病案首頁填寫規(guī)范

1、病歷書寫培訓會_病案首頁填寫規(guī)范,2016-12-26,病案首頁填寫規(guī)范,凡欄目中有“□”的，應在“□”內(nèi)填寫適當數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“—”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“—” 。醫(yī)療付款方式分為：1．社會基本醫(yī)療保險2．公費醫(yī)療3．大病統(tǒng)籌4．商業(yè)保險5．自費醫(yī)療6．其他。應在“□”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫工人。,病案首頁

2、填寫規(guī)范,身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫身份證號。 工作單位及地址：指就診時患者的工作單位及地址。 戶口地址：按戶口所在地填寫。 轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。,病案首頁填寫規(guī)范,實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的

3、門（急）診診斷。 入院時情況 :危：指患者生命體征不平穩(wěn)，時刻威脅患者的生命，需要立即搶救的。急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療處理的。（急：既包括有病重患者、也有病情需要緊急處理的普通患者）。 一般：指除危、急情況以外的其他情況。,病案首頁填寫規(guī)范,入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師（或主治以上職稱的醫(yī)師）首次查房所指出的診斷。 入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。出院診斷：指患者出院時醫(yī)師

4、所做的最后診斷。,病案首頁填寫規(guī)范,主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。 產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。,病案首頁填寫規(guī)范,醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應將其

5、列為主要診斷，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標準按《衛(wèi)生部關于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標準（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］2號）執(zhí)行。,病案首頁填寫規(guī)范,病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。 損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服XX藥物/毒物等。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。,病案首頁填寫規(guī)范,治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能

6、完全恢復。當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只計為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢Ⅰ式切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。 好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復。 未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。 死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。 其他：包括入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者。,病案首頁填寫

7、規(guī)范,ICD－10：指國際疾病分類第十版。 藥物過敏：需填寫具體的藥物名稱。 HBsAg：乙型肝炎表面抗原。 HCV－Ab：丙型肝炎病毒抗體。 HIV－Ab：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。輸血反應：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。,病案首頁填寫規(guī)范,診斷符合情況：符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。不符合：指主要診斷與所比較的診斷的

8、前三個不相符合。不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。臨床與病理：臨床指出院診斷。,病案首頁填寫規(guī)范,出院診斷與病理診斷符合與否的標準如下：（1）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性、均視為符合。（2）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性，或非特異性感染均視為符合。（3）病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符計為符合。（4）病理報告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關為不肯定

9、。,病案首頁填寫規(guī)范,搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過），無記錄者不按搶救計算。搶救成功次數(shù)及成功標準：（1）對于急、危重患者的連續(xù)搶救，使其病情等到緩解，按一次搶救成功計算。（2）經(jīng)搶救的患者，如果病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。（3）如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一

10、次為搶救失敗。（4）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護，不按搶救計算。,病案首頁填寫規(guī)范,病例分型：病案首頁填寫的病例分型，要與入院記錄中經(jīng)上級醫(yī)師審核確認的病例分型相吻合。 簽名:醫(yī)師：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由指定的病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)

11、師代簽。,病案首頁填寫規(guī)范,編碼員：指負責病案編目的分類人員。質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。手術(shù)、操作編碼：指ICD－9－CM3的編碼。手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等,病案首頁填寫規(guī)范,切口愈合等級(0類除外)：如下： 切口分級 切口等級/愈合類別

12、 解 釋 Ⅰ級切口 Ⅰ/甲 無菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 無菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 無菌切口/切口化膿 Ⅱ級切口 Ⅱ/甲

13、 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化膿 Ⅲ級切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好