妊娠與血小板減少

1、妊娠期血小板減少指南(ACOG 2016),血小板減少是妊娠期女性一種常見(jiàn)的疾病，其發(fā)病率約為 7%～12%。 在非妊娠期，血小板計(jì)數(shù)的正常范圍是 165～415×10^9/L。通常情況下，在妊娠期，血小板減少被定義為血小板計(jì)數(shù)小于 150×10^9/L。但是，孕婦的血小板水平一般會(huì)隨著妊娠月份的增加而減少，在妊娠的最后幾個(gè)月，妊娠女性的血小板水平顯著低于非妊娠女性。,血小板減少一般是由于血小板破壞增加或生成減少

2、所致。在妊娠期，多數(shù)血小板減少是由于血小板破壞增加所導(dǎo)致，妊娠期血小板減少癥是目前妊娠期最常見(jiàn)的血小板減少原因，其發(fā)病率約占妊娠女性的 5%-11%。雖然妊娠期血小板減少癥的發(fā)病機(jī)制尚不確定，但目前認(rèn)為其發(fā)生可能與血液稀釋和血小板消耗增加有關(guān)。雖然妊娠期血小板減少癥可以出現(xiàn)在孕早期，但它的典型臨床表現(xiàn)一般在孕晚期出現(xiàn)。,評(píng)估孕婦血小板減少的適宜檢查方法是什么？,全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和外周血涂片檢查一般用于評(píng)估產(chǎn)婦的血小板減少癥。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)有助

3、于排除全血細(xì)胞減少。血小板聚集也許是假性血小板減少癥的一個(gè)原因，通過(guò)外周血涂片評(píng)估血小板計(jì)數(shù)能夠避免血小板聚集。對(duì)于血小板減少癥的孕婦，為了鑒別血小板減少是由于血小板的生成不足還是消耗增加而進(jìn)行骨髓穿刺檢查是很少有必要的。通過(guò)抗血小板抗體檢測(cè)，并不能夠鑒別妊娠期血小板減少癥與特發(fā)性血小板減少性紫癜。在孕早期和孕中期最可能的診斷是妊娠期血小板減少癥或特發(fā)性血小板減少性紫癜。也應(yīng)該注意到是，雖然妊娠期血小板減少癥可以出現(xiàn)在孕早期，但它的

4、典型臨床表現(xiàn)一般在孕晚期出現(xiàn)。,評(píng)估孕婦血小板減少的適宜檢查方法是什么？,患者出現(xiàn)無(wú)癥狀性的血小板減少癥、血小板計(jì)數(shù)在 100×109～149×10^9/L 之間、無(wú)出血史的孕婦通常是患有妊娠期血小板減少癥。血小板計(jì)數(shù)小于 100×10^9/L 更多提示為特發(fā)性血小板減少性紫癜，血小板計(jì)數(shù)小于 50×10^9/L 幾乎一定是特發(fā)性血小板減少性紫癜。在孕晚期或產(chǎn)后期間，孕婦突然出現(xiàn)明顯的血小板減

5、少，應(yīng)考慮子癇前期、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒綜合征、急性脂肪肝，或彌散性血管內(nèi)凝血，但是 ITP 也可以出現(xiàn)這種表現(xiàn)。,什么是妊娠期血小板減少癥的合適產(chǎn)科管理？,妊娠期血小板減少癥通常不增加產(chǎn)婦出血并發(fā)癥或胎兒血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于這些孕婦，進(jìn)行剖宮分娩和胎兒血小板計(jì)數(shù)檢測(cè)是無(wú)指征的。妊娠期血小板減少癥的婦女，除了需要后續(xù)的血小板計(jì)數(shù)檢查，不需要任何其他額外的檢測(cè)或?qū)I(yè)治療。沒(méi)有證據(jù)可用于指導(dǎo)血小板計(jì)數(shù)檢測(cè)的頻率，因此

6、，后續(xù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的時(shí)間應(yīng)根據(jù)臨床推理決定。診斷妊娠期血小板減少癥多是在分娩的時(shí)候。然而，如果診斷是在產(chǎn)前，專家建議從 34 周開(kāi)始，血小板計(jì)數(shù)每周進(jìn)行檢查。分娩后，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)產(chǎn)后重復(fù) 1～3 個(gè)月。,有必要治療與子癇前期相關(guān)的血小板減少嗎？,重度子癇前期、HELLP 綜合征相關(guān)的孕婦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)小于 100×10^9/L）的主要治療方法是適時(shí)分娩。雖然已有報(bào)道產(chǎn)前通過(guò)藥物治療來(lái)改善血小板減少癥，但是這種治療并不

7、常見(jiàn)。分娩方式應(yīng)該根據(jù)胎齡、胎先露、宮頸狀態(tài)、產(chǎn)婦和胎兒情況來(lái)確定。 子癇前期的孕婦，大出血并不常見(jiàn)，但少量出血，如剖宮產(chǎn)手術(shù)部位滲血是常見(jiàn)的。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)小于 50×10^9/L 或 DIC 的孕婦，為了改善止血狀況，有時(shí)需要輸注血小板。血小板輸注是最適用于血小板減少伴活動(dòng)性出血的患者。共識(shí)指南建議在大手術(shù)之前，進(jìn)行血小板輸注以增加產(chǎn)婦血小板計(jì)數(shù)，使其超過(guò)50×10^9/L。,在產(chǎn)后 24～48 小

8、時(shí)，血小板計(jì)數(shù)往往減少，隨后將快速恢復(fù)。大部分患者在產(chǎn)后 2～6 天，血小板計(jì)數(shù)將超過(guò) 100×10^9/L。雖然與嚴(yán)重子癇前期、HELLP 綜合征相關(guān)的血小板減少癥在糖皮質(zhì)激素或清宮術(shù)治療后(?)，也許會(huì)得到改善，但是對(duì)于這兩種治療方式，產(chǎn)婦死亡率或發(fā)病率無(wú)差異的。,有必要治療與子癇前期相關(guān)的血小板減少嗎？,妊娠合并ITP女性進(jìn)行藥物治療目標(biāo)是為了減少與麻醉相關(guān)的出血并發(fā)癥和分娩相關(guān)的血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)檫@些患者的血小

9、板功能通常是正常的，因此，沒(méi)有必要保持他們的血小板計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)。目前沒(méi)有一個(gè)特定的血小板的臨界值用來(lái)指導(dǎo)孕期 ITP 患者的治療。當(dāng)患者出現(xiàn)有癥狀的出血，血小板計(jì)數(shù)低于 30×10^9/L，或?yàn)榱耸寡“逵?jì)數(shù)增加到一個(gè)安全水平，相關(guān)治療應(yīng)該開(kāi)始。在分娩時(shí)，ITP 的治療是基于對(duì)產(chǎn)婦分娩和硬膜外麻醉相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，目前推薦的最小的血小板計(jì)數(shù)為：硬膜外置管時(shí)要求血小板不小于 80×109/L，剖宮產(chǎn)手術(shù)要求血小

10、板不少于 50×109/L。,免疫性血小板減少癥的患者何時(shí)接受藥物治療？,糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白都是孕婦 ITP 的一線治療藥物。專家推薦以糖皮質(zhì)激素為標(biāo)準(zhǔn)的初始治療，療程長(zhǎng)達(dá)21天。治療應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則，要考慮到出血的發(fā)生率和嚴(yán)重程度、期望的血小板增加速度和可能的副作用。對(duì)于最初治療后出現(xiàn)的與出血相關(guān)的復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血小板減少，目前缺少證據(jù)來(lái)指導(dǎo)這方面的治療。建議在妊娠期的最初治療中，潑尼松應(yīng)以低劑量（10～20mg/d

11、）給予，然后調(diào)整到能使血小板足夠增加的劑量。最初治療起效通常發(fā)生在治療后的4～14 天，在1～4周達(dá)到峰值。建議糖皮質(zhì)激素應(yīng)至少給予 21 天，然后逐漸減少用量。最低劑量應(yīng)該保證在血小板計(jì)數(shù)能夠防止大出血的水平。,妊娠期免疫性血小板減少癥如何治療？,靜脈注射免疫球蛋白適用于那些對(duì)皮質(zhì)類固醇治療效果不明顯，或使用皮質(zhì)激素出現(xiàn)明顯副作用，或需要迅速增加血小板的患者。靜脈注射免疫球蛋白應(yīng)最初以1g/kg為一次性劑量，但如果必要的話可以重復(fù)。最

12、初治療起效通常發(fā)生在1～3天，在2～7天達(dá)到峰值。不過(guò)，靜脈注射免疫球蛋白治療的費(fèi)用是高昂的。對(duì)于一線藥物治療無(wú)效的ITP患者，脾切除是一種可選擇的治療方法。不過(guò)在孕晚期，脾切除可能導(dǎo)致胎兒丟失的風(fēng)險(xiǎn)且手術(shù)操作困難，通常應(yīng)避免孕期脾切除。如果必要的話，比較理想的時(shí)機(jī)是中孕期間。對(duì)于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)程度以及理想的手術(shù)方式選擇（開(kāi)放式與腹腔鏡手術(shù)），目前尚缺乏這方面的研究數(shù)據(jù)。,妊娠期免疫性血小板減少癥如何治療？,血小板輸注只適用于那些需要臨時(shí)

13、控制危及生命的出血或準(zhǔn)備手術(shù)的病人。輸入比通常劑量大（2～3倍）的血小板，同時(shí)每30分鐘到8小時(shí)，靜脈注射大劑量糖皮質(zhì)激素或丙種球蛋白。這些治療對(duì)血小板計(jì)數(shù)的影響是短暫的。,妊娠期免疫性血小板減少癥如何治療？,對(duì)于無(wú)癥狀緩解期的ITP的婦女，孕早中晚期都需要監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。對(duì)于有血小板減少的孕婦，血小板檢測(cè)應(yīng)更加頻繁。妊娠合并ITP患者應(yīng)盡量避免使用非甾體類抗炎劑、水楊酸類藥物和出現(xiàn)創(chuàng)傷。脾切除患者應(yīng)接種肺炎球菌、流感嗜血桿菌和腦膜炎雙

14、球菌疫苗。,免疫性血小板減少的患者應(yīng)該給予哪些其他的專業(yè)治療？,雖然在ITP孕婦中，胎兒或新生兒顱內(nèi)出血產(chǎn)婦并不常見(jiàn)。靜脈注射免疫球蛋白和類固醇激素，并不能明確地防止胎兒的血小板減少或改善胎兒預(yù)后。沒(méi)有證據(jù)表明，對(duì)于由于ITP引起的血小板減少的孕婦，在胎兒安全性方面，剖宮產(chǎn)比陰道分娩更安全。研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)超過(guò)800名ITP產(chǎn)婦的新生兒后，發(fā)現(xiàn)這些新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生率小于1%，血小板減少癥嬰兒的出血性并發(fā)癥發(fā)生率與分娩方式無(wú)關(guān)。大多數(shù)的

15、新生兒出血發(fā)生在出生后的24~48小時(shí)，此時(shí)血小板計(jì)數(shù)處于最低值。鑒于嚴(yán)重新生兒出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)非常低，妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜孕婦的分娩方式應(yīng)該只根據(jù)產(chǎn)科情況來(lái)決定。,胎兒或新生兒的顱內(nèi)出血能預(yù)防嗎？,對(duì)于ITP的孕婦，不能通過(guò)對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)或某些臨床特征來(lái)可靠的預(yù)測(cè)嬰兒血小板減少癥的嚴(yán)重程度。除此之外，母體的血清學(xué)、脾切除史、血小板計(jì)數(shù)和血小板相關(guān)抗體，所有的這些與新生兒血小板減少癥有較少的關(guān)聯(lián)性。,哪些檢測(cè)或特點(diǎn)能夠用來(lái)預(yù)測(cè)胎兒血

16、小板減少？,無(wú)論以何種分娩方式，分娩都應(yīng)該在如下條件下完成，即分娩時(shí)有熟悉免疫性血小板減少的臨床醫(yī)生和必要的治療藥物，以應(yīng)對(duì)可能的新生兒并發(fā)癥。在分娩時(shí)，應(yīng)該通過(guò)臍帶靜脈穿刺采血來(lái)進(jìn)行血小板檢測(cè)。在血小板計(jì)數(shù)結(jié)果出來(lái)之前，肌內(nèi)注射（如維生 K）應(yīng)該保留。由于嬰兒血小板計(jì)數(shù)會(huì)在產(chǎn)后的2-5天內(nèi)到達(dá)最低值，所以應(yīng)該對(duì)新生兒進(jìn)行臨床觀察和監(jiān)測(cè)血液指標(biāo)。,患有免疫學(xué)血小板減少孕婦的新生兒，有哪些適當(dāng)?shù)闹委煟?沒(méi)有研究來(lái)評(píng)估能夠安全硬膜外麻醉所需

17、要的血小板計(jì)數(shù)的下限值。也有沒(méi)有數(shù)據(jù)來(lái)確定安全麻醉時(shí)要求的最低血小板計(jì)數(shù)。若患者血小板計(jì)數(shù)大于或等于80×10^9/L 的，患者無(wú)其他獲得性或先天性凝血功能障礙，且血小板功能正常，患者不服用任何抗血小板或抗凝的藥物，那么硬膜外麻醉或腰麻應(yīng)該是安全的。更低的血小板計(jì)數(shù)可能也可以接受，對(duì)于血小板計(jì)數(shù)小于75×10^9/L 的患者，應(yīng)考慮風(fēng)險(xiǎn)和收益，對(duì)麻醉方式進(jìn)行個(gè)性化選擇。,血小板減少的患者能夠進(jìn)行麻醉嗎？,對(duì)于那些其他

18、原因不能解釋的胎兒或新生兒血小板減少癥、出血或超聲檢查結(jié)果符合顱內(nèi)出血的患者，應(yīng)考慮胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥的可能。實(shí)驗(yàn)室診斷包括測(cè)定人血小板抗原、父母的配型、母親血小板抗體對(duì)父親和胎兒或新生兒血小板和不相容抗原的特異性。因此可通血清學(xué)或基因分型對(duì)血小板進(jìn)行配型。測(cè)試應(yīng)該在一個(gè)有相關(guān)操作經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室完成。,新生兒同種免疫性血小板減少癥進(jìn)行評(píng)估？,與特發(fā)性血小板減少性紫癜一樣，目前沒(méi)有足夠的間接方法確定胎兒血小板計(jì)數(shù)。母體抗血小

19、板抗體滴度與該病的嚴(yán)重程度的相關(guān)性較差。此外，曾經(jīng)受影響的子代的情況（如出生時(shí)的血小板計(jì)數(shù)或產(chǎn)后診斷的顱內(nèi)出血）并不能準(zhǔn)確反映目前胎兒血小板減少的嚴(yán)重程度。目前，準(zhǔn)確評(píng)估胎兒血小板計(jì)數(shù)的方法是經(jīng)皮臍帶血采樣。但是該操作導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率高達(dá) 8%。,如何了解胎兒的血小板計(jì)數(shù)？,用于增加胎兒血小板計(jì)數(shù)和避免顱內(nèi)出血的治療方法包括靜脈注射免疫球蛋白和胎兒的血小板輸注。顱內(nèi)出血高風(fēng)險(xiǎn)的胎兒被定義為在妊娠 20 周時(shí)通過(guò)臍帶血的取樣檢測(cè)血

20、小板，胎兒血小板計(jì)數(shù)小于20×10^9/L 或孕婦曾經(jīng)生育過(guò)顱內(nèi)出血的胎兒。對(duì)于「標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)」(之前分娩的胎兒無(wú)顱內(nèi)出血史和在妊娠 20 周，最初的胎兒血小板計(jì)數(shù)大于 20×109/L)的孕婦，免疫球蛋白或潑尼松治療都是有效的，兩種治療方法的療效無(wú)明顯差異。然而，沒(méi)有一個(gè)治療方法對(duì)所有的患者都是有效的。為了增加胎兒血小板計(jì)數(shù)，給孕婦輸注血小板的治療方法是一直有效的。然而，血小板的壽命較短，因此輸血要每周都要進(jìn)行，而且

21、還有可能加重同種免疫。,對(duì)于胎兒 - 新生兒同種免疫性血小板減少癥，如何進(jìn)行適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科管理？,新生兒同種免疫性血小板減少癥的治療，為了確定是否需要治療和療效，傳統(tǒng)上應(yīng)對(duì)胎兒血進(jìn)行采樣。前瞻性試驗(yàn)的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期臍帶穿刺術(shù)是不必要的?；谔猴B內(nèi)出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，目前的指南建議對(duì)該病進(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)性治療。治療應(yīng)根據(jù)患者的病史、母親體內(nèi)的抗血小板抗體和胎兒的血小板抗原情況。 建議對(duì)于打算陰道分娩的孕婦，在 32 周之前胎兒血采樣應(yīng)保留。對(duì)

22、于胎兒血小板計(jì)數(shù)大于 50×10^9/L 的孕婦，陰道分娩并不是禁忌，但對(duì)于胎兒血小板計(jì)數(shù)低于這個(gè)水平的孕婦，建議剖宮分娩。分娩應(yīng)該在有足夠能力應(yīng)對(duì)嚴(yán)重的新生兒血小板減少癥的條件下進(jìn)行。,對(duì)于胎兒 - 新生兒同種免疫性血小板減少癥，如何進(jìn)行適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科管理？,對(duì)于無(wú)出血疾病史、出現(xiàn)無(wú)癥狀的血小板減少且血小板計(jì)數(shù)在 100×10^9/L-149×10^9/L 的孕婦，應(yīng)考慮有妊娠期血小板減少癥引起。由于新生兒

23、嚴(yán)重出血的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)于妊娠合并 ITP的孕婦的分娩方式的選擇，應(yīng)僅依據(jù)產(chǎn)科考慮來(lái)決定。顱內(nèi)出血高風(fēng)險(xiǎn)的胎兒被定義為在妊娠 20 周時(shí)通過(guò)臍帶血的取樣來(lái)檢測(cè)血小板，胎兒血小板計(jì)數(shù)小于 20×109/L 或孕婦曾經(jīng)生育過(guò)顱內(nèi)出血的胎兒。為了增加血小板，孕婦使用免疫球蛋白聯(lián)合強(qiáng)的松治療比單獨(dú)免疫球蛋白治療更有效。對(duì)于「標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)」的孕婦，免疫球蛋白或潑尼松治療都是有效的，兩種治療方法療效無(wú)明顯差異。,建議總結(jié)(B級(jí)),共識(shí)指南

24、建議，在大手術(shù)之前要通過(guò)給孕婦輸注血小板，使孕婦血小板計(jì)數(shù)超過(guò) 50×109/L。 若患者血小板計(jì)數(shù)大于或等于 80×109/L 的，患者無(wú)其他獲得性或先天性凝血功能障礙，不服用任何抗血小板或抗凝的藥物，且血小板功能正常，那么硬膜外麻醉或腰麻是可以接受的。 對(duì)于其他原因不能解釋的胎兒或新生兒血小板減少癥、出血或與超聲檢查結(jié)果符合的顱內(nèi)出血的患者，應(yīng)考慮胎兒 - 新生兒同種免疫性血小板減少癥的可能,建議總結(jié)(C級(jí))

25、,2014 年日本妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診療共識(shí),妊娠合并ITP 的治療推薦使用糖皮質(zhì)激素或丙球（推薦級(jí)別1C）。治療方案應(yīng)結(jié)合患者孕周及其他合并癥綜合考慮。有出血傾向者推薦以下治療方案：（1）輕微出血傾向：同妊娠前治療，使用激素者維持妊娠前用量。（2）明顯出血傾向：起始劑量為潑尼松10~20 mg/d，起效后逐漸減至維持量5~10 mg。（3）妊娠前首次診斷者出現(xiàn)明顯血小板減少及出血傾向：起始劑量為潑尼松0.5~1 mg/（

26、kg·d），血小板計(jì)數(shù)維持（20~30)×10^9/L以上且出血傾向改善后2 周可逐漸減量.（4）嚴(yán)重出血傾向：期待快速起效時(shí)，可考慮大劑量的丙球0.4 g/（kg·d）持續(xù)3~5 d，或甲基潑尼松龍1 g/d持續(xù)3 d，同時(shí)可輸注血小板。（5）糖皮質(zhì)激素和丙球可同時(shí)使用。,ITP 患者的分娩時(shí)機(jī)及分娩方式,血小板計(jì)數(shù)控制正常的情況下，可等待自然臨產(chǎn)。如果超過(guò)預(yù)產(chǎn)期、具有產(chǎn)科引產(chǎn)指征、胎膜早破無(wú)宮縮，可考慮

27、人工引產(chǎn)。隨著孕周增大，多數(shù)患者血小板計(jì)數(shù)進(jìn)一步降低，尤其在妊娠晚期可能會(huì)顯著下降，故在妊娠37 周后結(jié)合宮頸成熟度可考慮計(jì)劃分娩。如果患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)效，血小板進(jìn)行性下降或存在出血傾向時(shí)，可遵循以下原則計(jì)劃分娩：妊娠不足34 周者，盡可能保守治療，延長(zhǎng)孕周；妊娠34 周后，則考慮終止妊娠。根據(jù)產(chǎn)科指征選擇分娩方式。經(jīng)陰道分娩者建議血小板計(jì)數(shù)＞ 50×109/L；椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)者建議血小板計(jì)數(shù)＞ 80×109/

28、L。可在分娩前使用糖皮質(zhì)激素或大劑量丙球治療（推薦級(jí)別2C）。,術(shù)后注意事項(xiàng)及哺乳,注意患者的出血傾向。口服糖皮質(zhì)激素者應(yīng)警惕術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加。糖皮質(zhì)激素或丙球治療對(duì)哺乳影響較小，產(chǎn)后不需要限制哺乳。,新生兒出血的風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估及治療,新生兒血小板計(jì)數(shù)＜ 50×10^9/L 的發(fā)生率約為10%，顱內(nèi)出血的發(fā)生率約為1%。無(wú)論新生兒是否存在出血癥狀，推薦通過(guò)分娩時(shí)臍血或新生兒外周血測(cè)定血小板計(jì)數(shù)。新生兒出生時(shí)血小板計(jì)數(shù)＜ 15