適，患者不要緊張，肌肉要放松。選擇體位要適當。一般多取坐位或臥位，有時需配合運動或更換體位。

14、被檢查部位應充分暴露。切忌隔衣聽診、避免摩擦或膠管扭曲。應根據(jù)需要交替使用膜型和鐘型體件。聽診要做到細心、耐心，注意力集中于被檢查部位和器官所發(fā)出的聲音。排除干擾音，如聽診肺部時，僅注意肺部呼吸音及啰音等，暫時把心音忽略；聽診心臟時則相反。,五、嗅診,是醫(yī)師以嗅覺來判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間關系的一種診斷方法。 1．汗液味 酸性汗味見于風濕熱或長期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物者。狐臭味見于臭汗癥。腳臭味見于多汗者或

15、腳癬合并感染。 2．痰液味 嗅到血腥味見于大咯血的患者，惡臭味提示支氣管擴張或肺膿腫。 3．膿液味 惡臭味應考慮氣性壞疽的可能。 4．嘔吐物味 糞臭味見于腸梗阻，爛蘋果味并混有膿液見于胃壞疽，酒味見于飲酒和醉酒等，濃烈的酸味見于幽門梗阻或狹窄等,5．糞便味 腐敗性臭味見于消化不良或胰腺功能不全，腥臭味見于細菌性痢疾，肝腥味見于阿米巴痢疾。 6．尿液味 濃烈的氨味見于膀胱炎。 7．呼氣味 濃烈的酒味見于酒

16、后或醉酒，刺激性蒜味見于有機磷中毒，爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒，氨味見于尿毒癥，肝腥味見于肝昏迷。 8．口腔氣味 口臭見于口鼻部病變、肺膿腫、支氣管擴張癥、肺壞疽、消化不良、肝病、吸煙等?？嘈尤饰兑娪诳嘈尤省⑻胰?、氰化物等含氰苷及氰酸的食物、藥物中毒等。血腥味見于體內大出血、維生素Ｃ缺乏等,第四章 一般檢查,一般檢查是對患者全身狀態(tài)的概括性觀察。 包括：性別、年齡、體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)育與體型、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容與

17、表情、體位、步態(tài)、皮膚、淋巴結等。,第一節(jié) 全身狀態(tài)檢查,一、性別：1.   某些疾病的發(fā)生率與性別有關2.   某些疾病對性征的影響3.   性染色體異常對性別和性征的影響二、年齡 年齡（age）的增長，機體出現(xiàn)生長發(fā)育、成熟、衰老等一系列改變，年齡與疾病的發(fā)生及預后有密切的關系,三、生命征,（一）體溫（body temperature，T）1、體溫測

18、量及正常范圍 (1)口測法 5min，36.3~37.2℃。對嬰幼兒及意識障礙者則不宜使用。 (2)肛測法 5min，36.5~37.7℃。適用于小兒及神志不清的患者。肛測法一般較口測法讀數(shù)高0.3~0.5℃ (3)腋測法 10min，36~37℃。,,測量體溫的意義： 生理：正常人24h內體溫略有波動，相差不超過1℃。 生理狀態(tài)下，運動或進食后體溫稍高；老年人體溫

19、略低，婦女在月經期前或妊娠期略高。,,病理：致熱原作用于體溫調節(jié)中樞或體溫調節(jié)中樞本身功能紊亂等原因，導致體溫高于正常，稱為發(fā)熱。 低熱： 37.5~38℃； 中度發(fā)熱：38.1~39℃； 高熱： 39.1~41℃； 超高熱： 41℃以上。 主要見于感染、創(chuàng)傷、各種體腔內出血、腦血管意外、惡性腫瘤等,,病理：體溫低于正常，稱為體溫過低；

20、見于休克、慢性消耗性疾病、年老體弱、嚴重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能減退以及在低溫環(huán)境中暴露過久等。2、記錄方法 將體溫檢測結果，按時記錄到病歷的體溫記錄單上，連成曲線，即為體溫曲線。 許多發(fā)熱性疾病，體溫曲線的形狀有一定的規(guī)律性，稱為熱型。,,3、體溫誤差的原因 （1）測得體溫較實際為低：①未能將溫度計夾緊。②溫度計附近有使局部體溫變冷的物體，如冰袋等。 （2）測得體溫較實際為高

21、：①檢查前未將溫度計的水銀柱甩到35℃以下。②溫度計附近有使局部體溫增高的物體，如熱水袋等。③檢測前以熱水漱口或以熱毛巾擦拭腋部等。,,（二）脈搏（pulse，P） 脈搏是由心臟節(jié)律性的收縮和舒張，引起血管壁相應地出現(xiàn)擴張與回縮而形成。檢查方法：示指、中指、無名指觸診橈動脈，必要時其他動脈。 1．脈率 60~100次/min；嬰幼兒可達130次/min，老年人較慢，女性較男性快。白晝較快，夜間睡眠時較慢；餐

22、后、活動后或情緒激動時增快。 病理狀態(tài)下，發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進癥、心力衰竭、休克、心肌炎等，脈率增快；顱內高壓、傷寒、病態(tài)竇房結綜合征、Ⅱ度以上竇房或房室傳導阻滯，或服用強心甙、鈣拮抗劑、β-阻滯劑等藥時，脈率減慢。心律失常時，如心房顫動、頻發(fā)早搏等，脈率少于心率，這種現(xiàn)象稱為脈搏短絀。,,2．節(jié)律 某些正常兒童、青少年和成年人，表現(xiàn)為吸氣時脈搏增快、呼氣時減慢，稱為呼吸性竇性心律不齊。心房顫動和過早搏

23、動時，脈律皆不整齊。心房顫動時，脈搏絕對不齊。Ⅱ度房室傳導阻滯時，某些心房激動不能下傳至心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應脫落，脈律也不規(guī)則，稱為脫落脈。 3．強弱 心搏量增加、周圍血管阻力較小時，則脈搏強而大，稱為洪脈；見于高熱、貧血、甲狀腺功能亢進癥、主動脈瓣關閉不全等。心搏量減少、脈壓減少、周圍動脈阻力增大時，脈搏減弱而振幅低，稱為細脈或絲脈，見于心功能不全、休克、主動脈瓣狹窄等。,,4．緊張度 與動脈收縮壓高低有

24、關。觸診脈搏時，以近端的手指按壓橈動脈，并逐漸用力使遠端手指觸不到脈搏，近端手指完全阻斷動脈所需的壓力，即為脈搏的緊張度。 5．動脈壁的彈性 正常人的動脈管壁光滑、柔軟，并有一定的彈性。檢查時醫(yī)師用一手壓迫動脈近心端使其血流阻斷，則該動脈遠心端管壁之搏動不能觸及。若無論如何用力壓迫動脈近心端，其遠心端動脈仍能觸及，則提示動脈硬化。動脈硬化程度嚴重者，動脈管壁不僅硬，且有迂曲或呈結節(jié)狀。,,(三) 呼吸（respiration

25、，R） 見第七章第三節(jié)。 (四) 血壓（systemic blood pressure，BP） 血壓、收縮壓、舒張壓、脈壓、平均動脈壓（舒張壓＋1/3脈壓）的概念,,（一）測量方法 1. 直接測量法 2. 間接測量法 汞柱式、彈簧式和電子血壓計，以汞柱式為最常用。測量方法。間接方法上臂肱動脈部位測。記錄方法：收縮壓/舒張壓，如120/70mmHg。正常人兩上肢血壓可有5~10mmHg的差

26、別，下肢血壓較上肢高20~40mmHg。 （1）診所偶測血壓 （2）自我測量血壓：135/85 mmHg 正常上限,,,（3）動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)：一般監(jiān)測24小時。 推薦參考標準： 24小時平均壓＜130/80mmHg， 白晝平均壓＜135/85mmHg， 夜間平均壓＜125/75mmHg。 白晝血壓有兩個高峰，上午6:00~10:00和

27、下午16:00~20:00；凌晨2:00~3:00時處于最低谷。所以ABPM曲線常呈“雙峰一谷”。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%~20%，夜間血壓較白晝血壓下降＞10%，病人的動態(tài)血壓曲線呈“杓型”。,,ABPM臨床意義： 診斷評價“白大衣高血壓” 、頑固性高血壓、血壓波動幅度大等的患者； 診斷發(fā)作性高血壓和低血壓； 判斷高血壓的程度，了解血壓變異性和血壓晝夜規(guī)律，指導治療和評價降壓藥物療效。,,

28、（二）血壓正常標準 WHO/ISH指南（1999）類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 理想血壓 ＜120 ＜80正常血壓 ＜130 ＜85正常高限

29、 130~139 85~891級高血壓（輕度） 140~159 90~99 亞組：臨界高血壓 140~149 90~942級高血壓（中度） 160~179 100~1093級高血壓（重度） ≥180

30、 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 ＜90 亞組：臨界高血壓 140~149 ＜90,,,,,（三）血壓變異的臨床意義 1．高血壓：未服用降壓藥情況下，收縮壓≥140mmol/L和（或）舒張壓≥90mmol/L。 高血壓絕大多數(shù)見于高血壓??； 繼發(fā)性高血壓

31、少見（約＜5%），見于腎臟疾病、腎上腺皮質或髓質腫瘤、肢端肥大癥、甲亢、顱內高壓、妊娠高血壓綜合征等。 2．低血壓 低于90/60mmHg。見于休克、心梗、心功不全、心包填塞、腎上腺皮質功能減退，極度衰弱。,,3．脈壓增大和減小 脈壓＞40mmHg稱為脈壓增大；見于主閉、動脈導管未閉、動靜脈瘺、高熱、甲亢、嚴重貧血、主動脈硬化等。脈壓＜30mmHg稱為脈壓減?。灰娪谥鳘M、心衰、低血壓休克、心包積液、縮窄性心包炎等。 4．上、

32、下肢血壓差異常 雙上肢血壓差大于10mmHg見于多發(fā)性大動脈炎、血栓閉塞性脈管炎、先天性動脈畸形等。下肢血壓如等于或低于上肢血壓，提示相應部位動脈狹窄或閉塞；見于主動脈縮窄、閉塞性動脈硬化、胸腹主動脈型大動脈炎、髂動脈或股動脈栓塞等,五、發(fā)育與體型 青春期急激成長期。正常發(fā)育與種族遺傳、內分泌、營 養(yǎng)代謝、生活條件、體育鍛煉等內外因素有密切關系。 一般判斷成人發(fā)育正常的指標為： 胸圍=身高的一

33、半；指距（約）=身高，身體上部長度=下部長度。,,年齡,,智力,身高,體重,性征,體型分為3種： 1．均稱型 正常人多為此型。 2．矮胖型 高血壓病矮胖型多見。 3．瘦長型 多見于肺結核等慢性消耗性疾病,腹上角,,,,,病態(tài)發(fā)育：與內分泌的關系尤為密切。發(fā)育成熟前腦垂體前葉功能亢進時，體格異常高大，稱為巨人癥；反之，腦垂體性侏儒癥。,,小兒患甲狀腺功能減低，則體格矮小、

34、智力低下，為呆小癥。,,性早熟兒童，患病初期可較同齡兒童體格發(fā)育快，但可造成骨骺早期愈合以致后期體格發(fā)育受到限制。 男性患者出現(xiàn)“閹人”征：上、下肢過長，骨盆寬大，無須、毛發(fā)稀少，皮下脂肪豐滿，外生殖器發(fā)育不良，發(fā)音女聲；女性患者則出現(xiàn)乳房發(fā)育不良、閉經、體格男性化、多毛、皮下脂肪減少、發(fā)音男聲。,,,幼年時營養(yǎng)不良可影響正常發(fā)育，如維生素Ｄ缺乏時可致佝僂病。,,六、營養(yǎng)狀態(tài) 營養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素有關

35、。營養(yǎng)狀態(tài)根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況來綜合判斷的。 方法：皮下脂肪充實的程度， 部位：前臂的屈側或上臂背側下1/3。同時測量一定時間內體重的變化也是觀察營養(yǎng)狀態(tài)的方法之一。 （一）營養(yǎng)狀態(tài)分級 1．良好 2．不良 3．中等,,（二）常見的營養(yǎng)異常 1．營養(yǎng)不良 ①攝食障礙：多見于食管、胃腸道的病變，神經系統(tǒng)及肝、腎等內臟病變引起嚴重的惡心、嘔吐等。

36、 ②消化障礙：由胃、腸、胰腺、肝、膽疾患，引起消化液或酶的生成減少，影響消化和吸收所致。 ③消耗增多：由于精神神經因素的影響，或活動性結核、惡性腫瘤、代謝疾?。ㄈ缣悄虿。┖湍承﹥确置诩膊。ㄈ缂谞钕贆C能亢進癥、產后垂體功能減退癥）等所致的熱量、脂肪和蛋白質消耗過多。 長期消耗增多、體重減輕到不足標準體重的90%時，稱為消瘦。極度消瘦者稱惡病質。,,營養(yǎng)不良,,2．肥胖 脂肪堆積過多和（或）分布異常，體

37、重增加，超過理想體重的20%。內分泌、家族遺傳、生活方式與運動、精神因素等皆有影響。 理想體重（kg）＝身高（cm）－105，或理想體重＝〔身高（cm）－100〕×0.90（男性）或0.85（女性）。 體重指數(shù)＝體重（kg）/身高2（m2）。如體重指數(shù)≥23，稱為超重；體重指數(shù)≥25，作為肥胖的標準。 正常成人腰臀比（WHR）男性＜0.90，女性＜0.85，超過此值為中央性（又稱腹內型或內臟型）肥胖。,

38、,（1）單純性肥胖（2）繼發(fā)性肥胖：一般由內分泌疾病引起。如肥胖性生殖無能綜合征；腎上腺皮質功能亢進癥，表現(xiàn)為向心性肥胖（滿月臉、水牛背、腰腹部）；甲狀腺功能低下（粘液性水腫）則有毛發(fā)稀疏、皮膚干燥、月經異常、智能障礙；2型糖尿病、胰島細胞瘤、功能性低血糖癥等，亦可出現(xiàn)繼發(fā)性肥胖。,向心性肥胖,,七、意識狀態(tài)（consciousness） 檢查意識狀態(tài)，主要檢查患者對周圍環(huán)境和對自身所處狀況的認識能力。檢查者可通過與患者交

39、談來了解其思維、反應、情感活動、計算、記憶力、注意力、定向力等方面的情況。 對較為嚴重者應同時作痛覺試驗、瞳孔對光反射、角膜反射、腱反射等，以判斷有無意識障礙及其程度。 對昏迷患者，重點注意生命體征尤其是呼吸的頻率和節(jié)律、瞳孔大小、眼底有無視乳頭水腫、出血，有無偏癱、錐體束征、腦膜刺激征等。,,分型： 意識障礙的程度：嗜睡、昏睡、昏迷等意識水平下降的意識障礙； 意識模糊、譫妄狀態(tài)等伴意識內容改變的

40、意識障礙，以及去皮層綜合征、無動性緘默癥等特殊類型的意識障礙。,,八、面容與表情 面容是指面部的面貌與氣色；表情是指表現(xiàn)在面部或姿態(tài)上的思想感情。常見典型面容如下。 1．急性（熱）病容 常見于急性感染性疾病，如肺炎鏈球菌肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等。 2．慢性病容 多見于慢性消耗性疾病，如肝硬變、嚴重肺結核、惡性腫瘤等。 3．貧血面容 見于各種原因所致的

41、貧血。 4．肝病面容 見于慢性肝病。 5．腎病面容 見于慢性腎臟疾病。 6．甲狀腺功能亢進面容 見于甲亢癥。 7．粘液性水腫面容 見于甲狀腺功能減退癥。,,,1、急性面容 面色潮紅、興奮不安 鼻翼扇動、表情痛苦 見于：急性感染性疾病 大葉性肺炎 瘧疾,,2、慢性

42、面容 面容憔悴、面色晦暗 雙目無神、表情淡漠見于：慢性消耗性疾病 肺結核 肝硬化 惡性腫瘤,,3、貧血面容 面色蒼白、唇舌色淡 表情疲憊見于：各種原因導致的 貧血,4、二尖瓣面容 面色晦暗、雙頰紫紅 口唇輕度發(fā)紺 見于：風心二狹,,,5、面具面容 面部呆板、面無表情 雙目凝視

43、 見于：震顫麻痹 腦炎,,6、粘液性水腫面容 面色蒼白、瞼厚面寬 顏面浮腫、目光呆滯、 反應遲鈍、眉毛稀疏見于：甲狀腺功能減退,,7、甲亢面容 眼裂增大、眼球突出、目光閃爍、煩躁易怒 見于：甲狀腺功能亢進癥,,8、滿月面容 面如滿月、皮膚發(fā)紅、常伴痤瘡 見于：Cushing綜合征 長期使用糖皮質激素,,9、肢端肥大癥

44、面容 馬臉、眉弓高 耳大鼻粗 下頜增大，向前突出 見于：肢端肥大癥,九、體位 體位是指休息狀態(tài)時身體所處的位置。 1．自動體位 2．被動體位 3．強迫體位,,,常見者有以下幾種：（1）強迫仰臥位見于急性腹膜炎等。（2）強迫俯臥位常見于脊柱疾病。（3）強迫側臥位見于一側胸膜炎及大量胸腔積液。（4）強迫坐位見于心肺功能不全的患者。（5）

45、強迫蹲位見于發(fā)紺型先天性心臟病。（6）強迫停立位見于心絞痛。（7）輾轉體位見于膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛等。（8）角弓反張位見于破傷風及小兒腦膜炎。,,十、步態(tài) 1．痙攣性偏癱步態(tài) 急性腦血管疾病后遺癥。 2．剪刀步態(tài) 雙側錐體束損害及腦性癱瘓等。 3．醉酒步態(tài) 見于酒精中毒或巴比妥中毒。  4．慌張步態(tài) 見于震顫麻痹。 5．跨閾步態(tài) 見于腓總神經麻痹。 6．蹣跚步態(tài) 見于佝

46、僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙髖關節(jié)脫位等。 7．間歇性跛行 見于閉塞性動脈硬化、高血壓動脈硬化等。 8．共濟失調步態(tài) 見于小腦或脊髓后索病變。,第三節(jié) 皮膚檢查,一、皮膚彈性 皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關。 方法：手背或前臂內側部位，用拇指和示指將皮膚捏起。 意義：彈性減弱時皺褶平復緩慢，見于長期消耗性疾病或嚴重脫水的患者。發(fā)熱時血液循環(huán)加速，周圍

47、血管充盈，皮膚彈性可增加。,二、皮膚顏色 皮膚顏色與毛細血管的分布、血液的充盈度、含血量、色素量、皮下脂肪的厚薄及腺體分泌情況有關。,,,1．發(fā)紅 病理情況下見于發(fā)熱性疾病。一氧化碳中毒呈櫻桃紅色。皮膚持久性發(fā)紅可見于庫欣綜合征及真性紅細胞增多癥。 2．蒼白 常見于貧血、寒冷、驚恐、休克、虛脫以及主閉等。只有肢端蒼白者，可能與肢體血管痙攣或阻塞有關，如雷諾病、血栓閉塞性脈管炎。,,3．黃染 生理：過多食用胡

48、蘿卜、南瓜、橘子等；長期服用帶有黃顏色的藥物，如阿的平、呋喃類等致黃染，注意與黃疸鑒別。 病理：見于肝細胞損害、膽道阻塞或溶血性疾?。?,4．發(fā)紺 主要因單位容積血液中還原血紅蛋白增多（＞50g/L）所致。常見部位為舌、唇、耳廓、面頰和指端。廣義的發(fā)紺也包括少數(shù)由異常血紅蛋白衍化物（高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白）所致的皮膚、粘膜青紫現(xiàn)象。 5．色素沉著 全身性色素沉著多見于慢性腎上腺皮質功能減退，有時也見于肝硬變、肝癌晚期、肢端肥

49、大癥、黑熱病、瘧疾等。使用某些藥物如砷劑、抗癌藥等，可引起不同程度的皮膚色素沉著。 婦女在妊娠期，面部、額部可發(fā)生棕褐色對稱性色素斑片，稱為妊娠斑； 老年人全身或面部也可發(fā)生散在的斑片，稱老年斑。,,6．色素脫失 缺乏酪氨酸酶導致酪氨酸不能轉化為多巴而形成黑色素。 （1）白癜風：可能與遺傳、自身免疫等因素有關。為多形性大小不等的色素脫失斑片，發(fā)生后可逐漸擴大，但進展較慢，無自覺癥狀，也不引起生理功能改變。

50、 （2）粘膜白斑：口腔粘膜或女性外陰部粘膜的增生性、白色角化性損害，呈圓形、橢圓形色素脫失斑片。因可繼發(fā)鱗癌，通常認為是一種癌前病變。 （3）白化癥：大多是常染色體隱性遺傳性疾病。臨床表現(xiàn)為皮膚呈白色或淡紅色、毛發(fā)很白或為淡黃色、虹膜及瞳孔呈淺紅色，并且羞明。,,,老年斑,三、皮疹 見于 傳染病、皮膚病、藥物和物質過敏。 注意觀察 皮疹出現(xiàn)和消失時間、發(fā)展順序、分布部位、形態(tài)大小

51、、顏色、平坦或隆起、壓之是否褪色、是否瘙癢及脫屑等。,,,1）斑疹：見于斑疹傷寒、麻疹初期、多形性紅斑等。2）玫瑰疹：鮮紅色，直徑2-3mm，多位于胸腹部，壓之褪色，見于傷寒和副傷寒。2）丘疹：直徑<1cm，顏色改變，隆起與皮膚；見于麻疹、濕疹、藥物疹等。3）斑丘疹：丘疹+皮膚發(fā)紅；見于風疹、猩紅熱、藥物疹等。4）蕁麻疹：見于各種過敏。,,,四、皮下出血,1、直徑<2mm為瘀點，2、直徑2-3mm為紫癜,3、直徑&

52、gt;5mm為瘀斑,4、血腫,,,五、蜘蛛痣與肝掌 蜘蛛痣：形成：皮膚小動脈末端分支擴張，形似蜘蛛。 分布：上腔靜脈分布區(qū)域，如面、頸項、前胸后背 意義： 正常：可見于妊娠期婦女。 病理：見于肝硬化。 肝掌 產生、臨床意義與蜘蛛痣相同。,,,六、皮下結節(jié) 注意大小、硬度、部位、活動度、

53、有無壓痛。風濕小結 位于關節(jié)附近或長骨骺端的圓形硬質小結，無壓痛。囊蚴結節(jié) 位于皮下肌肉表層的豆狀硬韌小結，可推動，無壓痛，多為豬帶絳蟲。結節(jié)多動脈炎 如沿末梢動脈分布。Osler小結 在指尖、足趾、大小魚際肌處出現(xiàn)的豌豆大小的紅色或紫色的痛性結節(jié)，常見于亞急性感染性心內膜炎。并殖吸蟲（肺吸蟲）病 反復出現(xiàn)的游走性皮下結節(jié)，邊界不清而水腫明顯伴癢感。腫瘤所致的皮下轉移 無明顯局部癥狀而生長迅速的皮下結節(jié)。,,,七

54、、皮下氣腫 氣體進入皮下組織，稱為皮下氣腫。 皮下氣腫時，外觀腫脹如同水腫，指壓可凹陷，但去掉壓力后則迅速恢復原形。按壓時引起氣體在皮下組織內移動，有一種柔軟帶彈性的振動感，稱為捻發(fā)感或握雪感。用聽診器體件按壓皮下氣腫部位時，可聽到多個微小的“喳喳”樣聲音，類似用手指搓捻頭發(fā)的聲音，稱為皮下氣腫捻發(fā)音。 意義：臨床見于肺部外傷或肢體有產氣桿菌感染等。,,八、水腫 手指按壓后凹陷不能很快恢復者，稱為凹陷性水

55、腫。粘液性水腫及象皮腫（絲蟲病所致）指壓后無組織凹陷，稱非凹陷性水腫。 全身性水腫常見于腎炎和腎病、心力衰竭（尤其是右心衰竭）、失代償期肝硬變和營養(yǎng)不良等； 局限性水腫可見于局部炎癥、外傷、過敏、血栓形成所致的毛細血管通透性增加、靜脈或淋巴回流受阻。 水腫的程度：輕、中、重度,九、潰瘍及瘢痕 潰瘍 檢查時要注意潰瘍的大小、顏色、邊緣、基地、分泌物及發(fā)展過程。 瘢痕 萎縮性瘢痕、增生性瘢痕

56、,,第三節(jié) 淋巴結檢查,全身分布，位于淋巴回流的通路上。 1、正常：直徑2-5mm，圓形或橢圓形，柔軟、表面光滑、無粘連、不易觸及、無壓痛。 2、表淺淋巴結呈組群分布 3、順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等。,,4、局限性淋巴結腫大 1）淋巴結炎： 急性 迅速腫大，柔軟，壓痛明顯。

57、 慢性 質硬，光滑，移動度好，消失。,,2）淋巴結結核 常見于頸部、多發(fā)性 大小不一、相互粘連、 呈串珠狀，質韌或硬， 可有波動感或瘺形成。,,,3）腫瘤轉移性 質地堅硬 粘連明顯 有原發(fā)灶右鎖骨上窩：胸部和縱隔左鎖骨上窩：胃癌、食管癌腋下：乳腺癌頸部：鼻咽癌,,,,5、全身淋巴結腫大遍及全身，良性和惡性 傳染性單核細胞增多癥