體格檢查心臟

1、胸部體格檢查（心臟）,三原縣高渠鄉(xiāng)醫(yī)院內(nèi)科 劉超 2011. 6. 24,一、心臟的視診,1、胸廓 在某些先天性心臟病患者，由于兒童期就已經(jīng)患病，心臟明顯增大致心前區(qū)隆起。成人有大量心包積液

2、時(shí)可見(jiàn)心前區(qū)飽滿(mǎn)。嚴(yán)重胸廓畸形如：雞胸、脊柱嚴(yán)重變形等可影響胸廓外觀及心功能。2、心尖搏動(dòng) 指的是心臟收縮時(shí)在左下前胸壁可見(jiàn)的局部搏動(dòng)。正常人的心尖搏動(dòng)一般位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1CM處，范圍2-2.5CM。但約有1\3的正常人看不見(jiàn)心尖搏動(dòng)。 在病理情況下心尖搏動(dòng)可有位置、范圍、強(qiáng)度、節(jié)律及頻率的變化，除心臟本身的病變外，胸廓甚至是腹部疾病都可影響到心尖搏動(dòng)。如：左心室肥大、甲亢或發(fā)熱等情況下可使心尖搏動(dòng)增強(qiáng)；

3、而心肌炎、大量心包積液、左側(cè)胸腔積液時(shí)心尖搏動(dòng)可彌散并減弱或消失。3、大血管搏動(dòng) 升主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)可在胸骨兩側(cè)第二肋間處（心底部）或其他相應(yīng)位置見(jiàn)到搏動(dòng)。,二、心臟的觸診,觸診的方法：檢查者先用右手的全掌開(kāi)始檢查，置于被檢者心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或食指、中指、環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，以確定心尖搏動(dòng)的具體位置、強(qiáng)度和有無(wú)抬舉樣搏動(dòng)。1、心尖搏動(dòng) 當(dāng)視診看不到時(shí)可借助觸診檢查，除了了解搏動(dòng)的位

4、置、范圍、頻率和強(qiáng)度外，尚可借助觸診心尖搏動(dòng)來(lái)確定震顫、雜音出現(xiàn)的時(shí)間。2、震顫 指檢查者用右手掌尺側(cè)緣接觸被檢查者心前區(qū)胸壁時(shí)感到郗而快的震動(dòng)感，猶如用手觸摸貓的喉部震顫類(lèi)似，故稱(chēng)“貓喘”為心臟器質(zhì)性病變特征。常見(jiàn)于某些先天性心血管病及狹窄型心瓣膜疾病。觸及震顫者多數(shù)也可聽(tīng)到雜音，反之不成立。 3、心包摩擦感 是心包纖維素滲出至表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層摩擦產(chǎn)生的振動(dòng)傳至胸壁所致，常在胸骨左緣第四肋間可觸及。,三、心臟叩

5、診,目的：確定心臟（包括所屬大血管）的大小、形態(tài)及其位置。1、叩診方法 以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診位置；當(dāng)受檢者取坐位是板指應(yīng)當(dāng)與肋間垂直，若為平臥位時(shí)應(yīng)與肋間平行；以右手中指借助腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)叩擊板指，以聽(tīng)到聲音清濁來(lái)確定心濁音界。2、叩診順序 通常為先左界，再右界，自下而上，自外而內(nèi)。左界在心尖搏動(dòng)點(diǎn)外2-3CM處開(kāi)始，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。右界先扣出肝上界，然后于其上一肋間由外而內(nèi)，逐一肋間向上扣，直至

6、第2肋間。。對(duì)各肋間扣得濁音界逐一作出標(biāo)記，并測(cè)量與胸骨正中線的垂直距離。,正常人心相對(duì)濁音界,注：均是距離胸骨正中線的距離,心濁音界改變及其臨床意義,1、心臟移位 如大量胸水或氣胸可使心界移向健側(cè)，胸膜增厚與肺不張可使心界向病側(cè)，大量腹水或腹腔巨大腫瘤可使橫膈抬高，心臟橫位，以致心界向左增大。2、心臟本身病變 包括房室增大與心包積液等。,1、左心室增大：心濁音界向左下增大，心腰加深，形似靴形。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣病變或高血壓性心臟病。

7、,2、左心房擴(kuò)大合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：左房顯著增大時(shí)，胸骨左緣第三肋間心濁音界增大，心腰消失。當(dāng)左房與肺動(dòng)脈段增大時(shí)，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大，心腰更為膨出，心界如梨，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄。故又稱(chēng)二尖瓣型心。,四、心臟的聽(tīng)診,是心臟物理診斷中最重要的組成部分，也是較難掌握的方法。通過(guò)聽(tīng)診可獲得心率、節(jié)律、心音變化和雜音等多種信息，心臟聽(tīng)診非常有助于心血管疾病的診斷與鑒別診斷。,1、聽(tīng)診區(qū)：傳統(tǒng)聽(tīng)診區(qū)有五個(gè)，分別是：（1）、二尖瓣聽(tīng)診區(qū)

8、 位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱(chēng)心尖區(qū)。（2）、肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū) 在胸骨左緣第2肋間。（3）、主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)：位于胸骨右緣第二肋間。（4）、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（又稱(chēng)Erb區(qū)） 位于胸骨左緣第3肋間。（5）三尖瓣聽(tīng)診區(qū) 在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。（劍突下左右）,2、聽(tīng)診順序,二尖瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第2聽(tīng)診區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū) 三尖瓣,3、聽(tīng)診內(nèi)容,1、心率 每分鐘心跳次數(shù)。計(jì)數(shù)心率應(yīng)至少聽(tīng)診一分鐘，尤其

9、在心率不整齊時(shí)，不能以計(jì)數(shù)周?chē)鷦?dòng)脈搏動(dòng)次數(shù)來(lái)代替心率。心率指靜息時(shí)心率。正常人在60-100次/分，大多數(shù)人在70-80次/分，女性稍快，老年人偏慢，3歲以下兒童多在100次/分以上。2、心律 指心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常心跳節(jié)律是規(guī)整的，部分健康人尤其是兒童和青年由于呼吸有關(guān)的心律不齊，一般無(wú)臨床意義。聽(tīng)診能發(fā)現(xiàn)心律失常最多的是期前收縮和心房顫動(dòng)。3、心音 正常一次心搏的心音，由四個(gè)成分，依次為第一、二、三、四心音，臨床記錄中用S

10、1、S2、S3、S4表示。聽(tīng)診時(shí)一般只能聽(tīng)到S1、S2，部分兒童和青少年可有S3。通常聽(tīng)不到S4，如果聽(tīng)到多數(shù)屬于病理情況。,4、異常心音 （1）心音響度改變，如運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、發(fā)熱、貧血時(shí)心音可變響。而急性心梗、重癥心肌炎、心包積液等可使心音減弱，心臟外因素也可使心音減弱如：肥胖、肺氣腫、左側(cè)胸腔積液等。（2）心音分裂 正常情況下左室收縮略領(lǐng)先于右室，二尖瓣關(guān)閉略早于三尖瓣，舒張期主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉又較肺動(dòng)脈瓣早，這種差別人耳一般不能分

11、辨，聽(tīng)診時(shí)僅表現(xiàn)為第一心音和第二心音。當(dāng)時(shí)間差增大時(shí)，可出現(xiàn)聽(tīng)診的心音分裂。（3）音質(zhì)改變 當(dāng)音質(zhì)相同且心率較快時(shí)，舒張期和收縮期時(shí)限接近時(shí)，心音聽(tīng)診如鐘擺狀，成為鐘擺律，或胎心律。鑒于嚴(yán)重心肌病時(shí)。5、額外心音 第一心音和第二心音外心音稱(chēng)額外心音。收縮期額外心音有收縮期噴射音、收縮中晚期喀喇音。舒張期有病理性第三心音、當(dāng)心率快時(shí)常與第一、第二心音組成奔馬律，提示心急受到嚴(yán)重?fù)p害。以及第四心音、二尖瓣開(kāi)放拍擊音、心包叩擊音和醫(yī)源

12、性額外心音（人工瓣膜和安置起搏器后的額外心音）,6、心臟雜音 指在心音和額外心音之外在心臟收縮或者舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流（正常為層流）所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。根據(jù)雜音不同特征，對(duì)某些心臟病的診斷有重要意義。聽(tīng)到一個(gè)雜音，往往要根據(jù)其出現(xiàn)的時(shí)間、起源的部位、傳導(dǎo)方向、性質(zhì)、強(qiáng)度及呼吸、體位的變化等判斷臨床意義。（1）收縮期雜音： 常見(jiàn)的心臟病：如二尖瓣關(guān)閉不全出現(xiàn)雜音，部位：心尖部， 時(shí)間：收縮全期

13、 ， 傳導(dǎo)：左腋下 ，強(qiáng)度：柔和至響亮，響亮?xí)r常伴震顫， 音調(diào)：中到高， 性質(zhì)：吹風(fēng)樣， 影響因素：吸氣時(shí)雜音不增強(qiáng)。再如：主動(dòng)脈瓣狹窄出現(xiàn)雜音，部位：胸骨右緣第二肋間， 時(shí)間：收縮中期， 傳導(dǎo)：頸部， 強(qiáng)度：有時(shí)可響亮并伴震顫，音調(diào)：中等 ， 性質(zhì)：噴射樣、響亮而粗糙 ， 影響因素：坐位上身前傾時(shí)明顯。,2、舒張期雜音： 舒張期雜音幾乎總提示為心臟病。最常見(jiàn)的有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張?jiān)缙谶f減型雜音、二尖瓣狹窄的舒張中、晚期

14、隆隆樣雜音。具體如下：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 雜音部位：胸骨左緣第2和第4肋間 時(shí)間：舒張?jiān)缙?，傳?dǎo)：心尖 ， 音調(diào)：高 ， 性質(zhì)：吹風(fēng)樣， 影響因素：坐位上身前傾并呼氣后屏氣最清晰二尖瓣狹窄 雜音部位：心尖部，時(shí)間：舒張中、晚期，傳導(dǎo)：較局限，強(qiáng)度：1-4級(jí)，音調(diào)：低，性質(zhì)：隆隆樣，影響因素：左側(cè)臥位、呼氣末增強(qiáng)。,,參考資料：西醫(yī)診斷學(xué)、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能手冊(cè)、網(wǎng)絡(luò),由于時(shí)間倉(cāng)促且水平有限，請(qǐng)大家給予指導(dǎo)意見(jiàn)！,,謝