診斷學(xué)體格檢查

1、體 格 檢 查,李路平,體格檢查Physical Examination,體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具來(lái)了解機(jī)體健康狀況的一組最基本的檢查方法。通過(guò)體格檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，可對(duì)大多數(shù)疾病作出臨床診斷。,體格檢查,體格檢查的方法有： 視診 （Inspection） 觸診 （Palpation） 叩診 （Percussion） 聽(tīng)診 （Auscultation）

2、 嗅診 （Smelling）,體格檢查器具,技巧,輕柔,病床或體檢床應(yīng)置于適當(dāng)?shù)奈恢?。患者舒適地臥于檢查床上，適當(dāng)披蓋準(zhǔn)備接受檢查。檢查者應(yīng)剪短指甲并洗手以減少疾病的傳播。,基本檢查法,,視診 Inspection,視診在體格檢查是重要的第一步。 視診必須要有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)作為基礎(chǔ)，否則往往會(huì)出現(xiàn)視而不見(jiàn)的情況。,視診 Inspection,視診可觀察患者一般狀態(tài)和許多全身性的體征，如發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型或體

3、質(zhì)、意識(shí)、表情、體位、姿勢(shì)和步態(tài)等。局部視診：可了解患者機(jī)體各部分的改變?nèi)缙つw黏膜顏色的變化、舌苔的有無(wú)，頭頸、胸廓、腹部、四肢、肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)外形的異常等。,視診 Inspection,對(duì)特殊部位，如骨膜、眼底、支氣管與胃腸黏膜等，則需用某些器械如耳鏡、內(nèi)鏡等協(xié)助檢查。,觸診 palpation,是醫(yī)師通過(guò)手接觸被檢查部位時(shí)的感覺(jué)進(jìn)行判斷的一種方法。它可以進(jìn)一步檢查視診發(fā)現(xiàn)的異常征象，也可以明確視診所不能明確的體征。觸診的適用范

4、圍很廣，尤以腹部檢查更為重要。,觸診 palpation,手的感覺(jué)以指腹和掌指關(guān)節(jié)部掌面的皮膚最為敏感。身體各部位均可采用觸診檢查，按檢查部位和目的不同，可囑患者采取適當(dāng)?shù)捏w位予以配合。,觸診,觸診的內(nèi)容：血管搏動(dòng)、淋巴結(jié)、臟器、壓痛、腫塊、體溫、濕度、震顫、波動(dòng)、摩擦感、移動(dòng)度等。,觸診,淺部觸診法（light palpation） 深部觸診法（deep palpation）,深部觸診法 根據(jù)檢查目的和手法不

5、同可分為以下幾種： 1.深部滑行觸診法 （deep slipping palpation)2.雙手觸診法 （bimanual palpation)3.深部觸診法 （deep press palpation)4.沖擊觸診法 （ballottement),1．淺部觸診法：適用于體表淺在病變的檢查和評(píng)估，例如：關(guān)節(jié)、軟組織、淺部動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊、精索等的檢查和評(píng)估。淺部觸診法于腹部檢查更為適用。 腹部的壓痛、腹肌的緊張或痙攣

6、強(qiáng)直的區(qū)域。應(yīng)系統(tǒng)有序的對(duì)整個(gè)腹部進(jìn)行檢查。,淺部觸診法,腹部淺部觸診法可觸及的深度約為1cm。觸診時(shí)，將一手放在被檢查部位，用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作以旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)方式輕壓觸摸。一般不引起患者痛苦或痛苦較輕，也多不引起肌肉緊張，因此有利于檢查腹部有無(wú)壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、包塊和某些腫大臟器等。淺部觸診也常在深部觸診前進(jìn)行，有利于患者做好接受深部觸診檢查的心里準(zhǔn)備。,2．深部觸診法（deep palpation）檢查是可用單手或兩手重

7、疊由淺入深，逐漸加壓以達(dá)到深部觸診的目的。腹部深部觸診法深度常常在2cm以上，有時(shí)可達(dá)4-5cm，主要用于檢查和評(píng)估腹腔病變和臟器情況。,檢查者的手應(yīng)溫暖，否則冰涼的手可刺激引起肌衛(wèi)，即自發(fā)性痙攣。囑患者平靜呼吸，檢查者由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部。下腹部檢查時(shí)，最好囑患者排空尿液。,（1）深部滑行觸診法：檢查時(shí)囑患者張口平靜呼吸或與患者談話以轉(zhuǎn)移其注意力，盡量使腹肌松弛。醫(yī)師用右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹

8、腔的臟器或包塊，在被觸及的包塊上作上下左右滑動(dòng)觸摸，如為腸管或索條狀包塊，應(yīng)向與包塊長(zhǎng)軸垂直的方向進(jìn)行滑動(dòng)觸診。這種觸診常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。,（2）雙手觸診法：檢查時(shí)配合好患者的腹式呼吸，主要用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。,（3）深壓觸診法：用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。檢查反跳痛時(shí)，在手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問(wèn)病人是否感覺(jué)疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。,（4）沖擊觸診法（ballotte

9、nment)：又稱為浮沉觸診法。一般只用于大量腹水時(shí)肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。 以3-4個(gè)并攏的手指取70-90?角，置于腹壁上擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力的沖擊動(dòng)作，此時(shí)指端下可有腹腔臟器浮沉的感覺(jué),三、叩診,叩診是用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常的一種方法。用手或叩診錘直接叩擊被檢查部位，診察反射情況和有無(wú)疼痛反應(yīng)也屬叩診。,叩診時(shí)應(yīng)充分暴露被檢

10、查者的部位，肌肉盡量放松，并比較兩側(cè)對(duì)稱部位的異同。注意不同病變的振動(dòng)所引起指下感覺(jué)的差異，與叩診音響的變化，兩者互相配合才能獲得滿意的叩診印象。,叩診在胸、腹部檢查方面尤為重要，常用于確定肺尖寬度、肺下緣位置、胸膜病變、胸膜腔中液體有多少或氣體有無(wú)，肺部病變大小與性質(zhì)、縱膈寬度、心界大小與形狀、肝區(qū)、脾分界、腹水有無(wú)與多少，以及子宮、卵巢、膀胱有無(wú)脹大等情況，以了解有無(wú)疼痛反應(yīng)亦屬叩診范疇。,因叩診的部位不同，患者所采取的體位亦異。

11、如叩診胸部時(shí)多取坐位或臥位，叩診腹部時(shí)常取仰臥位。如疑有少量腹水，確定其是否存在，可囑患者取肘膝位。,叩診,（一）叩診方法1.直接叩診法（direct percussion）適用于胸部和腹部范圍較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、大量胸水或腹水及氣胸等。,叩診,2、間接叩診法醫(yī)師將左手中指第二節(jié)緊貼于叩診部位，右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠(yuǎn)端, 叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。,腹部移動(dòng)性濁音叩診：,叩

12、診音： （percussion sound）1.清音（resonance）2.鼓音（（tympany）3.過(guò)清音（hyperresonance）4.濁音（dullness）5.實(shí)音（flatness）,清音 resonance,為頻率約100-128次/秒，振動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)的音響。是正常肺部的叩診音。提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。,鼓音 tympany,其音響較清音強(qiáng)，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間亦較長(zhǎng)，在扣擊含有大量氣體的空腔器官時(shí)出

13、現(xiàn)。正常情況下見(jiàn)于左側(cè)前下胸部的胃泡區(qū)及腹部叩診時(shí)。病理情況下見(jiàn)于肺內(nèi)巨大空洞、氣胸、氣腹等。,過(guò)清音 hyperresonance,介于鼓音與清音之間的一種音響，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，及易聽(tīng)及。正常兒童因胸壁薄可扣得相對(duì)過(guò)清音，臨床上常見(jiàn)于肺組織含氣量增多、彈性減弱得疾患，如肺氣腫。,濁音 dullness,為音調(diào)較高、音響較弱、振動(dòng)時(shí)間較短的叩診音。除音響外，扳指所感覺(jué)到的振動(dòng)亦弱。正常情況下，當(dāng)扣擊被少量含氣組織覆

14、蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)可獲得濁音，如心臟或肝臟的相對(duì)濁音區(qū)。病理情況下，如肺炎，因肺組織含氣量減少，叩診時(shí)常表現(xiàn)為濁音。,實(shí)音 flatmess,為音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的叩診音。正常情況下見(jiàn)于扣擊無(wú)肺組織覆蓋區(qū)域的心臟或肝臟，謂之心或肝臟的絕對(duì)濁音區(qū)。病理情況下見(jiàn)于大量胸腔積液和肺實(shí)變。,四、聽(tīng)診,聽(tīng)診是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。聽(tīng)診可分為直接聽(tīng)診和間接聽(tīng)診兩種方法。注意事項(xiàng)：1、

15、聽(tīng)診環(huán)境要安靜、溫暖 2、切忌隔著衣服聽(tīng)診 3、應(yīng)根據(jù)病情和聽(tīng)診的需要，囑患者采取適應(yīng)的體位 4、聽(tīng)診時(shí)要注意力集中，聽(tīng)肺部是要摒除心音的干擾，必要時(shí)囑患者控制呼吸配合聽(tīng)診。,聽(tīng)診 ausculation,1.間接聽(tīng)診法：indirect ausculation 心、肺、腹、血管音、皮下氣腫、肌束顫動(dòng)音、關(guān)節(jié)活動(dòng)音、骨折斷面的摩擦音。2.直接聽(tīng)診法：direct

16、ausculation,聽(tīng)診 ausculation,直接聽(tīng)診法：是聽(tīng)診器出現(xiàn)之前所采用的聽(tīng)診方法，目前只有在某些特殊和緊急情況下才會(huì)采用。,間接聽(tīng)診法：這是用聽(tīng)診器進(jìn)行聽(tīng)診的一種檢查方法。此法方便，可以在任何體位時(shí)應(yīng)用，聽(tīng)診效果好，應(yīng)用范圍廣。,五、嗅診,嗅診（olfactory examination）是通過(guò)嗅覺(jué)來(lái)判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。,嘔吐物出現(xiàn)糞便味可見(jiàn)于腸梗阻患者； 呼吸呈刺激性蒜味見(jiàn)于有機(jī)磷殺

17、蟲藥中毒； 爛蘋果味見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒者;氨味見(jiàn)于尿毒癥； 肝腥味見(jiàn)于肝性腦病者。,一般檢查,全身狀態(tài)檢查（一）性別（sexual) （二）年齡(age) （三)生命征(vital sign) 1.體溫 ① 三種體溫測(cè)量方法及正常值 ② 誤差原因：水銀未甩到36℃以下；未夾緊； 附近有熱源；測(cè)前熱水漱口。,,全身狀態(tài)檢查（四）發(fā)育與體型 1.判斷

18、成人發(fā)育正常的指標(biāo)：頭部的長(zhǎng)度為1/7-1/8, 胸圍＝1/2身高；兩手距＝身高；坐高＝下肢長(zhǎng)度 2.體型：無(wú)力型(瘦長(zhǎng)型); 超力型(矮胖型); 正力型(均稱型） 3.發(fā)育異常：巨人癥；侏儒癥；呆小癥；佝僂?。ㄎ澹I(yíng)養(yǎng) 1.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分三個(gè)等級(jí)：良好、中等、不良 2.異常：營(yíng)養(yǎng)不良；肥胖,全身狀態(tài)檢查（六)意識(shí)狀態(tài) 1.正常：清楚 2.意識(shí)障礙程度分為： ①嗜睡－持續(xù)睡

19、眠狀態(tài)，能喚醒，很快又入睡 ②意識(shí)模糊－定向障礙（時(shí)間、顛倒、人物） ③昏睡－熟睡狀態(tài),不易喚醒,醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn),全身狀態(tài)檢查,④昏迷(1)輕度昏迷: 無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、眼球運(yùn)動(dòng)等存在。 (2)中度昏迷：對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)，強(qiáng)烈刺激可能出現(xiàn)防御反射。 (3)深昏迷：全身肌肉松弛，各種刺激全無(wú)反射譫妄－意識(shí)模糊、定向力喪

20、失、感覺(jué)錯(cuò)亂(幻覺(jué),錯(cuò)覺(jué))躁 動(dòng)不安，言語(yǔ)雜亂,全身狀態(tài)檢查（七）語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)（八）面容與表情 1.急性病容:潮紅.不安.呼吸急促 2.慢性病容:憔悴.灰暗或蒼白.目光黯淡 3.貧血病容:蒼白.無(wú)力 4.二尖瓣面容:兩頰及口唇發(fā)紺 5.甲亢面容:面容驚愕.眼裂大.突眼.目光閃閃有 神.不安煩躁易怒 6.粘液性水腫面容：面色蒼白，浮腫，

21、臉厚面寬， 目光呆滯, 反應(yīng)遲鈍，眉毛稀疏,全身狀態(tài)檢查,7.滿月臉：面如滿月，皮膚發(fā)紅，伴痤瘡和8.肢端肥大癥面容：頭顱增大，面長(zhǎng)頜大，眉弓及 兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 （九）體位－指患者在臥位時(shí)所處的狀態(tài) 1.自主體位：身體活動(dòng)自如，不受限制 2.被動(dòng)體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置 3.強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種體位

22、 如強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng) 迫仰臥位等。,皮膚粘膜檢查（一）顏色:蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃疸、色素沉著 (二）彈性: 正常:食指及拇指捏起手背內(nèi)側(cè)或上臂內(nèi)側(cè)的 皮膚，松手后皮膚能很快平展、減弱，松手后皮膚不能很快平展，見(jiàn)于嚴(yán)重脫水、長(zhǎng)期消耗性疾病、老年人。（三）皮疹 1.斑疹:不隆起皮面，只有顏色的改變 2.丘疹: 隆起皮面，且有顏色改變 3.斑丘疹：丘疹周圍皮膚發(fā)紅

23、 4.蕁麻疹：稍隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性水腫 5.皰疹：為局限性高出皮面的腔性皮損，顏色可因腔內(nèi)所含液體不同而異。,皮膚粘膜檢查（四）出血點(diǎn)與紫癜－皮膚粘膜下出血 出血點(diǎn)(瘀點(diǎn)）:直徑5mm 血腫：高出皮膚，大片出血（五）蜘蛛痣：皮膚小動(dòng)脈末端分枝性擴(kuò)張所形成的血 管痣，形似蜘蛛。 1.檢查方法及分布 2.原因：肝臟對(duì)雌激素的滅活作用減弱有關(guān)，常見(jiàn)于急、

24、慢性肝炎或肝硬化。,皮膚粘膜檢查（六）水腫 輕度水腫: 見(jiàn)于疏松組織如眼瞼、脛前、 踝部， 指壓后輕度凹陷 中度水腫: 全身水腫，指壓下陷較深，平復(fù)較慢 重度水腫: 全身明顯水腫，皮膚發(fā)亮甚至有液體 滲出或體腔積液,淺表淋巴結(jié)檢查 （一）正常：很小，不易觸及，直徑0.2-0.5cm，質(zhì)軟， 表面光滑，無(wú)粘連，無(wú)壓痛 （二）淺表淋巴結(jié)分組及引流

25、范圍 （三）檢查順序:耳前→耳后乳突區(qū)→枕骨下區(qū)→頜下→ 頦下→頸前三角→頸后三角→鎖骨上窩 →腋窩→滑車→腹股溝→腘窩 （四）檢查內(nèi)容（記錄內(nèi)容）及方法 (1)部位 (2)大小 (3)數(shù)目 (4)硬度 (5)壓痛 (6)活動(dòng)度 (7)紅腫 (8)瘺管 (9)疤痕,淺表淋巴結(jié)檢查(五）淋巴結(jié)腫大的意義: 1.局部腫

26、大 ①非特異性淋巴結(jié)炎 ②淋巴結(jié)結(jié)核 ③惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2.全身淋巴結(jié)腫大： ①急、慢性淋巴結(jié)炎 ②傳染性單核細(xì)胞增多癥 ③淋巴瘤 ④各種白血病,淋巴結(jié)檢查方法,,耳前,頜下,耳后,,鎖骨上,,淋巴結(jié)檢查方法,腹股溝,頸前,頦下,滑車上,,淋巴結(jié)檢查方法,腋窩,腋窩,枕骨下,謝 謝,頭部檢查（Head Examination),頭

27、顱 1.大小：正常:新生兒頭圍34cm,18歲達(dá)53cm 異常: 小顱，巨顱 2.形態(tài)：方顱，尖顱 3.運(yùn)動(dòng)：正常：運(yùn)動(dòng)自如 異常：見(jiàn)于頸椎病、震顫麻痹、Musset征,頭部器官（一）眼: 1.眉毛: ①稀疏脫落 ②外1/3稀疏或脫落 2.眼瞼: ①水腫 ②上眼瞼下垂③眼裂增寬 3.結(jié)合膜:充血水腫；顆粒與濾泡；出血點(diǎn) 4.鞏膜:黃疸 5.角膜: 正常:透明

28、. 異常:角膜云翳，白斑，潰瘍 6.眼球： （1）突出：?jiǎn)蝹?cè)－局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變 雙側(cè)－甲亢,頭部器官 （2）眼球運(yùn)動(dòng) （3）眼球震顫：雙側(cè)眼球發(fā)生有規(guī)律、快速來(lái)回運(yùn)動(dòng) 7.瞳孔： （1）正常:①直徑3-4mm,圓形，兩側(cè)對(duì)稱，等大 ②對(duì)光反射：直間接對(duì)光反射存在 ③調(diào)節(jié)反射、輻輳反射正常 （2）異常: ①縮小 ②擴(kuò)大 ③雙側(cè)大小

29、不等,頭部器官（二）耳：1.外耳:耳廓，外耳道 2.乳突 3.聽(tīng)力（三）鼻: 1.外形：蛙鼻，鼻翼扇動(dòng) 2.鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻衄，鼻粘膜充血、腫脹、萎 縮，分泌物 3.鼻竇壓痛： 上 頜 竇：左右顴部 額 竇：眼眶上緣內(nèi)側(cè) 篩 竇：鼻根部與眼內(nèi)眥之間,頭部器官（四）口腔： 1.口唇：顏色，口角潰瘍、皰

30、診 2.口腔粘膜: 正常 異常:出血,潰瘍, 色素沉著, 麻診粘膜斑, 鵝口瘡 3.牙齒：齲齒、缺牙、義牙 4.牙齦: 正常 異常：出血，牙槽溢膿（慢性牙周炎、牙齦瘺 管）、鉛線 5.舌：正常；偏斜；異常：震顫、腫大等,頭部器官6.咽及扁桃體 ①檢查方法 ②咽部：粘膜充血、腫脹，淋巴濾泡增生 ③扁桃體腫大 I度：舌腭弓與咽腭弓之

31、間 II度：超出咽腭弓 III度：達(dá)咽后壁中線（五）腮腺 位置:位于耳屏、下頜角、顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi) 腮腺腫大見(jiàn)于：1.急性腮腺炎 2.急性化膿性腮腺炎 3.腮腺腫瘤,頸部檢查（Neck Examination),頸部血管檢查（一）頸靜脈 1.正常：立位或坐位頸靜脈不顯露，平臥時(shí)可稍見(jiàn)

32、充 盈，充盈水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離 的下2/3以內(nèi) 2.頸靜脈充盈：30-45°的半臥時(shí)靜脈充盈度超過(guò)正常 水平，見(jiàn)于右心衰、心包積液、縮窄性心包 炎，上腔靜脈阻塞綜合征 3.頸靜脈搏動(dòng)：見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全,頸部血管檢查（二）頸動(dòng)脈搏動(dòng)： 1.正常：正常安靜時(shí)不明顯 2.搏動(dòng)增強(qiáng)：主動(dòng)脈關(guān)閉不全，高血壓，甲亢，嚴(yán)重貧血

33、,甲狀腺,（一）正常甲狀腺（二）檢查內(nèi)容 1.視診 2.觸診：大小，質(zhì)地，表面，形態(tài)，壓痛，震顫 腫大程度:I度： 能觸不能見(jiàn) II度： 能觸又能見(jiàn)，在胸鎖乳突肌以內(nèi) III度：超過(guò)胸鎖乳突肌外緣 3.聽(tīng)診：血管雜音，見(jiàn)于甲亢,甲狀腺（三）甲狀腺腫大的意義： 1.甲亢 2.單純性甲狀腺腫 3.甲狀腺癌 4.慢性淋巴性甲

34、狀腺炎 5.甲狀旁腺腺癌,氣管,1.正常：居中2.檢查方法：3.氣管移位： 偏向健側(cè):見(jiàn)于胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤， 單側(cè)甲狀腺腫大 偏向患側(cè)：見(jiàn)于肺不張、肺硬化、胸膜粘連,胸部檢查,肺部視診一．胸壁二．胸廓（一）正常胸廓：前后徑：橫徑=1：1.5,兩側(cè)對(duì)稱。（二）病理胸廓： 1.扁平胸：前后徑〈橫徑1/2 2.桶狀胸：前后徑=橫徑

35、 胸廓呈圓桶形。 3.佝僂病胸 （1） 雞胸：前后徑〉橫徑 （2） 佝僂病串珠：前胸壁各肋骨與肋骨交界處隆 起，形成串珠狀；,肺部視診 (3）肋膈溝（Harrison’s groove）:自劍突向兩側(cè)外下 方凹陷成的溝； (4）漏斗胸；肋骨下部

36、劍突處顯著內(nèi)陷。4.側(cè)或局限性胸廓變形 (1)一側(cè)膨隆，肋間隙飽滿：見(jiàn)于一側(cè)胸腔積液.氣胸； （2）胸壁局限性隆起：A.心前區(qū)隆起 B.胸壁腫瘤 C.肋軟 （3）胸廓一側(cè)或局限性凹陷：見(jiàn)于肺不張.肺纖維化. 胸膜粘連。5．胸廓畸形,肺部視診三.呼吸運(yùn)動(dòng)（一）正常呼吸運(yùn)

37、動(dòng)（二）異常呼吸 1.呼吸類型的改變 （1）胸式呼吸↓一見(jiàn)與肺.膜炎.胸壁病變。 （2）腹式呼吸↓一見(jiàn)與腹部疾?。焊鼓ぱ?腹 水.肝脾高度腫大.腹腔內(nèi)瘤. 2.呼吸困難 （1）吸氣困難 （2）呼氣性呼吸困難 (3) 混合性呼吸困難,肺部視診3.呼吸頻率及深度的改變:（1）呼吸增快（2）呼吸深度受限： 見(jiàn)于：A.呼

38、吸肌麻痹 B．腹部病變一如腹水 C．肺.胸病變一如肺炎.胸膜炎.氣胸】 D．肥胖（3）呼吸淺.慢：見(jiàn)與麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量.顱內(nèi)高壓等（4）呼吸深長(zhǎng)（Kussmaul breathing）:見(jiàn)于酸中毒（5）呼吸深快（過(guò)度換氣）：見(jiàn)于癮病.神經(jīng)緊張。,肺部視診4．節(jié)律改變（1）潮式呼吸（Chegne一stokes’s respiration）

39、 特點(diǎn)：呼吸淺慢→深快→淺慢→暫停，周而復(fù)始（2）間停呼吸（Biot’s respiration） 特點(diǎn)：規(guī)律呼吸幾次后，突然停止，間斷一個(gè)短時(shí) 間又開始 機(jī)理：呼吸中樞興奮性降低所致 臨床意義： A.中樞系統(tǒng)神經(jīng)疾?。喝缒X炎,腦膜炎,顱內(nèi)高壓 B.某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等 C.畢奧氏呼吸更為嚴(yán)重。預(yù)后差 (3)嘆氣呼

40、吸,肺部觸診 一.胸廓擴(kuò)張度（檢查胸廓的擴(kuò)張力） (一)檢查方法： (二)臨床意義：1.一側(cè)活動(dòng)度減弱：見(jiàn)與 胸腔積 液、氣 胸、肺炎、肺不張等 2.雙側(cè)減弱：見(jiàn)與肺氣腫.支氣管炎等二. 觸覺(jué)語(yǔ)顫（語(yǔ)顫）(一)原理：被檢查者發(fā)音→聲波沿氣管.支氣

41、管.肺泡→ 傳到胸壁.用手觸及的振動(dòng)感。(二)檢查方法：,肺部觸診(三)影響語(yǔ)顫的因素（聲波傳導(dǎo)的影響因素） 1.聲音的傳導(dǎo)與管道的暢通和阻塞有關(guān)：支氣管阻塞.語(yǔ)顫↓ 2. 發(fā)音的強(qiáng)弱.音調(diào)的高低與語(yǔ)顫有關(guān):音強(qiáng).調(diào)低.語(yǔ)顫↓ 3. 支氣管與胸壁間肺組織的多少有關(guān):肺組織愈少.語(yǔ)顫愈強(qiáng) 4. 臟層胸膜與壁層胸膜是否貼近:胸腔積液. 積氣.語(yǔ)顫↓ 5. 胸壁的厚薄有

42、關(guān):愈薄愈強(qiáng) (四)正常語(yǔ)顫強(qiáng)弱分布及個(gè)體差異 1.男>女 成人>兒童 2.瘦>胖 3.不同部位的異常: 前胸上比下強(qiáng)、右比左強(qiáng)、前部下比上強(qiáng),,肺部觸診(五)語(yǔ)顫的病理變化 1. 語(yǔ)顫減弱及消失 (1)肺部變化:A.肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多 如肺氣腫 B.支氣管阻塞 如 阻塞性肺不張 (2)胸腔病變:胸腔積液.氣胸.胸膜增厚粘

43、連 (3)胸壁病變:水腫.皮下腫 2.語(yǔ)顫增強(qiáng) (1)肺實(shí)變:如大葉性肺炎 (2)肺空洞:如結(jié)核空洞 (3)肺組織受壓:如胸腔積液上方,肺部觸診三.胸膜摩擦感 (一)原理:胸膜上有纖維蛋白沉著.而變深粗糙 (二)特點(diǎn):(1)呼氣.吸氣均可觸到 (2)腋下部最清楚 (3)屏氣消失 (三)意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等,肺部叩診一.叩診方

44、法: 間接叩診: (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指錘.叩擊左手中指第二指節(jié)前端 (3)叩診時(shí)應(yīng)以腕.掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主 (4)叩擊動(dòng)作要靈活.下迅速.富有彈性 (5)每次扣擊2~3下,在同一部位可叩打2~3次 直接叩診: 二.叩診注意事項(xiàng) 1.病人的體位: 2.對(duì)醫(yī)生的要求(1)扳指放法(2)檢查順序

45、 (3)對(duì)比檢查,肺部叩診三.正常叩診音 (1) 正常胸部有四種叩診音 (2) 正常肺部的叩診音及分布:正常肺部的叩診音呈 清音,肺組織合氣量的多少.胸壁厚薄及鄰近 器官均可影響叩診音. 上比下濁 前胸:右肺上部比左肺上部濁,左前3.4肋間比右則濁 背比前濁 背部: 背上部比背下部濁 右腋下部較濁 腋部: 左腋前線下部:為

46、鼓音(Traube區(qū)),肺部叩診三.肺部定界叩診 1. 肺上界一肺尖寬度 (1)檢查方法:自斜方肌前緣中央部開始,先向外.后向 內(nèi)均標(biāo)記從清音至濁音的那一點(diǎn),清音帶的長(zhǎng)度為 肺尖的寬度. (2)正常值:4~6cm (3)意義:縮小:見(jiàn)于肺結(jié)核 增寬見(jiàn)于肺氣腫2 .肺下界 (1)檢查方法及正常值:平靜呼吸時(shí),于鎖骨中線.腋中 線.肩胛線從上向下叩,由清音叩至

47、濁音的點(diǎn):分別 為6.8肋間及第10肋骨. (2)意義:A.肺下界降低:見(jiàn)于肺氣腫.腹腔內(nèi)臟下垂,肺部叩診B.肺下界上升:見(jiàn)于胸腔積液.隔肌上升3.肺下界移動(dòng)一深幾吸氣與深呼氣時(shí)肺下界移動(dòng)的范圍 (1)方法:深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各再叩一次肺 下界.記下從清音至濁音的那一點(diǎn) (2)正常值:深吸氣與深呼氣兩點(diǎn)間距為6~8cm (3)意義: 肺下界移動(dòng)度正常：胸膜

48、無(wú)粘連.肺組織彈性好 肺下界移動(dòng)減弱:A.肺組織彈性減弱.(肺氣腫)肺炎 B.肺萎縮:肺不張.肺纖維化 肺下界移動(dòng)度叩不出:胸腔積液.積氣.胸膜粘連,肺部聽(tīng)診一.概述：（一）聽(tīng)診方法： 體位：坐位或臥位 順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部 強(qiáng)調(diào)兩側(cè)對(duì)比聽(tīng)診。（二）聽(tīng)診內(nèi)容：正常呼吸音，病理性呼吸音，附加音，

49、 聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音，胸膜摩擦音。,二.正常呼吸音：（一）正常三種呼吸音：,,,,,,,,,,肺部聽(tīng)診（二）影響肺泡呼吸音強(qiáng)弱的因素：1.呼吸的深淺：2.肺組織彈性：3.胸壁厚度：4.年齡：兒童＞老年人5.性別：男＞女，6.部位：乳房下部及肩胛下部最強(qiáng)，其次為腋 窩，肺尖及肺下緣區(qū)域較弱。,肺部聽(tīng)診三.異常呼吸音： 1.異常肺泡呼吸音： （1）肺泡呼吸音減弱或消失：

50、 (2) 肺泡呼吸音增強(qiáng)： （3）呼氣音延長(zhǎng)： （4）斷續(xù)性呼吸音： （5）粗糙性呼吸音： 2.異常支氣管呼吸音： （1）肺組織實(shí) （2）肺內(nèi)大空洞 （3）壓迫性肺不張,肺部聽(tīng)診3.異常支氣管肺泡呼吸音：四.啰音（rale）(一)濕啰音（moist rale） 1.產(chǎn)生機(jī)理：吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物形 成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，或由于小支氣

51、 管因分泌物粘著而閉陷，當(dāng)吸氣時(shí)突然張 開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。 2.特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí) 或吸氣終末較明顯，部位恒定，性質(zhì)不易變， 咳嗽后可減輕或消失。 3.分類：粗濕啰音、中濕啰音、細(xì)濕啰音、捻發(fā)音； 4.意義：見(jiàn)于支氣管炎、支氣管肺炎、肺泡炎、肺淤血 肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺梗塞等。,肺部聽(tīng)診

52、(二)干啰音：（rhonchi） 1.產(chǎn)生機(jī)理：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部 分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所 產(chǎn)生的聲音。 2.特點(diǎn)：音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，于呼氣時(shí)明顯， 部位不恒定，性質(zhì)易變。 3.分類：高調(diào)干啰音(哨笛音)、低調(diào)干啰音（鼾音）； 4.意義：雙側(cè)－支氣管哮喘，慢支炎，心源性哮喘 單側(cè)－支氣管結(jié)核或

53、腫瘤,肺部聽(tīng)診五.聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音（vocal resonance）： 1.原理：同語(yǔ)顫 2.檢查方法：囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi” 長(zhǎng)音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支 氣管、肺泡傳至胸壁，由聽(tīng)診器聽(tīng)及。 3.分類：支氣管語(yǔ)音，胸語(yǔ)音，羊鳴音，耳語(yǔ)音。 4.意義：同語(yǔ)顫六.胸膜摩擦音： 1.原理：胸膜炎癥→纖維蛋白滲出沉積于胸膜→胸膜

54、 變粗糙→深呼吸，出現(xiàn)胸膜摩擦音。 2.檢查方法：深呼吸動(dòng)作，在前下側(cè)胸壁和腋窩下部 聽(tīng)診。 3.意義：胸膜炎，肺梗塞，胸膜腫瘤，尿毒癥等,肺與胸膜常見(jiàn)病變的體征表,胸廓擴(kuò)張度,返回,觸覺(jué)語(yǔ)顫,返回,肺部叩診,返回,肺部聽(tīng)診,返回,心臟檢查（一）,心臟檢查,視診、觸診、叩診、聽(tīng)診心臟檢查的基礎(chǔ)訓(xùn)練,注意事項(xiàng),1、一般采取仰臥位或坐位，檢查者站在病人右側(cè)，病人充分坦

55、露胸部；2、環(huán)境要安靜，溫暖；3、手法要規(guī)范，認(rèn)真作好記錄；4、要關(guān)心、體貼病人。,一 視診Inspection,（一）、心前區(qū)隆起與凹陷 正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱，無(wú)異常隆起及凹陷。異常情況： 1、先心病或兒童時(shí)期風(fēng)心病，心臟擴(kuò)大時(shí)，左側(cè)前胸壁向外隆起； 2、大量心包積液，心前區(qū)胸壁顯得飽滿； 3、雞胸和漏斗胸。,心臟視診,（二）心尖搏動(dòng)（apical impulse） 心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心

56、前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動(dòng)。1、正常心尖搏動(dòng) 位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍直徑為2.0-2.5cm.一般可見(jiàn)，肥胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易見(jiàn)到。2、心尖搏動(dòng)的改變： （1）位置改變：,心臟視診,1）生理情況下，位置可因體位改變和體形不同有所變 2）心臟疾?。?左室大--左下移位， 右室大--左移，可稍向上，但不向下移位， 左右室大--左下移位，伴心界向兩

57、側(cè)擴(kuò)大， 右位心--正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置； 3）胸部疾病：可向健側(cè)或患側(cè)移位； 4）腹部疾?。嚎墒闺跫∥恢蒙?，心尖搏動(dòng)上移。,心臟視診,（2）心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍變化1）生理?xiàng)l件下可增強(qiáng)或減弱2）病理?xiàng)l件下變化： 增強(qiáng)：左室肥大、發(fā)熱、貧血、甲亢， 減弱：心肌病變、心包積液、肺氣腫， 負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，見(jiàn)于粘連性心包炎、右室明顯肥大 。,心臟視診,（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)1、胸

58、骨左緣第2肋間搏動(dòng)：肺動(dòng)脈高壓，也可見(jiàn)于正常青年人；2、胸骨左緣第3-4肋間：右室肥大；3、劍突下搏動(dòng)：右室肥大，腹主動(dòng)脈瘤；4、胸骨右緣第2肋間：升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈瘤。,二、觸診palpation,檢查者用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 1、確定心尖搏動(dòng)的位置，強(qiáng)弱和范圍； 2、心尖搏動(dòng)外向運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動(dòng)為 舒張

59、期； 3、可確定心前區(qū)其他部位的搏動(dòng),二、觸診palpation,抬舉性心尖搏動(dòng)： 當(dāng)左室肥大時(shí)，用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱抬舉性心尖搏動(dòng)。,二、觸診palpation,（二）震顫（thrill）觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng)，又稱“貓喘”。 震顫產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比；但過(guò)度狹窄則無(wú)震顫。 有震顫一定可聽(tīng)到雜音，但聽(tīng)到雜音不一定

60、能觸到震顫。 如觸到震顫可肯定心臟有器質(zhì)性病變，常見(jiàn)于某些先心病及心臟瓣膜狹窄時(shí)；瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，震顫較少見(jiàn)。,二、觸診palpation,（三）心包摩擦感 心前區(qū)摩擦振動(dòng)感，胸壁觸診可感知，見(jiàn)于心包膜發(fā) 生炎癥時(shí)。 觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯；收縮期 和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯；如心包滲液增多，摩擦感可消失。,三 叩

61、診（percussion）,叩心界是指叩診心臟相對(duì)濁界心臟叩診要領(lǐng)： 1、遵循一定順序：先叩左界，后叩右界，由下而上， 由外向內(nèi)； 2、采取適當(dāng)手法：病人坐位時(shí)，檢查者左手叩診板 指與心緣平行（即與肋間垂直）；病人仰臥時(shí)，左手 叩診板指與心緣垂直（即與肋間平行）； 3、叩診力度適中。,三 叩診（percussion）,心界叩診的具體方法： 心左界叩診：從心尖搏動(dòng)

62、最強(qiáng)點(diǎn)外2-3cm處開始，由外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第二肋間； 心右界叩診：先叩出肝上界，于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第二肋間，分別作標(biāo)記。測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離。,三 叩診（percussion),（一） 正常心相對(duì)濁音界（cm） 右 肋間 左-----------------------

63、----------------------- 2-3 二 2-3 2-3 三 3.5-4.5 3-4 四 5-6 五 7-9------------------------

64、-----------------------,左鎖骨中線距前正中線8-10cm,三 叩診（percussion）,（二）心濁音界的改變1、心臟本身因素： （1）左室大--心左界向左下擴(kuò)大，靴形心； （2）右室大--心界向左右擴(kuò)大，向左明顯； （3）雙室大--心界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，普大 心； （4）左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大--梨形心； （5）心包積液--燒瓶心。,主動(dòng)脈型心（靴形心）,二尖瓣型心（梨形

65、心）,三 叩診（percussion）,2、心外因素 （1）大量胸腔積液、積氣--健側(cè)心界向外移，患側(cè)叩不 出； （2）肺實(shí)變、腫瘤--如與心界重疊，則心界叩不出； （3）肺氣腫--心濁音變小，甚至叩不出； （4）大量腹水或腹腔巨大腫瘤--膈肌升高，心臟橫位，叩診時(shí)心界擴(kuò)大。,心臟檢查（聽(tīng)診）,心臟聽(tīng)診,注意事項(xiàng)1、聽(tīng)診心臟時(shí)，環(huán)境應(yīng)安靜，醫(yī)生的思想要高度集中，按照規(guī)范的方法，仔細(xì)而認(rèn)真地聽(tīng)診。2、病人多采取仰臥位

66、，醫(yī)生站在病床的右側(cè)。如在門診，也可采取坐位。3、為了更好地聽(tīng)清和辨別心音或雜音，有時(shí)需讓病人改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當(dāng)運(yùn)動(dòng)(在病人情況允許時(shí),心臟聽(tīng)診,一、心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū) 1、二尖瓣區(qū) 位于心尖部，即左側(cè)第5肋問(wèn)鎖骨中線稍內(nèi) 側(cè)。2、肺動(dòng)脈瓣區(qū) 在胸骨左緣第2肋間。3、主動(dòng)脈瓣區(qū) 在胸骨右緣第2肋間。4、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 在胸骨左緣第3助間 主

67、動(dòng)脈辨關(guān)閉不全時(shí)舒張期嘆氣樣雜音在此聽(tīng)診較清 晰。 5、三尖瓣區(qū) 在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。,心臟聽(tīng)診,二、聽(tīng)診順序 規(guī)范順序是按逆時(shí)鐘方向依次聽(tīng)診， 二尖瓣區(qū)(心尖部)開始 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 三尖瓣區(qū)。,,,,,,心臟聽(tīng)診,三、聽(tīng)診內(nèi)容㈠、心率㈡ 、心律㈢ 、心音㈣、額外心音㈤ 、雜音㈥、心包摩擦音,心率,每分鐘心

68、跳的次數(shù)。 正常人心率范圍為60一100次/min， 3歲以下兒童多在100次／min以上。 心動(dòng)過(guò)速：成人心率超過(guò)100次／min， 嬰幼兒心率超過(guò)150次／min， 心動(dòng)過(guò)緩：心率低于60次／min,心律,指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。正常成人心律規(guī)整，青年和兒童心律稍有不齊，吸氣時(shí)心率增快．呼氣時(shí)心率減慢，這種隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱為竇性心律不齊，一般無(wú)臨床意義。