抗凝治療監(jiān)測

1、,,抗凝治療監(jiān)測,一、肝素監(jiān)測；肝素并發(fā)出血的發(fā)生率平均為7-10%。1. APTT監(jiān)測：小劑量（5000-10000u/24h）可不監(jiān)測。應(yīng)用中劑量以上必須監(jiān)測。APTT較正常對照延長1.5-2.5倍為宜。2. 血漿肝素濃度為0.2-0.5u/ml是最佳選擇。3. 低分子肝素監(jiān)測：目前多用抗因子Ⅹa活性作為指標，以0.5-4.0個抗Ⅹa單位/ml為最佳指標。4. 血小板計數(shù)：應(yīng)用肝素過程中需監(jiān)測PLT，應(yīng)在（50-60）

2、15;109/L以上。,二、口服抗凝劑監(jiān)測1. 傳統(tǒng)監(jiān)測指標，PTR維持在1.5-2.0為佳。目前美國胸科醫(yī)師學(xué)會推薦：DVT、肺梗死、心梗等INR為2.0-3.0，PTR為1.3-1.5，而心源性血管梗塞和機械性心瓣膜置換術(shù)患者INR在2.5-3.5，PTR在1.5-2.0。2. 凝血酶原片段F1+2的監(jiān)測：在口服抗凝劑的起始階段，首先是半壽期短的因子Ⅶ活性迅速減低，隨后才是因子Ⅹ和Ⅱ的活性減低。因此當(dāng)PT開始延長時，僅反應(yīng)因子Ⅶ

3、活性減低，而不能全面反映其他因子活性，這也意味著盡管PT檢測值在有效治療范圍內(nèi)，患者不一定達到足夠的抗凝目的。應(yīng)用小劑量口服抗凝劑治療時，PT也不夠敏感，為了克服上述缺點，檢測使其穩(wěn)定在0.1-1.5nmol/L之間較為理想。,五、溶栓治療的監(jiān)測1. Fg、TT、D-D、FDP監(jiān)測Fg在1.2-1.5g/L，TT是正常對照的1.5-3.5倍；FDP是300-400mg/L最為合適；D-D在大劑量或持續(xù)溶栓的前3天，可能單獨高達400

4、0ug/L以上，但出血幾率不高，可作為溶栓劑量的達標指標。2. TAT檢測Gulba等報道，溶栓治療開始的120分鐘內(nèi)，血漿TAT＜6ug/L在鑒別血管持續(xù)開通和未通，溶栓治療的敏感性和特異性分別為92.5%和93.3%。故當(dāng)TAT＞20-40ug/L時，顯示發(fā)生溶栓后再栓塞，因此，TAT也可作為觀察溶栓治療療效的指標。,三、抗血小板治療的監(jiān)測 小劑量阿司匹林不需監(jiān)測，但在應(yīng)用噻氯砒碇在250-500mg/d時，在開始用藥

5、1-2周內(nèi)需要每周檢測血小板聚集實驗，1-2次使PagT抑制率維持在30-50%；出血時間（國際標準法參考值≤8min）延長1.5-2倍，PLT減低為100×109/L的50-60%為宜。四、抗栓酶（蝮蛇抗栓酶或去纖酶）的監(jiān)測 Fg維持在1.2-1.5g/L，血小板為（50-60）×109/L為宜。,血小板檢查及質(zhì)量控制,,,,6,解放軍總醫(yī)院,,血小板變形,,,,,血小板血栓,血小板聚集原理,,誘導(dǎo)劑(

6、ADP或AA),,血小板聚集率,血小板的濃度,藥物干擾,抗凝劑種類,抗凝劑用量,PRP保存的條件,血小板聚集儀(比濁法)工作狀態(tài),聚集劑的研制與保存,,,,,,,,,PRP保存的時間,PRP的制備,血漿的PH變化,血小板聚集的質(zhì)量控制,,,,,,阿斯匹林治療過程血小板聚集、GMP-140、TXB2結(jié)果比較,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,服藥后4d,服開藥始后停4d藥,服藥前,停藥后10d,停藥后2d,停藥后4d,停藥后6d,停藥后8d,AATXB2GMP-140,,“PF-100”檢測 血小板粘附聚集功能,,,流式細胞術(shù)檢測血小板功能,2. 冠心病病人、高血壓病人血小板微粒上表達CD62p、活化GPⅡb/Ⅲa的檢測。,,實驗結(jié)果,冠心病、高血壓病人血小板微粒上表達CD62p、

8、活化GPⅡb/Ⅲa[（X±SD）×100],,,,正常對照,冠心病,高血壓,服藥前,服藥后5d,停藥后3d,4. 冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上CD62p、活化GPⅡb/Ⅲa表達的動態(tài)變化,,實驗結(jié)果,冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上表達CD62p、活化GPⅡb/Ⅲa[（X±SD）×100],,,,凝血質(zhì)量控制,實驗器材,.用一次性塑料采血管或硅化玻璃管注射管。,.采血針長度與口徑標準化，

9、規(guī)定21G1.5或20G1.5,.收集血液應(yīng)用清潔塑料管或硅化玻璃管,避免表面激活,.最好使用真空采血管.,樣本采集,.采血技術(shù)要熟練,最好”一針見血”,最好使用雙管法。,. 收集靜脈血,采血前不應(yīng)拍打前臂.,.抗凝劑合理使用,.止血帶不可束得太緊且不要超過5分鐘.,,,,死腔對血小板活化和APTT的影響,死腔概念,真空采血管中未被血液填滿的空腔,,采血量<5ml的采血管死腔,,死腔,滿管標本,為什么產(chǎn)生這種現(xiàn)象？,CD62p

10、(GMP140),,,,,PAC-1(Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物）,抗凝劑的選擇,肝素抗凝血與AT-Ⅲ結(jié)合抑制許多凝血反應(yīng),ICSH及ICTH推薦使用3.2g/dl（0.109mmol）枸櫞酸鈉,枸櫞酸鈉可保護Ⅴ因子、Ⅷ因子穩(wěn)定性,枸櫞酸鈉抗凝血的肝素治療病人APTT敏感性遠高于草酸鹽者,草酸鹽抗凝血，草酸與鈣離子形成不溶性沉淀，不能用儀器法,EDTA抗凝血能抑制或干涉纖維蛋白單體聚合,,,,25,抗 凝 劑 量 的 影 響,Hct對枸櫞酸鈉抗

11、凝血漿APTT，PT的影響,,,,26,,試 劑 的 選 擇,抗凝劑的校正,,,,27,采血,并使血漿中枸櫞酸鈉的濃度低至正常水平.也可使用如下三種方法確定在收集高比積血標本時所用枸櫞酸鹽的體積: (1)使用公式計算用量;抗凝劑用量= 0.00185×血量(ml)×(100-病人紅細胞壓積）；,根據(jù)Hct變化,抗凝劑用量效正圖,,,,28,紅細胞比積,抗凝劑的校正,2ml,5ml,10ml,紅細胞壓積與枸櫞

12、酸鈉溶液濃度間的關(guān)系,,,,29,,,紅細胞壓積(%) 枸櫞酸鈉溶液濃度(g/dl),,<10,10-20,20~55,55~60,60~70,70,5.63,5.23,3.2,2.69,2.19,1.57,,標本運送與保存,運送標本要避免陽光直射，減少震動。,原則上取血后立即送檢。因子(特別是Ⅷ因子)分析,最好在血檢實驗室取血。,冰箱保存血漿要放在塑料管內(nèi)，防止冷激活。,取血后標本最好在4小時內(nèi)完成，室溫保

13、存不超過4小時,,不同條件保存下對APTT的影響,,,,31,,,,,0,6h,12h,24h,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,不同條件下保存血漿對因子Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ，Ⅻ的影響,,不同條件保存血漿對生理性抗凝物質(zhì)及纖溶系統(tǒng)成分的影響,不同條件保存血漿對生理性抗凝物質(zhì)及纖溶系統(tǒng)成分的影響,標本的保存時間與溫度,試劑要求,以英國比較凝血活酶（british.comparative throwboplastin.

14、簡稱BCT）為基礎(chǔ)，制備的人腦制品為WHO白原級凝血活酶參考品，編號為67/40（primary refereuce preparat:on）,WHO指定一些國家參考是實驗室以牛腦（68/434）兔腦（70/178）的制品用67/40標化后，作為次級參考品（secoudary refevercce preparation)。,自制或商品出售的凝血活酶必須標有ISI值。,標本制備,.離心前注意標本的量，離心后注意血漿的量（HCT）以保

15、證抗凝劑與標本最適比例。,.注意血漿有無明顯溶血黃疸及脂血癥,PT及APTT都使用PPP血漿,試劑的要求,.氯化鈣（CaCL2）溶液：濃度為25mmol/L,. 抗凝劑：109gmmol/L枸櫞酸鈉液（相當(dāng)于舍2個結(jié)晶水的枸櫞鈉3.2g/l）,.凝血活酶試劑,質(zhì)控物（正常及異常對照血漿）,,,,試劑的選擇,根據(jù)不同目的選擇不同APTT試劑,不同活化劑對檢測物的敏感性比較APTT試劑對因子敏感性對肝素敏感性對狼瘡抗凝物質(zhì)敏感性

16、 硅藻土 +++ +++ ++ 白陶土 ++++ ++ + 鞣花酸 + + +++,,,,正常對照血漿,許多實驗都需要對照，以避免實驗操作所造成的誤差。正常對照血漿通常將多份健康人血標本混在一起，以彌補個體誤差

17、。正常對照血漿要求20份以上健康、年齡在18-55歲間的男女個體，且刪除服藥者，須在平靜、休息狀態(tài)抽血。樣本離心取出血漿后混勻，分裝小瓶，凍存于-80℃?zhèn)溆?，或冷凍干燥?報告方式,. 以患者PT(S)/正常對照(S)的比 (PTR) 報告.,. 以PT的秒(S)數(shù)報告,. 在口服藥物治療監(jiān)控時以INR報告.,ICSH規(guī)定,不再用百分比(活動度)報告.,參考值(范圍),因儀器/試劑 的不同,會得出不同結(jié)果,故很難統(tǒng)一規(guī)定

18、參考值.各實驗室應(yīng)根據(jù)自已的儀器\試劑等條件,自行測定一批健康人,建立參考值.此后至少每年或當(dāng)條件有變化時,根據(jù)新的條件,重新建立.PT測定的一切條件均應(yīng)與患難與共者血漿PT測定相同(包括采血方法\容器\搞抗凝劑等到的要求).健康者至少20名18-55歲的男性和非妊娠\月經(jīng)期女性,不可服藥,在平靜休息的狀態(tài)采血,以減少個體差異(有條件時,可測一批老年人和小兒,分開統(tǒng)計).同時應(yīng)妥開幾天采血和測定,以減少天間差異.測定結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,計

19、算標準差;經(jīng)兩個標準差(2S)或95%可信限作為參考蕩圍.,室內(nèi)質(zhì)控,,,,,,質(zhì)控物,在質(zhì)控范圍內(nèi),,在質(zhì)控范圍外,開始標本測試,,更換質(zhì)控物,,,在質(zhì)控范圍內(nèi),在質(zhì)控范圍外,,開始標本測試,,更換試劑,,,在質(zhì)控范圍內(nèi),,在質(zhì)控范圍外,,,開始標本測試,,校正儀器,,質(zhì)控范圍內(nèi),,質(zhì)控范圍外,,開始標本測試,,請廠商維修,OK,,,,,,,,,,,,每日室內(nèi)質(zhì)控步驟,,,室間質(zhì)評,各實驗室必須積極參加由檢驗中心組織的室間質(zhì)評活動,以

20、便了解本單位的PT準確性，因儀器和試劑不同,同一份質(zhì)控血漿可得到不同的結(jié)果,應(yīng)將回報結(jié)果根據(jù)儀器型號和試劑廠牌及批號分開統(tǒng)計比較.,造成結(jié)果錯誤的各種原因,血標本收集管注入血液過多或不足?；颊呒t細胞比積》55%時未校正枸櫞酸鹽液體積。用了不適當(dāng)?shù)目鼓齽ㄈ鏓DTA或草酸鹽）或未加抗凝劑，或抗凝劑濃度不準確。用了已凝固.溶血.黃疸或脂血樣品。血標本混勻不當(dāng)或太劇烈的混勻。采血器或儲血管不潔，已受到污染。已污染的肝素。,造成結(jié)果