心理因素與心血管疾病

1、心理因素與心血管疾病,,心理因素與心血管疾病,心血管疾病的發(fā)生率與死亡率已躍居全國第一位；在我國前三位死因中，不良生活方式及心理因素與傳統(tǒng)生物因素之比為： 心血管疾病為：45.7%:29.0% 中風(fēng)：43.3%:36.0% 腫瘤：43.6%:45.9%,Murray分析，到2020年，致殘和勞動力喪失的主要原因為：冠心病、抑郁癥、中風(fēng)和交通意外。WHO（1996）調(diào)查我國綜合醫(yī)院求診者的心理障礙

2、，占就診者總數(shù)的24.2%，最常見的為抑郁癥、GAD、PA、神經(jīng)衰弱等問題，抑郁和惡劣心境為12%抑郁癥的軀體癥狀為32%，焦慮癥的軀體癥狀超過50%,美國抑郁障礙的患病率,美國焦慮障礙的患病率,抑郁和焦慮障礙的患病率,年齡組,每10萬人的%,不同人群抑郁障礙的患病率,一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)帕金森病心血管疾病,患 病 率,綜合醫(yī)院易引起抑郁的常見病,易引起抑郁的常用

3、藥物,利血平、α-甲基多巴及其它抗高血壓藥抗癌化療藥物皮質(zhì)類固醇及口服避孕藥抗精神病藥（酚塞嗪類,如氯丙嗪、奮乃靜）抗膽堿酯類的殺蟲劑酒、巴比妥類藥刺激/興奮或鎮(zhèn)靜藥的撤換致幻藥（LSD）,通科醫(yī)師對心理障礙的識別率,據(jù)90年代我國綜合性醫(yī)院的調(diào)查，在1673例連續(xù)內(nèi)科門診病人中，抑郁和焦慮等心理障礙的發(fā)生率達9.7%，就診的理由90%以上是軀體癥狀；內(nèi)科醫(yī)師對心理障礙的識別率為15.9%，有84.1被診斷為軀體疾病。漏

4、診的主要原因是內(nèi)科醫(yī)師缺少心理訓(xùn)練，而美國的內(nèi)科醫(yī)師的識別能力達到60%（2000年）。,抑郁與焦慮共病較單病障礙,更重的功能損害更大的疾病負擔(dān)更明顯的慢性趨勢更大的治療難度更高的自殺風(fēng)險更加不良的預(yù)后,抑郁與焦慮障礙共病,抑郁癥,50-60%與PanicDisorder共病,48%與PTSD共病,8-39%與GAD共病,87%與OCD共病,34-70%與SP/SAD共病,抑郁焦慮障礙伴發(fā)軀體癥狀的出現(xiàn)頻率,軀體化

5、可分為三種形式,醫(yī)學(xué)不能解釋的癥狀（medically unexplained symptoms）：通過必要的檢查仍不能解釋的軀體癥狀，如肛門、生殖器痛。疑病性的軀體化（hypochondriacal somatization）：身體不適并過分擔(dān)憂可能患了嚴重軀體疾病或病患。心理障礙的軀體表現(xiàn)（somatic disorder）：原發(fā)疾病為心理障礙，但臨床表現(xiàn)卻以軀體癥狀為主（如抑郁癥、驚恐障礙）。,冠心病和復(fù)發(fā)性心梗的危險因素

6、,精神壓力增加心血管病的發(fā)生率和死亡率,日本對40~79歲的人群隨訪8年，發(fā)現(xiàn)精神壓力大的人群中： 冠心病危險增加2.28倍； 中風(fēng)的危險增加2.24倍； 焦慮和抑郁障礙發(fā)生率>50%，易患心血管和糖尿??； 校正了其它危險因素后，心血管事件的發(fā)生率增加1.74倍； 男性心血管事件死亡率11.3%(778/6891),女性7.2%(643/8856)。 * 《Circ

7、ulation》 2002,106:1229,2003中國AMI康復(fù)程序報道,264例AMI與不穩(wěn)定心絞痛患者中： 焦慮障礙 35.2%； 抑郁障礙 36.5%； 心梗后，早期以焦慮為主，一月后以抑郁為主。 * 《中國心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》 2003,12:49-53,AMI患者合并焦慮障礙與否的預(yù)后,80例AMI患者，分成兩組： 甲組30例(37.5%),有顯著焦慮障礙,72

8、hr不能控制； 乙組50例(62.5%),無焦慮或輕度焦慮,72hr已控制。1、忍受疼痛：甲組100%不能，乙組29.6%不能,P<0.01;2、杜冷丁3次/日以上：甲組82.4%，乙組無,P<0.01;3、心梗范圍擴大：甲組30%不能，乙組無,P<0.01;,4、Holter監(jiān)測：復(fù)雜性心律失常 甲組86%，乙組34%，P<0.01;5、并發(fā)癥：心衰、休克 甲組100%，乙組70%，P<0

9、.05;6、死亡率：甲組53%，乙組4%，P<0.001;結(jié)論：焦慮障礙組疼痛難以控制，并發(fā)癥多，死亡率高。,急性冠脈綜合征（ACS）,ACS是冠脈內(nèi)動脈粥樣斑塊破裂（可有冠脈痙攣所致，或斑塊不穩(wěn)定），或斑塊糜爛、血栓形成，阻塞冠脈，導(dǎo)致心臟急性缺血綜合征。ACS起病急，危險程度不一，因此，對ACS宜早期診斷，進行高中低危險分層，及時合理的干預(yù)，是減少心血管事件以及死亡的關(guān)鍵。,ACS 包含,1、急性心梗（AMI）：Q或非

10、Q型2、ST段抬高的心絞痛（心肌損傷）：TNTT（肌鈣蛋白）及心肌酶譜一過性3、非ST段抬高的心絞痛：初發(fā)型、惡化型、靜息型（ST段壓低、T波倒置） 其中2與3 統(tǒng)稱為不穩(wěn)定性心絞痛。,ACS 危險分層（1）,注：1、PTSD：Post Traumatic Stress Disorder 2、AIAI：惱火（Aggravation）激動（Irritation）發(fā)怒（Anger）不耐煩（Impatience）,ACS 危

11、險分層（2）,METs,1 MET（代謝當(dāng)量）=3.5ml/kg/分 即維持代謝需要的氧耗量.1MET:坐、站、談話、進餐； 2METs:穿脫衣服、洗臉、搬椅； 3METs:打掃衛(wèi)生、步行2.5km/hr; 4METs:性生活、大便、步行4.8km/hr、淋??； 5METs:拖地板、種花草、登樓； 6METs:鏟雪、推小車、、慢步舞； 7METs:跳舞、打乒乓球、網(wǎng)球； 8METs:打籃球、跳繩通過運

12、動鍛煉，每提高1MET（長期）生存率升高12%，死亡率下降8-14%,危險分層的意義及處理,高危：1、已明確為ACS，極可能發(fā)生AMI； 2、密切觀察ECG及心肌酶譜的演變； 3、抗心肌缺血或冠脈再灌注治療； 4、如有抑郁或焦慮癥狀，及時給予相應(yīng)處理。中危： 1、及時處理合并的心理應(yīng)激，發(fā)生ACS的幾率高； 2、需測TNTT（肌鈣蛋白）及心肌酶譜； 3、矯治危險因素。

13、 低危：常規(guī)處理,冠脈痙攣與ACS（1）,大冠脈有豐富的α受體，心理應(yīng)激易引起冠脈痙攣，產(chǎn)生變異型心絞痛；Bashour報道27例A型行為、AIAI反應(yīng)引起的變異型心絞痛，在作201鉈心肌掃描時，心室壁呈透壁性充盈缺損；這些患者常合并存在偏頭痛和雷諾氏征，有全身動脈痙攣趨勢；,冠脈痙攣與ACS（2）,心肌內(nèi)的小冠脈痙攣，常引起靜息性心絞痛；Cannon報道一組心理應(yīng)激誘發(fā)的靜息性心絞痛，心電圖有ST段缺血性壓低和T波

14、改變，但冠脈造影是陰性的；冠脈痙攣時間超過1hr，可引起AMI，占AMI病例的14%-38%；,冠脈痙攣與ACS（3）,Friedman指出，冠心病患者發(fā)生冠脈痙攣與猝死的預(yù)測因子為： 1、Sisyphus反應(yīng) 2、A型行為的AIAI反應(yīng) 3、憤怒與沮喪 （1例AMI患者6周猝死的啟示）,抑郁癥是ACS的一個獨立的危險因素,在剔除了吸煙和其它危險因素后，證實抑郁是ACS發(fā)展的一個獨立的危險因素。校正后的相對危險：

15、 重性抑郁（DSM-4）4-4.5倍 輕性抑郁1.5-2倍,AMI后的抑郁癥,對近期AMI患者4000例進行6-24個月(平均12個月)的隨訪, 發(fā)現(xiàn): 重性抑郁的發(fā)生率達16-20% 輕性抑郁的發(fā)生率達17-50% 伴抑郁患者心梗后胸痛增加3倍,心血管疾病中重性抑郁患病率,急性心梗 16-20%冠心病 15-23%不穩(wěn)定心絞痛 15-20%慢性心衰 14-36%,心梗后伴

16、有抑郁癥的死亡率增加,心梗后死亡%,結(jié)論：必須干預(yù)抑郁癥。,伴抑郁癥死亡率增加的機制,增加血小板活性，促進血栓形成，阻塞冠脈；減少心率變異性，心電不穩(wěn)定，促發(fā)扭轉(zhuǎn)型室速、室顫；自主神經(jīng)不平衡，促發(fā)冠脈痙攣，斑塊破裂，阻塞血管；減少患者對改變生活方式建議的依從性。,伴抑郁癥的ACS 血小板活性增加,平均PF4血漿水平IU/ml,結(jié)論：伴抑郁癥時，血小板因子4增加。,伴抑郁癥的ACS 血小板活性增加,平均β

17、 -TG血漿水平IU/ml,結(jié)論：伴抑郁癥時，β-血栓球蛋白增加。,ACS伴抑郁癥時HRV↓，抗抑郁后↑,HRV（ms）,結(jié)論：治療前抑郁組心率變異性降低，經(jīng)過抗缺血+抗抑郁治療后，HRV升高。,黛力新在心血管患者中的應(yīng)用,焦慮或抑郁伴有多種軀體癥狀，尤以自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀為顯著。常見的軀體癥狀以心腦血管和胃腸癥狀為主。三環(huán)類藥物由于去甲腎上腺素的再攝取，使其血漿濃度增加，可能出現(xiàn)高血壓、心動過速、心律失常和心肌耗氧

18、量的增加，因此慎用于心血管病。,黛力新由三氟噻噸（硫雜蒽類）和四甲蒽丙胺（新型三環(huán)類）組成。三氟噻噸可拮抗四甲蒽丙氨的抗膽堿能副作用，罕見升壓和心動過速等不良反應(yīng)；而三氟噻噸可能出現(xiàn)的震顫等不良反應(yīng)，可被另一種成分拮抗；且兩種成分可協(xié)同增加抗焦慮和抗抑郁的療效。我院5年來對多種心血管疾病患者應(yīng)用黛力新治療，并未出現(xiàn)心率、心律、血壓、心電方面的異常改變，無一例中止治療。2001年曾專文發(fā)表：《中華實用醫(yī)學(xué)雜志》2001,3(17):

19、1-3 楊菊賢 等,抗抑郁抗焦慮對降壓藥物的增效作用,將78例原發(fā)性高血壓患者分成３組；第１組24例，不伴有抑郁和焦慮，服洛丁新10mg/日，共8周，降壓有效率83.3%；第２組24例，伴有抑郁和焦慮，服同種藥物，劑量和療程不變，有效率58.3%；第２組24例，伴有抑郁和焦慮，服降壓藥同時，加用黛力新1片/日，降壓有效率達86.7% * 本文發(fā)表于《國際心血管雜志》1999,1(3):188-190,抗焦慮對ACS患

20、者QT離散度的影響,QT離散度(QTd)增高是冠心病心律失常和心源性猝死的一個危險因素；焦慮癥患者QTd增高，焦慮癥嚴重程度與QTd的增加呈正相關(guān)；QTd的計算是將最長QT間期減去最短QT間期而得；,58例ACS患者測定焦慮患者為42例（72%），患者胸悶、心慌、氣急，心動過速和心律不齊明顯多于不伴焦慮的患者，癥狀的嚴重與焦慮成正比；給予伴有焦慮的患者黛力新治療，2片/日，療程4周；治療組的QTd：治前66.7ms,2周后50.

21、3ms,4周后48.6ms(平均);對照組(21例)QTd ：治前65.2ms,2周后63.2ms,4周后62.9ms(平均);治療組心血管癥狀明顯減輕，有效程度與抗焦慮成正比。 * 本文發(fā)表于《中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志》2003,12(4):390-391 王靜恩 等,對于伴有焦慮或抑郁的心絞痛患者,1２例勞累性心絞痛患者，經(jīng)SDS、SAS測定伴有抑郁或焦慮，常規(guī)治療心絞痛不能緩解，加用黛力新２片/日，一周左右，心絞痛次數(shù)減少，程

22、度減輕，二周后均見心情好轉(zhuǎn)，心絞痛8例緩解，2例明顯減輕。其中2例男性患者，1例CRBBB，1例合并LAH，按理宜慎用，但患者理解，應(yīng)用黛力新，4周未發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯加重。,對于伴有焦慮或抑郁的ACS患者,本組ACS患者包括自發(fā)性心絞痛患者9例，恢復(fù)期心梗9例；均伴有焦慮或抑郁，夜間呈變異型心絞痛發(fā)作，心?；颊呦敌墓：?~12月的患者，加用黛力新2片/日，胸悶痛7-10天后明顯減輕，2-3周后胸痛緩解的有13例（72.2%）；變異型心

23、絞痛系冠脈痙攣所致，抗焦慮可能有預(yù)防冠脈痙攣的作用。,β-受體高敏癥,18例患者，除1例男性外，17例為中青年女性，均有焦慮或抑郁，胸悶胸痛，氣促，自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀明顯，90％以上伴有竇性心動過速，心電圖示ＳＴ段ⅡⅢａＶＦ缺血性改變，我院曾應(yīng)用TcAs治療，有效率47.2%，由于其抗膽鹼效應(yīng)，停藥率20%左右（91年）應(yīng)用黛力新２片/日（有效后減量），隨訪15例，10～14天后胸悶胸痛緩解（加β阻滯劑），３～４周后90％左右患者的

24、心電圖顯著好轉(zhuǎn)或緩解。,心臟神經(jīng)官能癥,多數(shù)年齡30~50歲，女性占70%左右，主訴多種多樣，以心悸、停搏感以及胸悶胸痛，氣促為主，自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀顯著，長時期觀察心電圖及各種檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，焦慮、恐懼、抑郁存在；應(yīng)用黛力新1~２片/日，療效明顯超過谷維素與鎮(zhèn)靜劑，一般3～5天有效，晚上加用舒必利0.1或阿普唑侖0.4mg更好更快，癥狀緩解率在90%以上。,小 結(jié),三環(huán)類與苯二氮卓類藥物慎用于較嚴重的高血壓與心臟病患者。