北美疼痛躁動譫妄指南

1、2012北美疼痛躁動譫妄指南,,目錄,1、概述,本指南的目的：1.提高患者的舒適度 減輕患者痛苦 增加對治療的依從性2.改善患者的臨床預(yù)后 呼吸機(jī)使用時(shí)間 ICU住院時(shí)間 總住院時(shí)間 近期與遠(yuǎn)期生命質(zhì)量 死亡率,1、概述,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分及常規(guī)治療（B級） ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括： 1．自身嚴(yán)重疾病的影響--病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有

2、創(chuàng)診治操作，自身 傷病的疼痛 2．環(huán)境因素--病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、 報(bào)警聲、 呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世…… 3．隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長時(shí)間臥床 4．對未來命運(yùn)的憂慮--對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān) 心……,1、概述,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義1． 消除或減輕病人的疼痛及軀體

3、不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。 2． 幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其 在ICU治療期間病痛的記憶。 3． 減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。 4． 降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織 氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。,1、概述,目前現(xiàn)狀：疼痛仍是ICU病人最常見不良主訴，并成為I

4、CU患者的主要應(yīng)激因素對疼痛控制重視不足，ICU普遍存在；經(jīng)歷中、重度疼痛患者的比例超過50%，即使再認(rèn)知能力減弱的情況下，患者仍感受到疼痛法國一項(xiàng)針對機(jī)械通氣患者的大規(guī)模研究顯示：接受恰當(dāng)鎮(zhèn)痛比例低于25%,1、概述,目前現(xiàn)狀：大多數(shù)創(chuàng)傷病人只能享受到手術(shù)中的無痛苦狀態(tài)，在急診科的診療中疼痛往往被忽略。一方面，創(chuàng)傷病人的痛苦無法得到緩解，急診科哭喊聲、慘叫聲時(shí)?？陕?，影響醫(yī)院形象，緊張醫(yī)患關(guān)系。另一方面，因?yàn)閯?chuàng)傷疼痛

5、及由此導(dǎo)致的心理反應(yīng)可引起較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)及其他并發(fā)癥，影響了病人的救治和康復(fù)。,1、概述,原因分析：患者方面文化背景和傳統(tǒng)教育的原因，往往羞于主動要求鎮(zhèn)痛治療，采取默默忍受的態(tài)度。對疼痛認(rèn)識不清，認(rèn)為創(chuàng)傷肯定會有疼痛，不需特殊處理。醫(yī)者方面注意力集中在對創(chuàng)傷的診治上，擔(dān)心鎮(zhèn)痛會掩蓋癥狀造成誤診和漏診。對鎮(zhèn)痛藥物成癮性的擔(dān)心夸大阿片類藥物的危害性，醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)管理過于嚴(yán)格。,2、疼痛與鎮(zhèn)痛,優(yōu)先給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療！！

6、 ICU病人的各種疼痛是造成焦慮和躁動的主要原因，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)有利于合理適度鎮(zhèn)靜，有效降低ICU患者焦慮、躁動、譫妄發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少ICU住院天數(shù)及住院期間不良感受；降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率；節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。,2、疼痛與鎮(zhèn)痛,評估（監(jiān)測）：常規(guī)！有規(guī)律重復(fù)進(jìn)行 1.病人主訴 2.評分方法,2、疼痛與鎮(zhèn)痛,評分方法：數(shù)字式疼痛評定法文字描述式評定法視覺模擬評定法面

7、部表情測量圖術(shù)后疼痛評分法術(shù)后疼痛評分法（Prince-Henry評分法）：主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量，共5級（0~4分）0 咳嗽時(shí)無疼痛1 咳嗽時(shí)無疼痛2 安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3 安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4 安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受,,不痛,劇痛,,,,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛,疼痛難忍,,,,,,,,無痛,劇痛,輕痛,中痛

8、,重痛,,,無法忍受,2、疼痛與鎮(zhèn)痛,推薦意見：應(yīng)對ICU病人進(jìn)行疼痛評估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。（C級）病人的主訴是評價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)，推薦臨床使用數(shù)字評分法來評估疼痛程度。（B級）觀察與疼痛相關(guān)的行為（運(yùn)動、面部表情、姿勢）與生理指標(biāo)（心率、血壓、呼吸頻率），并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其對不能交流的病人。（B級）,2、疼痛與鎮(zhèn)痛,推薦意見：不提

9、倡單獨(dú)用生命體征（或含生命體征的觀察性疼痛尺度）評估ICU患者的疼痛；但生命體征可提示做進(jìn)一步疼痛評估（C級）對除腦外傷外的ICU患者，若運(yùn)動功能完善和具有可觀察的行為、而又不能自我報(bào)告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為評估是：行為疼痛量表（BPS)和重癥疼痛觀察工具(CPOT) （B級）,2、疼痛與鎮(zhèn)痛,面部表情行為疼痛量表 上肢運(yùn)動 （BPS) 呼吸機(jī)依從性

10、 面部表情重癥疼痛觀察工具 身體動作 (CPOT) 呼吸機(jī)依從性 肌肉緊張度,每項(xiàng)指標(biāo)評分范圍：1~4分。 1分：沒有疼痛。 4分：極度疼痛。,,每

11、項(xiàng)指標(biāo)評分范圍：0~2分。 0分：完全沒有疼痛。 2分：極度疼痛。,,,2、疼痛與鎮(zhèn)痛,疼痛治療目標(biāo)：病人舒適無痛！應(yīng)考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)。（C級）非藥物：1 心理治療2 物理治療3 誘因去除藥物：1 阿片類（一線用藥）2 非阿片類3 非甾體類抗炎藥（NSAIDs）4局麻藥物（硬膜外鎮(zhèn)痛）,2、疼痛與鎮(zhèn)痛,理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：對代謝無影響副作用少無蓄積作用半

12、衰期短,2、疼痛與鎮(zhèn)痛,常用阿片類藥物：杜冷丁：鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的1/10，大劑量使用可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（欣 快、譫妄、震顫、抽搐），所以不推薦重復(fù)使用。嗎啡：作用時(shí)間長，適用于間斷給藥方式，有呼吸抑制、血壓下降的副 作用。芬太尼：起效快、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)（為嗎啡的100~180倍）、作用時(shí)間短、 易調(diào)控、對心血管干擾小，適用于急性疼痛、血流動力學(xué)不穩(wěn)

13、 定和腎功能不全的病人。瑞芬太尼：長時(shí)間給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無變化，體內(nèi)無蓄積， 1分鐘可達(dá)有效濃度，作用持續(xù)時(shí)間僅5~10分鐘，代謝不依 賴肝腎功能。,2、疼痛與鎮(zhèn)痛,推薦意見：對血流動力學(xué)穩(wěn)定的病人，鎮(zhèn)痛首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全的病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼。（B級）急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選

14、擇芬太尼。（C級）瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功能不全病人。（C級）持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但要根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的。（C級）提倡考慮應(yīng)用非阿片類藥物（如NSAIDs、氯胺酮），以減少或不用阿片類藥物（C級）,3、躁動與鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜評估： Ramsay評分主觀評價(jià) 鎮(zhèn)靜躁

15、動評分（SAS） 躁動鎮(zhèn)靜評分（RASS） 肌肉活動評分（MAAS） 腦電圖（BIS）客觀評價(jià) 心率變異性 食道下段收縮性,,,,,3、躁動與鎮(zhèn)靜,Ramsay評分：1級 清醒：患者焦慮、不安或煩躁2級 清醒：患者配合、有定向力、安靜3級 清醒：患

16、者對指令有反應(yīng)4級 嗜睡：患者對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5級 嗜睡：患者對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6級 嗜睡：患者對輕叩眉間或大聲聽覺刺激無任何反應(yīng),3、躁動與鎮(zhèn)靜,注：惡性刺激是指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,SAS鎮(zhèn)靜躁動評分,RASS躁動鎮(zhèn)靜評分,3、躁動與鎮(zhèn)靜,3、躁動與鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜目標(biāo)：Ramsay評分2~3級 SAS鎮(zhèn)靜躁動評分3~4分

17、 RASS躁動鎮(zhèn)靜評分-1~+1評估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是SAS和RASS。（B級）鎮(zhèn)靜監(jiān)測：咪達(dá)唑侖3~6h評估一次 丙泊酚0.5~3h評估一次 評估后調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量,3、躁動與鎮(zhèn)靜,常用鎮(zhèn)靜藥物：咪達(dá)唑侖：優(yōu)點(diǎn)起效快，失效快；缺點(diǎn)對呼吸有抑制作用，蓄積可使鎮(zhèn)

18、 靜效果延長，尤其是對于肥胖、低白蛋白、腎衰的病人。丙泊酚：優(yōu)點(diǎn)起效快，失效快，半衰期短，停藥后清醒快；缺點(diǎn)高甘油 三脂，低血壓、心動過緩、注射部位疼痛。右美托咪啶：對呼吸無抑制，對心率、血壓有影響，可導(dǎo)致喉反射減弱 或消失，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的藥物。,3、躁動與鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜藥的給藥方式：以持續(xù)靜脈輸注為主，首

19、先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人,3、躁動與鎮(zhèn)靜,推薦意見：對急性躁動病人可以使用咪達(dá)唑侖、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C級）需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。（B級）短期的鎮(zhèn)靜可選擇咪達(dá)唑侖或丙泊酚。（A級）長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡

20、計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中。（C級）對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。（A級）鎮(zhèn)靜藥長期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。（C級）,3、躁動與鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜策略：分析患者煩躁原因，切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激,3、躁動與鎮(zhèn)靜,基礎(chǔ)治療：患者的體位、姿勢的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)?/p>

21、拉所致的不適和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度,3、躁動與鎮(zhèn)靜,每日喚醒計(jì)劃：為避免藥物蓄積和藥效延長，可在鎮(zhèn)靜過程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評估病人的精神和神經(jīng)功能狀態(tài)可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間病人清醒期需嚴(yán)密監(jiān)測和護(hù)理，以防止病人自行拔除

22、氣管插管或其他裝置,3、躁動與鎮(zhèn)靜,以下情形避免行每日喚醒：1.因活動性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注2.正在因焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時(shí)3.接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者4.過去24小時(shí)發(fā)生心肌缺血5.顱高壓患者,3、躁動與鎮(zhèn)靜,推薦意見： 應(yīng)個體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評估鎮(zhèn)靜效果。 (C級) 應(yīng)選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評估。(B級) 在有條件的情況下可采用客觀的評估方法。(E級) 僅在必要時(shí)才給予鎮(zhèn)靜

23、處理，并以淺的靶水平為鎮(zhèn)靜目標(biāo)（即保持患者應(yīng)答反應(yīng)和清醒）,4、譫妄與防治,譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。 臨床特征：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知功能改變 診斷關(guān)鍵：意識清晰度下降或覺醒程度降低,4、譫妄與防治,推薦對成人ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測（B） 運(yùn)動增強(qiáng)性譫妄（最常見）類型 運(yùn)動降低性譫妄（診斷困難，可能導(dǎo)致治療不足） 震顫性譫妄與乙

24、醇戒斷相關(guān),,,4、譫妄與防治,ICU意識紊亂評估法（CAM-ICU）： 1.精神狀態(tài)突然改變或情緒波動 2.注意力不集中 3.思維紊亂 4.意識狀態(tài)改變（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2，或者3或者4，則診斷為譫妄 最有效和最可靠的譫妄監(jiān)測工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A級）,,,4、譫妄與防治,重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表內(nèi)容及評判標(biāo)準(zhǔn)（IC

25、DSC）：1.意識變化水平（如果為A或B，該期間暫時(shí)終止評價(jià)） A.無反應(yīng)，評分：0分 B.對于加強(qiáng)的和重復(fù)的刺激有反應(yīng)，評分：0分 C.對于輕度或中度刺激有反應(yīng)，評分：1分 D.正常清醒，評分：0分 E.對正常刺激產(chǎn)生夸大的反應(yīng)，評分：1分2.注意力不集中（評分：0或者1分）3.定向力障礙（評分：0或者1分）4.幻覺-幻想性精神病狀態(tài)（評分：0或者1分）5.精神運(yùn)動型激越或者阻滯（評分：0或者1

26、分）6.不恰當(dāng)?shù)难哉Z和情緒（評分：0或者1分）7.睡眠-覺醒周期失調(diào)（評分：0或者1分）8.癥狀波動（評分：0或者1分） 總分（0~8分），≥4分提示存在譫妄,4、譫妄與防治,重視譫妄的預(yù)防！ 譫妄與下列因素相關(guān)聯(lián)： ?ICU成人患者的病死率增加（A） ?ICU留住和住院期延長（A） ?ICU轉(zhuǎn)出后的認(rèn)知功能損害（B）,4、譫妄與防治,危險(xiǎn)因素：

27、 病情危重 先前存在癡呆B級 高血壓（基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素） 酗酒史（基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素） 昏迷（獨(dú)立危險(xiǎn)因素） 應(yīng)用苯二氮卓類（可能的） 老年 同時(shí)罹患多種疾病 應(yīng)用多種藥物級精神性藥物 營養(yǎng)不良 捆綁約束,,誘因： 術(shù)

28、后疼痛 術(shù)后睡眠紊亂 長時(shí)間使用鎮(zhèn)靜藥物突然撤離 環(huán)境因素：夜間的護(hù)理操作、 病房噪音、燈光,4、譫妄與防治,譫妄治療：譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥，以免加重意識障礙。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥使用不當(dāng)可能會加重譫妄癥狀。行為學(xué)干預(yù)：如安慰、解釋，需反復(fù)進(jìn)行；家屬參與。糾正代謝異常、治療疼痛、改善患者夜間睡眠藥物：目前尚無證實(shí)有效特殊藥物，甚至與