兒童直立性低血壓

1、兒童直立性低血壓,,范海玲 2017-4-3,1,2,,是體位改變引起的一系列低血壓表現(xiàn)的臨床綜合征，是兒童直立不耐受中的一種表現(xiàn)。 國內(nèi)報道OH患兒占兒童暈厥?？崎T診或住院的不明原因暈厥、頭痛、頭暈患兒的3.9％(45/1158例)。OH在各年齡組均可見到，但老年人更常見，患病率為5％-30％，目前國內(nèi)外對兒童OH的報道甚少。,直立性低血壓(orthostatic hypotension，OH)

2、,,經(jīng)典OH的定義為由臥位或坐位轉(zhuǎn)變?yōu)檎玖⑽?，或直立傾斜試驗(HUTT)傾斜角度至少60°，3min內(nèi)收縮壓下降超過20mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，舒張壓下降超過10mmHg。由于血壓下降的幅度依賴于基礎(chǔ)血壓的水平，故高血壓的患者比較恰當?shù)脑\斷標準應(yīng)為收縮壓下降30mmHg。,3,OH的病因與分類非神經(jīng)源性(包括有效血容量不足，藥物不良反應(yīng)，內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)功能減弱及其他一些如心功能不全、心包炎等)和神經(jīng)源性(原

3、發(fā)性神經(jīng)源性O(shè)H病因包括單純自主神經(jīng)衰竭、多系統(tǒng)萎縮、帕金森病、路易體癡呆等；繼發(fā)性神經(jīng)源性O(shè)H病因包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、腦血管意外、吉蘭-巴雷綜合征、糖尿病、脊髓損傷、淀粉樣變)急性和慢性(急性O(shè)H病程較短，多伴臨床癥狀，脫水、失血、藥物或腎上腺功能不全容易引起急性O(shè)H。慢性O(shè)H主要由血壓調(diào)節(jié)機制改變和自主神經(jīng)功能障礙引起。),,4,5,,青少年OH可以不并有心血管和神經(jīng)性等基礎(chǔ)疾病，僅由功能性直立調(diào)節(jié)異常所致。 早發(fā)性O(shè)

4、H是指直立后血壓即刻迅速下降>40mmHg，隨即自行恢復(fù)正常，低血壓及癥狀持續(xù)時間<30s。 遲發(fā)性O(shè)H是指直立位3min后出現(xiàn)低血壓和直立不耐受癥狀，多在30min內(nèi)恢復(fù)，多由藥物(如血管擴張劑等)、自主神經(jīng)功能衰竭等所致。 典型OH是指低血壓及癥狀出現(xiàn)時間為直立后30s-3min，如果直立3min后低血壓未恢復(fù)，收縮壓下降仍超過20mmHg或15％，提示為重型，否則為輕型。,當動脈血壓升高時，動脈管壁

5、被牽張的程度升高，壓力感受器發(fā)放的神經(jīng)沖動增多，通過延髓內(nèi)的神經(jīng)通路，使交感神經(jīng)活動減弱，迷走神經(jīng)活動加強，其效應(yīng)為心率減慢，心排出量減少，動脈血壓下降。人體從臥位轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽粫r，由于身體低垂部分的靜脈充盈擴張，有300-800mL血液積聚于下肢和內(nèi)臟中，導致短暫靜脈回心血量及心排出量減少，血壓下降和大腦供血不足。,OH發(fā)病機制,6,常見的表現(xiàn)為直立后出現(xiàn)頭暈、眩暈、視物模糊、虛弱、疲乏、惡心、心悸、頭痛；少見的表現(xiàn)為暈厥(1％)、

6、直立性呼吸困難、胸痛、頸部和肩部疼痛，平臥后癥狀緩解。OH的臨床表現(xiàn)與各臟器灌注不足有關(guān)。癥狀有時出現(xiàn)在特定的時間，如清晨、餐后、長期臥床或開始服用某種藥物后。有些因素會加劇OH癥狀，如熱水浴、環(huán)境溫度升高，乙醇、體力活動和長久站立等。,OH的臨床表現(xiàn),7,詳細的病史采集、仔細的體格檢查是診斷OH的第一步。OH患兒多數(shù)表現(xiàn)為與體位改變有關(guān)的頭暈、眩暈、視物模糊、疲乏、心悸、頭痛等癥狀。在診斷過程中，需要明確患兒有無意識喪失，意識喪

7、失是否由暈厥引起。癥狀有時出現(xiàn)在特定的時間，如清晨、餐后、長期臥床或開始服用某種藥物后。有些因素會加劇OH癥狀，如熱水浴、環(huán)境溫度升高，乙醇、體力活動和長久站立等。當病史、體檢懷疑OH可能時，應(yīng)進行直立試驗或HUTT，并根據(jù)合并的潛在病因進一步行自主神經(jīng)系統(tǒng)篩查及其他合理檢查,OH的診斷,8,讓兒童安靜平臥10min，測量其基礎(chǔ)心率、血壓、做常規(guī)心電圖，迅速站立，直立位10min，動態(tài)監(jiān)測心率、血壓和常規(guī)心電圖，試驗過程中密切觀察

8、兒童是否出現(xiàn)癥狀，若直立3min內(nèi)收縮壓下降>20mmHg，舒張壓下降>10mmHg，則直立試驗陽性。直立試驗血壓應(yīng)多次測定，最好進行動態(tài)血壓監(jiān)測，測定不同時間平臥和站立位血壓。持續(xù)每次心跳(beat-to-beat)的無創(chuàng)血壓監(jiān)測更有利于OH時快速血壓下降和恢復(fù)的監(jiān)測，尤其是早發(fā)性O(shè)H的診斷。,直立試驗具體方法,9,在安靜環(huán)境下，室溫20-24℃，試驗開始前，受試者仰臥位休息5-10min，排空膀胱，傾斜角度為60

9、76;-80°，監(jiān)測血壓、心率、心電圖變化及臨床表現(xiàn)，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或完成45min的全過程。陽性反應(yīng)的判定標準同直立試驗，若受試者出現(xiàn)低血壓癥狀，則應(yīng)迅速將傾斜床恢復(fù)到仰臥位。,HUTT具體方法,10,首先應(yīng)排除有效血容量不足、藥物等可逆病因，其次明確有無心功能不全、心包炎、腎上腺功能不全等其他非神經(jīng)性的原因，然后根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果考慮共存的神經(jīng)源性的原因。青少年發(fā)生OH，可以僅由功能性直立調(diào)節(jié)異常所致，常在某些誘因存

10、在或某些環(huán)境條件下出現(xiàn)癥狀。,11,急性O(shè)H主要針對病因進行治療，無癥狀者無需治療。非神經(jīng)源性O(shè)H多在病因去除后癥狀消除。OH治療應(yīng)該以減輕癥狀，延長直立的耐受時間，改善日?；顒幽芰?，減少跌倒與暈厥為目的，而不是單純以提高直立時血壓為目標，應(yīng)避免嚴重的臥位高血壓。OH的治療依據(jù)病情的嚴重程度，采用逐級治療措施。首先采用非藥物治療，效果不佳者，需聯(lián)合藥物治療。,OH的治療,12,非藥物治療旨在通過改變生活方式，減少患兒大腦低灌注發(fā)生

11、的概率，改善患兒的生活質(zhì)量。非藥物治療包括健康教育和預(yù)防性治療。對非藥物治療不理想的患者，可在此基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療。治療OH的藥物作用機制主要涉及2個方面，即擴張血容量和增加血管收縮。米多君是一種外周選擇性α1受體激動劑，具有調(diào)節(jié)血管張力的功能。兒童劑量為2次/d口服，7-9歲1-2 mg/次，10-12歲2mg/次，≥13歲，2-3mg/次，在清晨和睡前4h以前服用，服藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓。與氟氫可的松聯(lián)合使用，米多君劑量可以減少

12、。,OH的治療,13,14,米多君是一種外周選擇性α1受體激動劑，具有調(diào)節(jié)血管張力的功能。兒童劑量為2次/d口服，7-9歲1-2 mg/次，10-12歲2mg/次，≥13歲，2-3mg/次，在清晨和睡前4h以前服用，服藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓。與氟氫可的松聯(lián)合使用，米多君劑量可以減少。,OH的治療,15,氟氫可的松是合成的鹽皮質(zhì)激素，有很小的糖皮質(zhì)激素作用。通過鈉潴留和提高α-腎上腺素受體敏感性，增加血容量，升高血壓，改善OH的癥狀，是治療

13、OH的一線藥物。溴吡斯的明是膽堿酯酶抑制劑，可成比例增加自主神經(jīng)節(jié)的膽堿能神經(jīng)傳遞以滿足直立的需要，通過增加外周阻力，輕微升高直立位舒張壓，改善OH癥狀，同時不加重臥位高血壓。該藥物升壓效果平和適用于輕度的OH。屈昔多巴是一種合成氨基酸，為無藥理活性的去甲腎上腺素前體物質(zhì)，治療神經(jīng)源性O(shè)H有效、安全，可改善OH患者站立位血壓，緩解癥狀。該藥目前尚未被美國食品和藥物管理局批準使用，還在進一步研究中。,OH的治療,16,阿托莫西汀是

14、選擇性去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運阻滯劑，可抑制去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運，增加突觸的去甲腎上腺素，導致血壓升高。研究表明，對自主神經(jīng)衰竭的患者，阿托莫西汀是一種有效的升壓藥，能很快地改善直立不耐受癥狀，阿托莫西汀對伴有多系統(tǒng)萎縮OH患者(中樞自主神經(jīng)衰竭，而外周交感神經(jīng)纖維完整)有效，但對外周自主神經(jīng)衰竭的患者無效。血管加壓素類似物去氨加壓素，可競爭性與腎小管加壓素2受體結(jié)合，減少夜間多尿，增加血容量，防止清晨OH加重。適用于合并有臥位高血壓的患者。促

15、紅細胞生成素適用于伴有正細胞、正色素貧血的嚴重自主神經(jīng)衰竭的患者。,OH的治療,17,其他藥物包括雙氫麥角堿、育亨賓、奧曲肽、吲哚美辛、麻黃堿、偽麻黃堿、咖啡因等，關(guān)于這些藥物的有效性及安全性還有待進一步研究證實?？傊?，OH各年齡階段均可見，病因多樣，兒童可因功能性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常引起，診斷時應(yīng)注重病因診斷，目前文獻報道的多數(shù)藥物治療方法主要應(yīng)用于成人，迫切需要進行更多兒童OH治療的臨床研究。,OH的治療,18,,謝 謝,19