全科醫(yī)師培訓(xùn)的全科門(mén)診教學(xué)

1、全科醫(yī)師培訓(xùn)的全科門(mén)診教學(xué)云南省第一人民醫(yī)院 主講人： 李 燕,一、概述,全科醫(yī)學(xué) 是以人為中心，以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向個(gè)人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)的新型醫(yī)學(xué)學(xué)科。 全科醫(yī)師是經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)專門(mén)訓(xùn)練、學(xué)習(xí)，取得了全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，工作在基層的臨床醫(yī)生，對(duì)個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、

2、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病的全過(guò)程、全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者。其服務(wù)對(duì)象涵蓋不同性別、年齡的人；其服務(wù)內(nèi)容涉及生理、心理、社會(huì)層面的健康問(wèn)題。,全科醫(yī)生最需要的教學(xué)與培訓(xùn)內(nèi)容，也就社區(qū)全科醫(yī)生最需要掌握的基本技能, 應(yīng)以社區(qū)基層醫(yī)療的需求為導(dǎo)向, 以全科醫(yī)療臨床思維、全科診療模式為原則, 知道如何做好全科醫(yī)生工作為目的, 共同推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)療在中國(guó)的健康發(fā)展。,二、全科醫(yī)生在社區(qū)實(shí)

3、習(xí)時(shí)最需要的教學(xué)與培訓(xùn),1、“基層醫(yī)療”原則的應(yīng)用　 基層醫(yī)療是以門(mén)診為主體的第一線醫(yī)療照顧, 是公眾為解決其健康問(wèn)題尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)最先接觸、最經(jīng)常利用的醫(yī)療保健部門(mén)的專業(yè)服務(wù)。它主要是針對(duì)初期或未分類的疾病盡早地做出診斷, 然后決定適當(dāng)?shù)闹委?、適時(shí)準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)診并給予醫(yī)療服務(wù)。,2、“全人醫(yī)療”原則的應(yīng)用　 在門(mén)診實(shí)習(xí)的過(guò)程中, 全科醫(yī)生要注意觀察患者的需要、關(guān)注點(diǎn)、憂慮和期

4、望, 關(guān)注患者個(gè)人、家庭和社會(huì)的處境, 關(guān)注疾病對(duì)患者的影響, 在治療方面要以患者重視的結(jié)果為依歸, 治療方案必須是患者明白的、接受的和可行的, 充分發(fā)揮患者的能力, 并使患者成為治療的伙伴。,3、“周全醫(yī)療”原則的應(yīng)用　 全科醫(yī)生應(yīng)解決患者求診的主要問(wèn)題, 兼顧處理其他重要的健康問(wèn)題和危害健康的因素, 利用多元化的治療方法, 給予患者詳細(xì)的解釋、健康指導(dǎo)及安慰、非藥物治療、藥物治療和適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診等, 有時(shí)還會(huì)涉及社會(huì)福利及

5、社區(qū)服務(wù)的轉(zhuǎn)介。,4、“持續(xù)醫(yī)療”原則的應(yīng)用　 一個(gè)人無(wú)論是在健康還是在患病的時(shí)候, 全科醫(yī)生都應(yīng)累積其健康檔案和家庭健康檔案。在沒(méi)有癥狀時(shí)做好預(yù)防和普查, 對(duì)人群擔(dān)負(fù)起整體健康照顧管理的責(zé)任; 有癥狀時(shí), 能夠做出準(zhǔn)確的診斷, 掌握每個(gè)病癥預(yù)期的發(fā)展和結(jié)果, 訂立一個(gè)全面的治療計(jì)劃, 并提供其他治療的選擇, 建立一種互信的醫(yī)生與患者的關(guān)系。,5、“日常生活環(huán)境中的醫(yī)療”原則的應(yīng)用　 在保持患者正常的功能和

6、生活的前提下, 把治療融入患者的日常生活中, 尊重患者的自主權(quán), 了解患者在家庭、社交和工作中的處境, 顧及其文化、價(jià)值觀、信念、生活習(xí)慣及大眾的認(rèn)同。,6、全科診療模式的應(yīng)用　進(jìn)行全科診療模式的訓(xùn)練。( 1) 了解醫(yī)生應(yīng)診的目的;( 2) 明白患者求診的主要問(wèn)題;(3 ) 探求患者患病的經(jīng)驗(yàn)和處境;( 4)為患者的健康問(wèn)題做出一個(gè)正確的診斷、評(píng)價(jià); (5 ) 治療患者求診的主要問(wèn)題; ( 6) 考慮其他的(心理、社會(huì)、工

7、作環(huán)境、社交等) 健康問(wèn)題; ( 7) 給予有針對(duì)性的健康教育指導(dǎo),促進(jìn)醫(yī)生與患者的關(guān)系; (8 ) 適當(dāng)分配時(shí)間; ( 9) 正確記錄病歷。,7、　社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)基本技能的應(yīng)用　社區(qū)的“全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”要涉及“六位一體”服務(wù)的工作內(nèi)容, 除了基本醫(yī)療外, 還要熟悉掌握公共衛(wèi)生服務(wù)的基本技能。例如: 社區(qū)診斷、健康教育、慢病管理的知識(shí)技能, 在社區(qū)如何開(kāi)展? 怎樣操作? 入戶調(diào)查、入戶訪視技巧、社區(qū)康復(fù)、老年保健服務(wù)、計(jì)生

8、咨詢指導(dǎo)的技能, 在社區(qū)如何操作? 如何開(kāi)展? 傳染病管理在社區(qū)如何實(shí)際操作? 這些技能在社區(qū)的應(yīng)用是社區(qū)全科醫(yī)生接受教學(xué)與培訓(xùn)時(shí)最需要的。,三、全科醫(yī)生在三甲醫(yī)院實(shí)習(xí)時(shí)最需要的教學(xué)與培訓(xùn),1、　臨床?？茙Ы汤蠋熞莆找欢ǖ娜漆t(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和技能, 遇到病例能夠應(yīng)用全科醫(yī)療臨床思維的模式在診斷和治療上給予指導(dǎo)和帶教。2、　應(yīng)把社區(qū)內(nèi)、外、婦、兒科常見(jiàn)病和多發(fā)病的規(guī)范化診斷和治療作為教學(xué)培訓(xùn)的重點(diǎn), 當(dāng)發(fā)現(xiàn)一種臨床癥狀時(shí), 能夠從多系

9、統(tǒng)多視角去考慮、分析、鑒別, 同時(shí)還應(yīng)涉及心理和社會(huì)因素, 使社區(qū)全科醫(yī)生逐漸建立起全科醫(yī)療臨床思維。,3、應(yīng)充分考慮社區(qū)的需求, 幫助全科醫(yī)生著重實(shí)踐危急重癥患者的院前急救、危險(xiǎn)程度的判斷和對(duì)癥處理, 熟練掌握轉(zhuǎn)診指標(biāo), 準(zhǔn)確有效地進(jìn)行轉(zhuǎn)診。4、在心電圖、X線、CT、MRI等檢查方面進(jìn)行讀片技能強(qiáng)化培訓(xùn), 使全科醫(yī)生能熟練運(yùn)用于社區(qū)的臨床實(shí)踐中。,5、應(yīng)注重培訓(xùn)化驗(yàn)項(xiàng)目的正確選擇和化驗(yàn)結(jié)果的正確分析。6、正確閱讀和使用藥品說(shuō)明

10、書(shū); 全科醫(yī)生不僅要掌握藥物的適應(yīng)證, 還要注意藥物的毒副作用、配伍禁忌及毒理作用,做到合理用藥。國(guó)內(nèi)外在某些疾病診斷和治療上的最新進(jìn)展、循證醫(yī)療結(jié)果。,四、國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校門(mén)診教學(xué)的發(fā)展,傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)，尤其是內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)主要采用病房輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)形式，1901年，美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)采納威廉姆奧斯(William Osier)的建議，首次在北美醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展醫(yī)學(xué)生門(mén)診教學(xué)活動(dòng)。,1910年，教育學(xué)家亞伯拉罕·富列斯內(nèi)通過(guò)訪問(wèn)當(dāng)時(shí)存在

11、的全部155所醫(yī)學(xué)院校，對(duì)北美醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行了一個(gè)評(píng)估，在隨后提出的著名的富列斯內(nèi)報(bào)告中，他充分肯定了醫(yī)學(xué)生門(mén)診教學(xué)這種臨床教學(xué)模式。 在20世紀(jì)70年代，隨著西方國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)以及給付方式的改變，醫(yī)療保健的重心由成本昂貴的病房向成本相對(duì)便宜的門(mén)診轉(zhuǎn)移。,2006年，美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)教育委員會(huì)(American college of physician education committee，ACPECA)、美

12、國(guó)醫(yī)學(xué)本科教育委員會(huì)(American council OHgraduate medical education，ACGME)等組織建議對(duì)內(nèi)科臨床培訓(xùn)進(jìn)行改革，特別指出醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)生需要加強(qiáng)門(mén)診臨床訓(xùn)練?。,連續(xù)性門(mén)診醫(yī)療已經(jīng)成為西方國(guó)家當(dāng)今最主要的醫(yī)療服務(wù)形式，而傳統(tǒng)的以病房實(shí)習(xí)為主的醫(yī)學(xué)生臨床教育形式已不能適應(yīng)這種趨勢(shì)，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始開(kāi)設(shè)和發(fā)展醫(yī)學(xué)生門(mén)診教學(xué)和實(shí)習(xí)，特別是內(nèi)科、外科、兒科等學(xué)科。,五、全科門(mén)診教學(xué)的優(yōu)越性,

13、門(mén)診是醫(yī)院的窗口，是醫(yī)院和病人接觸時(shí)間最早、人數(shù)最多的部門(mén)，是對(duì)病人進(jìn)行診斷、治療的第一線。大多數(shù)病人是在門(mén)診治療，只有部分病情較重或復(fù)雜的病人才需要住院診治。因此，門(mén)診工作是醫(yī)院工作的重要組成部分。,相當(dāng)部分來(lái)全科門(mén)診就診的患者尚處于疾病的早期未分化階段或處于幾個(gè)專科的交界面上，全科醫(yī)師第一次與患者接觸后，就對(duì)其承擔(dān)起長(zhǎng)期的連續(xù)性責(zé)任，包括確認(rèn)并處理現(xiàn)存問(wèn)題，?？茣?huì)診或轉(zhuǎn)診，提供預(yù)防性照顧及改進(jìn)患者的求醫(yī)行為等。,1、病種較全：到全科

14、門(mén)診就診的患者疾病涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，包括有明顯心理障礙的患者，需要連續(xù)性、綜合性服務(wù)的慢性患者，有家庭功能障礙且明顯受其影響的患者等。 全科醫(yī)師作為一名新型的高素質(zhì)醫(yī)師，其知識(shí)結(jié)構(gòu)應(yīng)全面、將各科知識(shí)技能相融合，包括全科醫(yī)學(xué)基本理論與方法，生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及臨床內(nèi)、外、婦、兒各科常見(jiàn)病的診治及急診處理技能等。,2、 溝通方式佳：包括與患者的溝通和與職能科室的溝通。要求學(xué)員在面對(duì)每例患者時(shí)充分了解患者的就醫(yī)背景，從患者的角度理解患者

15、，采用可親、可近、可信的語(yǔ)言，盡可能消除患者心理上的緊張，與患者進(jìn)行感情上的交流，從而使醫(yī)患關(guān)系更為密切，以增強(qiáng)患者的遵囑性。,3、要求學(xué)員詢問(wèn)病史及體格檢查注重條理性，分清主次，抓住重點(diǎn)。其次，要求學(xué)員注重與各專業(yè)問(wèn)、職能科室的溝通，以盡快對(duì)患者的病情作出正確的診斷及治療。,4、獨(dú)立性強(qiáng)：學(xué)員在門(mén)診單獨(dú)接診患者，從詢問(wèn)病史到體格檢查、開(kāi)出相關(guān)醫(yī)囑，均獨(dú)立完成，帶教老師只聽(tīng)取其匯報(bào)后作相應(yīng)的補(bǔ)充。這樣，很好地鍛煉了學(xué)員獨(dú)立思維的能力，改

16、變了以往培訓(xùn)時(shí)學(xué)員單純跟診，學(xué)員缺乏獨(dú)立判斷病情及主動(dòng)與患者溝通機(jī)會(huì)的狀況。,綜上所述，應(yīng)充分重視門(mén)診教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)中的作用，使全科醫(yī)療作為一種高素質(zhì)的基層醫(yī)療體系，從不明確和低層次的?？苹Y(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)向整體性的全科化結(jié)構(gòu)，更好地適應(yīng)生物-心理·社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。,六、全科門(mén)診教學(xué)模式,垂直分層的門(mén)診教學(xué)模式的構(gòu)架,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院基于全科醫(yī)師培訓(xùn)中門(mén)診教學(xué)的重要性，針對(duì)上述培訓(xùn)存在的問(wèn)題和難點(diǎn)，經(jīng)過(guò)多年探索

17、逐步形成了垂直分層的門(mén)診教學(xué)模式。,垂直帶教,本院將衛(wèi)生計(jì)生委《全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)》要求的6個(gè)月社區(qū)輪轉(zhuǎn)時(shí)間分散到培訓(xùn)的整個(gè)過(guò)程中，自培訓(xùn)開(kāi)始，由全科專業(yè)的帶教老師帶領(lǐng)住院醫(yī)師一起，在本院及社區(qū)每周固定時(shí)間進(jìn)行門(mén)診實(shí)踐，每周保證2~3個(gè)半天的時(shí)間，讓全科醫(yī)師在培訓(xùn)一開(kāi)始就接觸門(mén)診及社區(qū)患者，同時(shí)保證了教學(xué)的質(zhì)量。因此住院醫(yī)師的門(mén)診實(shí)踐貫穿于3年的培訓(xùn)過(guò)程中。,本院門(mén)診帶教模式大致分為4個(gè)步驟：① 全科醫(yī)師單獨(dú)接診患者，進(jìn)行病史詢

18、問(wèn)及體格檢查。② 患者在診室等待，全科醫(yī)師到帶教老師的診室匯報(bào)病史及體格檢查結(jié)果，并給出診斷及處理意見(jiàn)。在此過(guò)程中帶教老師會(huì)指出全科醫(yī)師忽略的問(wèn)題及診治過(guò)程中的不足之處，幫助其開(kāi)展鑒別診斷，并指導(dǎo)正確的處理方案。,、③ 帶教老師和全科醫(yī)師一起回到患者所在診室，由帶教老師再次診治患者，示范正確的診治流程。就診結(jié)束時(shí)根據(jù)病情與患者約定隨訪時(shí)間，保證住院醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。 ④ 帶教老師和全科醫(yī)師回到帶教診室，一起討論接診過(guò)

19、的患者，帶教老師進(jìn)行總結(jié)。,分層教學(xué) 對(duì)于3年制規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師，不同的年級(jí)在門(mén)診帶教過(guò)程中側(cè)重點(diǎn)有所不同： 1、一年級(jí)全科醫(yī)師因?yàn)閯倓偨佑|臨床，偏重于對(duì)其基本功的訓(xùn)練，如病史詢問(wèn)要詳細(xì)，注意陰性癥狀的詢問(wèn)，體格檢查要全面正確。使之能形成初步的診斷意見(jiàn)，并開(kāi)展一定的鑒別診斷。對(duì)于每個(gè)一年級(jí)全科醫(yī)師看過(guò)的患者，帶教老師都會(huì)重新一起再看一次，以保證患者的醫(yī)療質(zhì)量。,2、二年級(jí)全科醫(yī)師應(yīng)扎實(shí)掌握詢問(wèn)病史及體格檢查的能

20、力，重點(diǎn)在診斷的正確性及鑒別診斷的思路訓(xùn)練，并根據(jù)全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)，不斷強(qiáng)化全科醫(yī)師將慢性疾病的管理、預(yù)防保健與醫(yī)療相結(jié)合的意識(shí)。  3、三年級(jí)全科醫(yī)師基本上應(yīng)能獨(dú)立處理患者，要求其接診的門(mén)診患者數(shù)相應(yīng)增加，重點(diǎn)對(duì)其診斷及處理的正確性進(jìn)行把關(guān)。,垂直分層門(mén)診教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)和問(wèn)題,垂直分層門(mén)診帶教模式的優(yōu)點(diǎn)： 1、有全科專業(yè)的師資全程帶教，將全科醫(yī)學(xué)理論、臨床實(shí)踐與社區(qū)患者相結(jié)合，既保證

21、了培訓(xùn)的質(zhì)量，又堅(jiān)持了全科的專業(yè)特點(diǎn)，真正體現(xiàn)連續(xù)性醫(yī)療，全人醫(yī)療，將預(yù)防、保健與臨床醫(yī)療相結(jié)合，避免了全科醫(yī)師培養(yǎng)淪為?？戚嗈D(zhuǎn)的疊加。,2、使全科醫(yī)師盡早接觸門(mén)診及社區(qū)患者，了解綜合性醫(yī)院門(mén)診與社區(qū)患者的病種和能借助的醫(yī)療手段的不同，熟悉社區(qū)的工作環(huán)境及患者特點(diǎn)，從而逐漸熱愛(ài)自己的專業(yè)，將來(lái)成為真正適用于社區(qū)基層的全科醫(yī)師，減少了培訓(xùn)人員的流失。,3、有利于訓(xùn)練全科醫(yī)師的獨(dú)立接診能力，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，促進(jìn)其臨床思維的訓(xùn)練，同時(shí)培

22、養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力。并且通過(guò)每周固定的門(mén)診時(shí)間可以進(jìn)行連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，建立自己的患者群。,4、讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師熟悉帶教的全過(guò)程，有助于培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶教師資，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療及教學(xué)能力。同時(shí)能提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的影響力，拓展其患者群，使培訓(xùn)基地與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心始終保持緊密的關(guān)系，互惠互利。,存在問(wèn)題： 1、目前大多數(shù)全科培訓(xùn)基地還未建立全科醫(yī)學(xué)科，不能保證全科的專業(yè)特色。2、該模式要求醫(yī)院具備全

23、科專業(yè)的帶教師資，對(duì)其質(zhì)量、數(shù)量要求都較高。 3、在當(dāng)前的醫(yī)療體制下，綜合性醫(yī)院與社區(qū)是獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要有政府配套的政策、措施及醫(yī)院、社區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)來(lái)支持門(mén)診帶教工作，以保證帶教師資有足夠的積極性,小結(jié)        以往的門(mén)診帶教，全科醫(yī)師多為被動(dòng)式思考，缺乏獨(dú)立實(shí)踐的機(jī)會(huì)。垂直分層的門(mén)診教學(xué)模式恰可彌補(bǔ)其不足，雖然此種模式對(duì)培訓(xùn)基地、帶教師資、

24、投入的時(shí)間等要求都比較高，卻可很大程度上提高其門(mén)診的實(shí)踐能力。我們希望不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使這種垂直、分層的門(mén)診教學(xué)模式能在更多的全科規(guī)范化培訓(xùn)基地進(jìn)行推廣。,病歷書(shū)寫(xiě),病歷的四個(gè)種類：門(mén)診、急診、留觀、住院。,病歷書(shū)寫(xiě)的10字原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)間表達(dá)方式：24小時(shí)制,門(mén)診病歷,內(nèi)容及要求1、封面填寫(xiě)完整2、首診與復(fù)診書(shū)寫(xiě)要求不同3、文字通順，字跡清晰，不隨意涂改,一）初診格式1、要求寫(xiě)出“主訴”、“

25、現(xiàn)病史”、“既往史”等；2、體格檢查：主要記錄陽(yáng)性體征和有意義的陰性體征；3、輔助檢查結(jié)果不要求寫(xiě)詳細(xì)內(nèi)容，可只寫(xiě)結(jié)論或診斷；4、“處理與建議”欄，建議：除寫(xiě)明“隨診”外，盡可能寫(xiě)明什么時(shí)候、什么情況下隨診5、避免“定期復(fù)查”，要寫(xiě)明何時(shí)復(fù)查。,（二）復(fù)診格式1、病史重點(diǎn)記錄上次診治后的改變；2、主要記錄變化的陽(yáng)性體征和新發(fā)現(xiàn)的體征；診斷無(wú)改變時(shí)，不必再寫(xiě)診斷，有改變時(shí)應(yīng)該再寫(xiě)，有新的診斷應(yīng)該及時(shí)補(bǔ)充；3、簽名一定要清

26、晰,急診（留觀）病歷,病歷要求：1、必須是專用病歷本2、封面填寫(xiě)清楚、完整、清晰，必要時(shí)分診護(hù)士協(xié)助完成3、三無(wú)患者一定要記錄護(hù)送者詳細(xì)情況,（一）急診病歷1、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2、初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。3、復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診

27、斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。,4、急診病歷記錄由接診醫(yī)師于患者就診時(shí)完成；5、搶救記錄、死亡記錄嚴(yán)格按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)；6、急診病歷本去向：①自行保管（復(fù)診用）；②交病房醫(yī)生（住院時(shí)）；③如果患者死亡，必須留急診科保存，不得外借和擅自帶出。,（二）急診留觀記錄 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄

28、。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。,留觀病歷書(shū)寫(xiě)要求：重點(diǎn)記錄：病情變化、診療措施、患者去向1、急診病歷可作留觀病歷2、病志內(nèi)容同住院病志3、由普通門(mén)診轉(zhuǎn)到急診科，應(yīng)更換急診病歷；急診科接診醫(yī)生必須重新書(shū)寫(xiě)急診病歷4、應(yīng)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度（要有記錄）,5、每天要有病情記錄，病情變化時(shí)要隨時(shí)記錄；6、疑難病歷會(huì)診要寫(xiě)會(huì)診記錄；7、病人轉(zhuǎn)住院，要有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，并需床頭交班；8、

29、留觀時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)；出院帶藥量不超過(guò)3天；病假休息不超過(guò)7天。,幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：1、現(xiàn)病史中診治經(jīng)過(guò)涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過(guò)。2、對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。如病人拒絕簽名，應(yīng)寫(xiě)明。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。3、特殊檢查（治療）及門(mén)（急）診手術(shù)知情同意書(shū)（簽字同意）。,門(mén)診患者的常見(jiàn)心理特征 ：（1）陌生、恐懼的心理。 （2）焦慮、煩躁的心態(tài)。（3）期望藥到病除

30、的心理。 （4）心存疑慮的心態(tài)。 （5）消費(fèi)心理。,門(mén)診患者的心理護(hù)理及管理措施： （1）營(yíng)造溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境。 （2）設(shè)置明確就診流程說(shuō)明和標(biāo)志。 （3）建立良好的第一印象。 （4）提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。 （5）靈活安排就診，縮小醫(yī)患間心理距離。 （6）提高醫(yī)護(hù)技術(shù)水平，贏得患者信任。,常見(jiàn)的醫(yī)療事故分析,1、與管理有關(guān)的醫(yī)療事故 （1）對(duì)危重病人片面強(qiáng)調(diào)制度、手續(xù)、條件，借故推

31、諉和拒收，以致延喪失搶救時(shí)機(jī)，或不負(fù)責(zé)任地將危重病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，造成不良后果。 （2）擅離職守，貽誤診療搶救時(shí)機(jī)，造成不良后果。,（3）不執(zhí)行衛(wèi)生法規(guī)、醫(yī)院管理制度和技術(shù)操作規(guī)程，明知故鈍，查對(duì)不嚴(yán)，交接班不甭，或不遵醫(yī)囑，護(hù)理不當(dāng)，造成不良后果。 （4）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、后勤人員及其他有關(guān)人員，在自己職責(zé)范圍內(nèi)，不積極領(lǐng)導(dǎo)、組織、配合醫(yī)療護(hù)理工作，造成不良后果。

32、 （5）與錯(cuò)用藥物、過(guò)量用藥有關(guān)的醫(yī)療事故,2、與輸血、輸液有關(guān)的醫(yī)療事故 輸異型血引起致使性溶血反應(yīng)，多見(jiàn)于血型檢驗(yàn)和交叉配血檢驗(yàn)時(shí)發(fā)生差錯(cuò)，以致配錯(cuò)血型。也有化驗(yàn)、血庫(kù)人員因工作制度不嚴(yán)，采血時(shí)粗心，以致發(fā)生溶血性休克死亡。輸入被細(xì)菌或霉菌污染的血液、血漿或液體均可引起死亡。輸液量大、速度快了可引起左心衰竭合并肺水腫而引起死亡或其嚴(yán)重后果。,3、醫(yī)療開(kāi)錯(cuò)藥，藥房發(fā)錯(cuò)藥，護(hù)士拿錯(cuò)藥。 4、與檢查、治療有關(guān)的醫(yī)療事故

33、 。在各種檢查治療（檢查、病理、理療、放射、同位素、制劑等）工作中不負(fù)責(zé)任。 5、與助產(chǎn)有關(guān)的醫(yī)療事故 在助產(chǎn)工作中不認(rèn)真觀察產(chǎn)程，違反操作規(guī)程，以至?xí)幦人毫鸦虍a(chǎn)婦、嬰兒死亡。,7、與診斷錯(cuò)誤有關(guān)的醫(yī)療事故 在醫(yī)療糾紛中，經(jīng)尸體解剖證實(shí)臨床誤診者頗多。但誤診不能一律定為醫(yī)療事故。由于醫(yī)療條件限制，有的病例即使高明直至病人死亡也難以確切論斷。但有些醫(yī)生由于工作馬虎，粗枝大葉，本應(yīng)正確診斷的卻診斷錯(cuò)誤