創(chuàng)傷的早期評估與處理

1、創(chuàng)傷的早期評估與處理,紹興市人民醫(yī)院 池科佳,創(chuàng)傷是臨床常見的多發(fā)病,發(fā)病率呈上升趨勢.隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟與科學技術(shù)的快速發(fā)展,交通事故、工程建設(shè)和自然災害等各類創(chuàng)傷的發(fā)病率上升.現(xiàn)代創(chuàng)傷不僅 數(shù)量上逐年增多,而且疾病的性質(zhì)也更嚴重復雜,呈現(xiàn)致傷因子高能量、瞬間作用于人體,造成多部位和多臟器損傷的特點,而這也使得病情復雜化，在創(chuàng)傷救治以及處置上，有些致命的癥狀，容易被掩蓋、忽視，從而導致不可挽救的結(jié)局。那么我們?nèi)绾蝸?/p>

2、規(guī)避這些風險，或者說陷阱呢？,背景,,背景,初次評估主要目的是根據(jù)ABCDE法分別對氣道、呼吸、循環(huán)、功能、暴露和環(huán)境控制進行評估，發(fā)現(xiàn)危及生命的情況時應立即進行處理。,A.氣道通暢與頸椎保護,叫：呼叫患者 如果病人能夠進行語言交流，氣道不可能立即有危險，然而需要謹慎反復檢查氣道的通暢性。（10秒評估：姓名、發(fā)生的事，如不能，提示A/B/C有問題）評估呼吸道是否暢通，檢視可能造成呼吸道阻塞的原因，對于外傷病患打開呼

3、吸道的手法：應使用仰頭舉頦法、仰頭抬頸法、雙手抬頜法GCS<8，通常需建立確定性氣道 — 氣管插管保護頸椎,A.氣道通暢與頸椎保護,1.【仰頭舉頦法】搶救者將一手掌小魚際（小拇指側(cè)）置于患者前額，下壓使其頭部后仰，另一手的食指和中指置于靠近頦部的下頜骨下方，將頦部向前抬起，幫助頭部后仰，氣道開放。必要時拇指可輕牽下唇，使口微微張開。 2. 【仰頭抬頸法】病人仰臥，搶救者一手抬起病人頸部，另一手以小魚際側(cè)下壓患者前額，使其頭

4、后仰，氣道開放。 3. 【雙手抬頜法】病人平臥，搶救者用雙手從兩側(cè)抓緊病人的雙下頜并托起，使頭后仰，下頜骨前移，網(wǎng)站即可打開氣道。此法適用于頸部有外傷者，以下頜上提為主，不能將病人頭部后仰及左右轉(zhuǎn)動。注意，頸部有外傷者只能采用雙手抬頜法開放氣道。不宜采用仰頭舉頦法和仰頭抬頸法，以避免進一步脊髓損傷。,A.氣道通暢與頸椎保護,頸托制動對于意識不清或有鎖骨以上鈍傷的患者特別重視頸椎的保護。正常側(cè)位頸椎X光片，不能完全排除頸椎損傷。神

5、經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性發(fā)現(xiàn)不能排除頸椎損傷頸椎損傷的評估與診斷可以相對延遲（再次評估）,B. 呼吸：通氣與養(yǎng)合,吸氧 氧合：90%查體： 視：暴露患者頸部與胸部，評估頸靜脈擴張性、氣管位置、以及胸壁活動 聽：確認肺內(nèi)有無氣體流動 觸：也可以發(fā)現(xiàn)引起通氣不足的胸壁損傷 叩：不可信。目的：評估肺、胸壁、膈肌的功能,,B. 呼吸：通氣與養(yǎng)合,鑒別處理危險情況：張力性氣胸、連枷胸伴

6、肺挫傷、大量血胸、開放性氣胸處理：胸腔閉式引流 氣管插管、呼吸機輔助通氣,C. 循環(huán)：控制出血,休克未改善 或 改善后又惡化 張力性氣胸 心臟壓塞 活動性出血 充分的容量復蘇不能取代確定性止血確定來源 內(nèi)出血：胸腔、腹腔、腹膜后、骨盆、長骨 外出血：未控制方法：進一步體格檢查以及胸片、骨盆片、FAST、胃管、導尿管,,C.

7、 循環(huán)：控制出血,胸片：可以顯示需要立即處理的潛在致命性損傷骨盆片：1.可以顯示骨盆骨折，而提示早期輸血的必要性2.可提示腹膜后血腫的可能如確定骨盆骨折不宜再行擠壓分離實驗立即骨盆帶固定,C. 循環(huán)：控制出血,FAST,C. 循環(huán)：控制出血,導尿管：收集尿液標本做尿常規(guī)：尿量可以反 映容量狀態(tài)及腎臟灌注 當有尿道損傷時，禁止插導尿管胃管：降低胃的擴張，減少誤吸

8、風險； 創(chuàng)傷后上消化道出血的評估 如確診或懷疑篩骨板骨折，胃管 應經(jīng)口腔插入，防止誤插入顱內(nèi),D. 殘疾和神經(jīng)功能評估,評估意識水平（GCS評分）、瞳孔大小與反映、神經(jīng)定位、脊髓損傷平面意識改變提示需要立即對患者的氧合、通氣、灌注狀態(tài)進行重復的評估；并排除低血糖、飲酒、麻醉劑等。原發(fā)性腦損傷是由于腦組織直接受到損傷引起的。提供充足的氧合與灌注以避免二次腦損傷。,E.

9、 暴露與環(huán)境控制,評估時原則上需將患者完全暴露，翻身注意評估完成后需要將患者保溫，防止低體溫發(fā)生。減少失血與補液 液體加溫 環(huán)境保溫 軀體保溫 主動升溫,有關(guān)初次評估的注意事項,評估不管進行到哪個階段或評估結(jié)束，如果發(fā)現(xiàn)病情有惡化，仍需回到初次評估，并從A開始按ABC順序重新進行評估。初次評估并不一定按照ABCDE的順序，可以按實際情況在前一個優(yōu)先項目評估時搭配偏后項目交叉進行，當人手充沛時，也可以同時進行多個項目的評估

10、，但其優(yōu)先重要級別順序仍為ABCDE.初次評估，特別是ABC階段，只有在前一個項目達到復蘇目標后才能繼續(xù)下一個項目的評估。,再次評估處理,再次評估是從頭到腳的評估，主要是對患者既往病史進行回顧以及發(fā)現(xiàn)全身各個主要系統(tǒng)的尚未發(fā)現(xiàn)的損傷，根據(jù)再次評估結(jié)果做進一步的檢查確診和處理。,AMPLE 病史,A：過敏史(Allergies) ； M：詢問長期使用或目前使用之藥物(Medications currently used)； P：過

11、去病史及妊娠史(Past illness/Pregnancy) ； L：最后進食時間(Last meal) ； E：與受傷有關(guān)的事故/環(huán)境(Events/Environments related to the injury) 完整病史評估要包含創(chuàng)傷機轉(zhuǎn)，可向病患、家屬、或到院前救護人員詢問。,,1.CRASHPLAN C＝cardiac（心臟） P＝pelvis（骨盆）

12、 R＝respiratory（呼吸） L＝limbs（四肢） A＝abdomen（腹部） A＝arteries（動脈） S＝spine（脊柱） N＝nerves（神經(jīng)） H＝head（頭顱） 2.順序：頭、頜面結(jié)構(gòu)、頸椎和頸部、胸部、腹部、會陰、直腸、陰道、肌肉骨骼系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)。,有關(guān)再