淺談消化內(nèi)鏡中的3e

1、淺談消化內(nèi)鏡中的3E,EMR和ESD,內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR),一、適應(yīng)癥1.對常規(guī)活檢未能明確診斷病例獲取組織標(biāo)本進行病理學(xué)診斷2.切除直徑2CM以下的消化道廣基無蒂息肉、扁平隆起性病變（早期胃腸癌，扁平腺瘤）、部分來源于粘膜肌層和粘膜下層的腫瘤,二、禁忌癥,有胃腸鏡檢查禁忌癥者；凝血功能障礙，有出血傾向者；,二、儀器設(shè)備,電子胃腸鏡、高頻電發(fā)生器、氬離子血漿凝固術(shù)（A

2、PC) 、注射針、圈套器、鈦夾及其推送器、尼龍繩及其推送器、粘膜染色劑等。,基本方法,結(jié)腸息肉EMR術(shù),內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD),在EMR的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，在我國,ESD應(yīng)用于臨床始于2006年是指利用各種電刀對大于2 cm的病變進行黏膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)已成為消化道早癌及癌前病變的首選治療方法,開展ESD應(yīng)具備的醫(yī)療設(shè)備條件,實施ESD的操作室應(yīng)配備有

3、 麻醉呼吸機?心電監(jiān)測設(shè)備，供氧與吸引裝置，并備有規(guī)定的急救藥品和搶救器材開展ESD最基本的設(shè)備包括:胃腸鏡?透明帽、各種電刀（dual刀、IT刀、鉤刀）等、高頻電發(fā)生器、氬離子血漿凝固術(shù)（APC)、注射針、圈套器、鈦夾及其推送器、尼龍繩及其推送器、粘膜染色劑及噴灑管、熱活檢鉗、雙腔鏡等?所有器械應(yīng)符合相關(guān)的消毒滅菌要求,一次性物品應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理,常用易損的器械應(yīng)有備品,開展ESD應(yīng)具備的人員條件,ESD需要有合法資質(zhì)

4、的醫(yī)生?助手及護士團隊協(xié)同完成，一般需3-4個人，團隊中應(yīng)有高級技術(shù)職務(wù)的醫(yī)生,須由高年資主治醫(yī)師職稱以上?經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的人員主持工作術(shù)者應(yīng)熟練掌握各種術(shù)前診斷方法：如染色?放大?超聲內(nèi)鏡等技術(shù)熟練掌握內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)與內(nèi)鏡分片黏膜切除術(shù)(endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR),,一、主要適應(yīng)癥：1.消化道巨

5、大平坦息肉：直徑≥2cm息肉推薦ESD治療2.早期癌（食管、胃、結(jié)直腸）及癌前病變3.粘膜下腫瘤：（食管平滑肌瘤、胃間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等）,ESD禁忌證,有嚴(yán)重的心肺疾病血液病凝血功能障礙服用抗凝劑的患者在凝血功能未糾正前嚴(yán)禁行ESD病變浸潤深度超過sm1為ESD的相對禁忌證,ESD基本操作要點,一、確定病變范圍和深度二、標(biāo)記三、粘膜下注射四、邊緣切開五、剝離六、創(chuàng)面處理,治療風(fēng)險,出血，最常見穿孔疼痛,

6、術(shù)后處理,手術(shù)當(dāng)日應(yīng)禁食和靜脈補液,以后根據(jù)病情逐步恢復(fù)飲食上消化道患者可給予質(zhì)子泵抑制劑懷疑創(chuàng)面出血,建議盡早內(nèi)鏡介入,尋找出血部位并給予止血處理術(shù)中并發(fā)穿孔時,吸凈消化管腔內(nèi)的氣體和液體,內(nèi)鏡下及時閉合穿孔,術(shù)后胃腸減壓,予以禁食和抗炎等治療,嚴(yán)密觀察胸?腹部體征保守治療無效者(一般情況變差?體溫升高?腹痛程度加劇或范圍擴大等),應(yīng)立即予以外科手術(shù)治療(建議有條件者,行腹腔鏡探查修補穿孔),,術(shù)后抗生素與止血藥的應(yīng)用

7、:ESD術(shù)后應(yīng)用抗生素的目的主要在于預(yù)防手術(shù)創(chuàng)面周圍的縱膈?后腹膜或游離腹腔的感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染,特別是手術(shù)范圍過大?操作時間較長?反復(fù)進行黏膜下注射導(dǎo)致周圍炎性水腫者,或可能并發(fā)消化道穿孔者,超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS),EUS是將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，當(dāng)內(nèi)鏡插入體腔后，通過內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)的形態(tài)，同時又可以實時超聲掃描，以獲得管道層次的組織學(xué)特征及周圍鄰近器官的超

8、聲圖像，從而進一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。,適應(yīng)癥,判斷消化系統(tǒng)腫瘤的侵犯深度及外科手術(shù)切除的可能性。判斷有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。確定消化道黏膜下腫瘤的起源與性質(zhì)。判斷食道靜脈曲張程度與栓塞治療的效果。顯示縱隔病變。判斷消化道潰瘍的愈合與復(fù)發(fā)。診斷十二指腸壺腹部腫瘤。膽囊及膽總管中下端良惡性病變的診斷。胰腺良惡性病變的診斷。大腸和直腸良惡性病變的診斷。,禁忌癥,絕對禁忌癥：嚴(yán)重心肺疾病不能耐受內(nèi)鏡檢查者。處于休克等危重

9、狀態(tài)者。懷疑有胃穿孔者。不合作之精神病患者或嚴(yán)重智力障礙者?？谇弧⒀什?、食道及胃部的急性炎癥，特別是腐蝕性炎癥。其他：明顯的胸部主動脈瘤、腦出血等。相對禁忌：巨大食道憩室，明顯的食道靜脈曲張或高位食道癌，高度脊柱彎曲畸形者。有心臟等重要器官功能不全的。高血壓病未獲控制者。,超聲內(nèi)鏡圖像,消化道的層次從組織學(xué)上：黏膜層（m）粘膜肌層（mm)黏膜下層（sm）固有肌層（pm）漿膜層（s）等5層，在EUS上則出現(xiàn)高-低-高-低-

10、高五個胃壁層次：,,消化管壁的超聲下五層結(jié)構(gòu),1 高回聲 相當(dāng)于粘液與上皮的界面2 低回聲 相當(dāng)于粘膜肌層3 高回聲 相當(dāng)于粘膜下層4 低回聲 相當(dāng)于固有肌層5 高回聲 相當(dāng)于漿膜（或外膜）,,,胃底間質(zhì)瘤,,,胃底間質(zhì)瘤,,,胃癌（T3期）,,,食管平滑肌瘤,,,胃竇息肉,,胃體間質(zhì)瘤,,,胃底粘膜下隆起：腔外壓迫,ERCP,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是目前臨床上檢查胰管和膽管情況的最常用的方法

11、，也可以用來治療有關(guān)的疾病。 ERCP是將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸主乳頭，由活檢管道內(nèi)插入導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后進行x線攝片，以顯示胰膽管進行的各項治療。,,治療性ERCP：在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD）等介入治療，具有不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時間短等優(yōu)點。,適應(yīng)癥：,疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或梗阻性黃疸且原因

12、不明患者。·膽囊切除或膽管手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)患者。·臨床疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)性胰腺炎緩解期患者。·疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤或膽源性胰腺炎須去除病因患者。·懷疑有膽總管囊腫等先天性畸形及膽胰管匯合異?；颊摺?#183;原因不明的上腹痛而懷疑有膽胰疾病患者。疑胰腺先天性變異患者，如胰腺分裂、環(huán)型胰腺等。急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎及胰腺囊腫。,禁忌癥,有上消化道狹窄、梗

13、阻，估計內(nèi)鏡不可能抵達十二指腸降段患者。有心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌癥患者。非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術(shù)患者。碘過敏患者（進口碘）。精神病患者。,醫(yī)療儀器設(shè)備,電子十二指腸鏡及其主機，高頻電發(fā)生器，ERCP專用拍片機及機房，切開刀，各種規(guī)格的擴張球囊及壓力泵，取石氣囊，各種取石網(wǎng)藍、碎石網(wǎng)藍及碎石器，各種規(guī)格的擴張?zhí)綏l，膽管支架，胰管支架，導(dǎo)絲等。,操作流程,十二指腸