醫(yī)院血糖管理

1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)青委會(huì) 副主委中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)糖尿病教育與管理 學(xué)組成員中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松及骨礦鹽分會(huì) 青年委員中國(guó)老年學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì) 常委中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志 常務(wù)編委國(guó)際糖尿病 編委安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松分會(huì)

2、 副主委安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌糖尿病學(xué)分會(huì) 常委兼秘書,講者： 章 秋安徽醫(yī)科大學(xué)一附院大內(nèi)科行政副主任內(nèi)分泌科 教授 碩導(dǎo),院內(nèi)血糖管理實(shí)施策略,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 章秋,目 錄,糖尿病流行現(xiàn)狀及危害院內(nèi)高血糖的分類及危害院內(nèi)高血糖的診斷院內(nèi)高血糖的控制目標(biāo)血糖監(jiān)測(cè)的頻率不同科室的院內(nèi)高血糖管理策略,,我國(guó)糖尿病流行現(xiàn)狀,成人糖尿病患病率已達(dá)9.7%，糖尿病

3、前期高達(dá)14.8%。糖尿病患病人群已達(dá)9240萬(wàn)，超過(guò)印度成為世界第一；有1.48億人屬于糖尿病“后備軍”—糖尿病前期； 1/4中國(guó)成年人患上糖尿病或處于糖尿病前期；60歲以上的人群中，糖尿病發(fā)病率超過(guò)20%。,,,,,,,,,,醫(yī)院內(nèi)高血糖逐年增加,住院患者中有38%被診斷患有糖尿病，其中67%已知DM,33%未知DM中國(guó)心臟調(diào)查研究結(jié)果顯示，冠心病住院病人中糖尿病患病率為 53% ，糖調(diào)節(jié)受損患病率為 24% ，故總的糖代謝

4、異?；疾÷蕿?77%高血壓患者中有2/3伴糖代謝異常,ADA. Diabetes Care, 2010; 33(SUPPL 1) :S11-S61；中國(guó)住院冠心病病人糖代謝異常的現(xiàn)況研究. 中國(guó)心臟研究, 2007,,院內(nèi)高血糖分類,已知糖尿病:住院前診斷并治療新診斷糖尿?。撼鲈汉蟠_診醫(yī)院相關(guān)高血糖：住院時(shí)高血糖，出院后恢復(fù)正常，如應(yīng)激、藥物影響等,,院內(nèi)高血糖的危害,增加危重患者的死亡率影響卒中、心肌梗塞緩解時(shí)間增加院內(nèi)感

5、染手術(shù)并發(fā)癥（感染、傷口愈合延遲）增加分娩的死亡率增加住院時(shí)間和費(fèi)用,ADA. Diabetes Care. 2010; 33(SUPPL 1) :S11-S61,,院內(nèi)低血糖的危害,低血糖是院內(nèi)血糖管理的主要障礙之一低血糖可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如昏迷和腦損害低血糖是增加MICU死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率,Mesotten D, et al. Drugs. 2003;63(7):625-36. Krinsley

6、J, et al. Chest 2007;132:1-2.,,院內(nèi)高血糖 管理是重點(diǎn),院內(nèi)血糖管理的目的在于：制定和調(diào)整降糖方案使血糖盡快達(dá)標(biāo)防止低血糖加強(qiáng)糖尿病教育，幫助患者建立良好的飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣維持血糖長(zhǎng)期控制，延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān),,院內(nèi)血糖管理,內(nèi)分泌科,心內(nèi)科,腎內(nèi)科,手術(shù)科室,ICU,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO 1999,,,院內(nèi)血糖診斷,高血糖：任何一次血糖檢測(cè)>11.1mmol/

7、L或空腹血糖>7.0mol/L應(yīng)激性高血糖：無(wú)糖尿病病史，且HbA1c<6.5%低血糖：血糖<3.9mmol/L嚴(yán)重低血糖：血糖<2.2mmol/L,ADA. Diabetes Care, 2010; 33(SUPPL 1) :S11-S61；,,常見(jiàn)低血糖原因,停止經(jīng)口進(jìn)食狀態(tài)停止全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或葡萄糖輸注餐前注射胰島素后未進(jìn)食減少皮質(zhì)類固醇用量血液透析后,,Moghissi ES, et al;

8、AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,危重患者：7.8-10 mmol/L非危重患者餐前血糖 <7.8 mmol/L隨機(jī)血糖 <10.0 mmol/L為避免低血糖發(fā)生，當(dāng)血糖 <5.6 mmol/L應(yīng)重新評(píng)估胰島素劑量老年患者血糖不宜控制太嚴(yán)格降低危重病人的感染率、并發(fā)癥及死亡率,AACE

9、/ADA2009院內(nèi)血糖控制目標(biāo),,血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的意義,中國(guó)2型糖尿病防治 指南 2007年版,,血糖監(jiān)測(cè)頻率,血糖控制差或病情危重者，應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4-7次胰島素治療者在治療開始階段每日監(jiān)測(cè)至少5次，治療達(dá)標(biāo)后每日測(cè)2-4次,CDS,多次胰島素注射或胰島素泵使用者，每天監(jiān)測(cè)至少3次,,住院患者血糖監(jiān)測(cè)頻率,大多數(shù)普食患者：測(cè)定三餐前和睡前血糖持續(xù)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)患者：每4-6小時(shí)測(cè)一次血糖階段性腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)患者：應(yīng)達(dá)到足夠的血糖監(jiān)

10、測(cè)頻率，以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)輸入時(shí)的高血糖和輸入后的低血糖靜脈胰島素輸注患者：應(yīng)每0.5-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖,Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,,降糖治療臨床推薦,靜脈胰島素治療是危重患者的首選 皮下胰島素治療是非危重患者首選 大部分住院患者不適合口服降糖藥,,口服降

11、糖藥物選擇,ADA. Diabetes Care. 2010; 33(SUPPL 1) :S11-S61,院內(nèi)糖尿病的治療——胰島素治療,,ADA. Diabetes Care. 2009; 32(SUPPL 1) :S13-S61,院內(nèi)血糖管理,內(nèi)分泌科,心內(nèi)科,腎內(nèi)科,手術(shù)科室,ICU,心內(nèi)科高血糖,2001年美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療指南將糖尿病列為冠心病的等危癥糖尿病患者罹患心血管疾病的危險(xiǎn)是無(wú)糖尿病者的2-4 倍無(wú)

12、心肌梗死史的糖尿病患者未來(lái)8-10 年發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)高達(dá)20%,,急性冠脈綜合征與高血糖,急性冠脈綜合征(ACS)是由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，其急性期可因升糖激素作用使血糖明顯升高聯(lián)合心血管計(jì)劃(CCP)研究顯示，50％以上確診ACS的患者入院時(shí)伴血糖升高,Kosiborod M．Circulation，2005，111：3078-3086,,急性心肌梗死與高血糖,急性心肌梗死(AMI)后出現(xiàn)的高血糖可作為觀察AMI預(yù)后不良

13、的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子強(qiáng)化胰島素治療能顯著降低心血管并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，但需密切監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖,血糖下降≥11.7mmol/L,血糖下降<1.7mmol/L,血糖不下降,,入院血糖>9.4mmol/L的AMI患者，血糖下降與30天死亡率的關(guān)系,AMI住院患者30天死亡率,Svensson AM．Eur Heart J，2005，26(13)：1255-1261．,,高血糖合并高血壓患者的管理,每日監(jiān)測(cè)血糖，至少早晚各測(cè)

14、1次血壓血壓一般控制在≤130/80mmHg如果患者24小時(shí)尿白蛋白排泄量達(dá)到1克以上，血壓應(yīng)控制在≤125/75mmHg老年人血壓應(yīng)＜140/90mmHg注意篩查尿蛋白和腎功能,CDS. 中國(guó)糖尿病防治指南，2005年版。Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,,心血管

15、用藥與低血糖,β受體阻滯劑降低糖元分解，可引起空腹血糖降低，或使胰島素治療病人發(fā)生低血糖；磺脲類與β阻滯劑競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白受體，使降血糖作用增強(qiáng)低血糖所致交感神經(jīng)興奮癥狀被β阻滯劑掩蓋，出現(xiàn)不易察覺(jué)的嚴(yán)重低血糖ACEI能降低外周胰島素抵抗，改善葡萄糖代謝，故胰島素或磺脲類降糖藥與ACEI合用時(shí)，警惕低血糖發(fā)生,,院內(nèi)血糖管理,內(nèi)分泌科,心內(nèi)科,腎內(nèi)科,手術(shù)科室,ICU,腎內(nèi)科高血糖,在西方國(guó)家，糖尿病已成為慢性腎臟病(CKD)和終末期

16、腎臟病(ESRD)的主要原因腎功能減退改變了糖代謝、胰島素代謝及藥代動(dòng)力學(xué)，使糖尿病ESRD的血糖控制變得很棘手,,糖皮質(zhì)激素治療患者的血糖管理,對(duì)較大劑量糖皮質(zhì)激素治療患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)48小時(shí)血糖適當(dāng)時(shí)加用胰島素治療對(duì)于已經(jīng)開始胰島素治療的患者，應(yīng)注意在激素應(yīng)用早期調(diào)整胰島素劑量激素減量過(guò)程中，應(yīng)提前調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖發(fā)生,Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic C

17、ontrol Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,,血液透析與血糖管理,我國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示，ESRD血液透析患者中DN的比例約為19％糖尿病腎病患者血管病變嚴(yán)重，多需用高滲超濾透析，如未及時(shí)給予胰島素治療，血糖會(huì)明顯升高甚至引起酮癥酸中毒同時(shí)由于胰島素作用延遲，且腎病患者對(duì)血糖波動(dòng)反應(yīng)不靈敏，可能出現(xiàn)低血糖,曰同勝，趙顯國(guó)，李紊珍，等．河南省血液透析患者原發(fā)病與流行病學(xué)調(diào)查．中國(guó)血液

18、凈化，2008，7：483—484．,,腎功能不全患者的血糖監(jiān)測(cè),腎功能不全時(shí)胰島素降解減少，胰島素可能需減量另一方面又可能產(chǎn)生胰島素抵抗，需加大胰島素劑量因此，病情多樣應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，建議進(jìn)行全天7－8點(diǎn)血糖譜,Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,,ESRD患者高血糖

19、的藥物治療,ESRD患者推薦使用胰島素控制血糖，盡量避免使用口服降糖藥物格列奎酮：主要經(jīng)肝臟代謝，半衰期短，在GFR下降的患者可考慮使用瑞格列奈：完全經(jīng)肝臟代謝，不增加CKD低血糖風(fēng)險(xiǎn)，可用于腎衰竭患者,Snyder RW，Berns JS．Use of insulin and oral hypoglycemic medieations in patients with diabetes mellitus and advanced

20、kidneydisease．Semin DisI，2004，17：365—370．,,ESRD患者高血糖的藥物治療,那格列奈：代謝產(chǎn)物有弱降糖活性，CKD患者使用應(yīng)慎重二甲雙胍：腎功能不全患者禁用TZDs 引起液體儲(chǔ)留和充血性心力衰竭，晚期腎功能衰竭或透析不充分時(shí)應(yīng)慎用阿卡波糖在CKD 3期可用，CKD4-5期應(yīng)避免使用,Snyder RW，Berns JS．Use of insulin and oral hypoglycemi

21、c medieations in patients with diabetes mellitus and advanced kidneydisease．Semin DisI，2004，17：365—370．,,腎內(nèi)科的胰島素應(yīng)用,CKD患者的胰島素作用時(shí)間延長(zhǎng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，建議按以下方法調(diào)整劑量：,Mak RH．Impact of end-stage renal disease and dialysis on glycemic c

22、ontr01．Semin Dial，2000，13：4—8．,GFR >50ml／min時(shí)胰島素劑最不需調(diào)整GFR 10-50ml／min劑量可減少到75％GFR <10ml／min劑量減少到50％,,血液透析患者的血糖護(hù)理措施,透析前一餐停用胰島素和降糖藥物，攝入足夠的熱量和蛋白質(zhì)，無(wú)須限制碳水化合物上機(jī)前護(hù)士詢問(wèn)患者飲食情況及是否應(yīng)用降糖藥物，若進(jìn)食不足，應(yīng)準(zhǔn)備糖塊等食品采用5.5 mmol/L含糖透析液，準(zhǔn)備5

23、0%葡萄糖靜推用,透析前,,血液透析患者的血糖護(hù)理措施,透析l h末可能開始出現(xiàn)低血糖，低血糖發(fā)生率隨透析時(shí)問(wèn)延長(zhǎng)而增高因此要嚴(yán)密觀察低血糖表現(xiàn)，可疑時(shí)做床旁血糖監(jiān)測(cè)，迅速明確診斷及時(shí)處理。嚴(yán)重低血糖應(yīng)立即經(jīng)血管通路推注或泵入50％葡萄糖40-100 ml，同時(shí)降低血流量，必要時(shí)輔以吸氧,透析中,,院內(nèi)血糖管理,內(nèi)分泌科,心內(nèi)科,腎內(nèi)科,手術(shù)科室,ICU,Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient

24、 Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,血糖>10 mmol/L開始靜脈胰島素強(qiáng)化治療靜脈胰島素治療應(yīng)將血糖水平控制在7.8－10.0 mmol/L之間某些患者可以將血糖控制在較低的目標(biāo)范圍6.1－7.8 mmol/L  不推薦 10 mmol/L的目標(biāo)值,ICU病房血糖控制目標(biāo),,ICU的強(qiáng)化降糖治療可能降低患者死亡率強(qiáng)化降糖有效

25、降低ICU住院時(shí)間、減少新發(fā)腎臟損傷但有研究認(rèn)為強(qiáng)化降糖因增加嚴(yán)重低血糖發(fā)生率，反而增加ICU患者死亡率及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防低血糖，是強(qiáng)化降糖的安全性保障,強(qiáng)化降糖的臨床效果,VAN DEN BERGHE G, OUTERS PW, WEEKERS F. INTENSIVE INSULIN THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS. N Engl J Med 2001;345:1359-67. Van d

26、en Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 354:449 –61, 2006.The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill P

27、atients. N Engl J Med 2009;360:1283-97.,,ICU胰島素輸注患者的血糖監(jiān)測(cè),進(jìn)入ICU病房測(cè)初始血糖，此后每1-2小時(shí)測(cè)定一次以下情況時(shí)應(yīng)每30分鐘測(cè)一次血糖：當(dāng)血糖結(jié)果>11.1mmol/L、或<5.6mmol/L滴注停止大劑量靜脈輸注胰島素快速滴注血管升壓藥,Portland ICU IVII Protocol，2008,,胰島素輸注方法——胰島素輸注泵,10％葡萄糖,

28、滴速控制,50毫升生理鹽水中配制50U短效胰島素,,靜脈輸注泵（根據(jù)每小時(shí)血糖水平隨時(shí)調(diào)整速度）,胰島素輸注方法——GIK補(bǔ)液,500毫升10％葡萄糖補(bǔ)液,加入,短效胰島素,輸注速度100ml/h,調(diào)整建議,依據(jù)每小時(shí)血糖水平如果血糖>11mmol/L補(bǔ)液中為20U 胰島素如果血糖<6mmol/L補(bǔ)液中為10U 胰島素,院內(nèi)血糖管理,內(nèi)分泌科,心內(nèi)科,腎內(nèi)科,手術(shù)科室,ICU,糖尿病合并手術(shù),糖尿病患者接受手術(shù)的幾

29、率比非糖尿病患者高約10％的糖尿病患者會(huì)接受各種原因的手術(shù)治療圍手術(shù)期代謝控制是糖尿病患者能否渡過(guò)危險(xiǎn)期的關(guān)鍵,一般手術(shù)BG升高1.1 mmol/L,大手術(shù)BG升高2.1-4.6 mmol/L,,外傷和手術(shù)患者的高血糖,外傷患者血糖>12.2 mmol/L 會(huì)增加呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院天數(shù)、ICU停留時(shí)間、感染和死亡風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重外傷患者即使無(wú)糖尿病史，也會(huì)因神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂引起高血糖和胰島索抵抗血糖>11

30、.1mmol/L時(shí)，明顯影響手術(shù)切口愈合,Bochicchio GV, Sung J, Joshi M, et al. Persistent hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients. J Trauma. 2005 May;58(5):921-924,,血糖控制不佳對(duì)手術(shù)的影響,代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥抵抗力下降，容易并發(fā)感染組織修

31、復(fù)能力差，影響傷口愈合增加手術(shù)復(fù)雜性、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，死亡率增高,,不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，降低感染發(fā)生率盡量控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失避免在麻醉和術(shù)中用藥時(shí)引起低血糖有利于傷口愈合,外科血糖控制目的,,,圍手術(shù)期的血糖管理,中國(guó)2型糖尿病防治指南 2010年實(shí)用糖尿病學(xué)．第2版．人民軍醫(yī)出版社．2003,術(shù)前準(zhǔn)備,急診手術(shù)：評(píng)估血糖水平以及有無(wú)酸堿、水電解質(zhì)平衡紊

32、亂，并及時(shí)糾正,,術(shù)中處理,,術(shù)后處理,擇期手術(shù)：血糖應(yīng)控制在6.7～10.0，空腹血糖最好<7.8 mmol/L對(duì)于口服藥物血糖控制不佳的患者，改用胰島素治療,,圍手術(shù)期的血糖管理,中國(guó)2型糖尿病防治指南 2010年實(shí)用糖尿病學(xué)．第2版．人民軍醫(yī)出版社．2003,術(shù)前準(zhǔn)備,擇期手術(shù)：小手術(shù)：一般僅需控制飲食或口服降糖藥物即可控制血糖；手術(shù)前晚或手術(shù)當(dāng)天停用口服藥物大中手術(shù)：于手術(shù)前3天停用口服藥物，改用胰島素治療；應(yīng)建

33、立兩條靜脈通路，一條用于輸注葡萄糖和胰島素；另一條用于輸注血制品或其它液體,,術(shù)中處理,,術(shù)后處理,,圍手術(shù)期的血糖管理,中國(guó)2型糖尿病防治指南 2010年實(shí)用糖尿病學(xué)．第2版．人民軍醫(yī)出版社．2003,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中應(yīng)每0.5-1小時(shí)測(cè)定血糖濃度或隨時(shí)監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，參考患者平時(shí)對(duì)胰島素的敏感性及腎糖閾，調(diào)整胰島素與葡萄糖的比例一般為3-5克葡萄糖加普通胰島素1 U根據(jù)血糖波動(dòng)隨時(shí)調(diào)整胰島素用量，使術(shù)中血糖保持在6.0-11

34、.0 mmol／L,,術(shù)中處理,,術(shù)后處理,,圍手術(shù)期的血糖管理,中國(guó)2型糖尿病防治指南 2010年實(shí)用糖尿病學(xué)．第2版．人民軍醫(yī)出版社．2003,術(shù)前準(zhǔn)備,患有以下疾病者，應(yīng)適當(dāng)增加術(shù)中胰島素用量：肝臟疾病肥胖者并發(fā)嚴(yán)重感染糖類皮質(zhì)激素治療心臟搭橋手術(shù)等,,術(shù)中處理,,術(shù)后處理,,圍手術(shù)期的血糖管理,中國(guó)2型糖尿病防治指南 2010年實(shí)用糖尿病學(xué)．第2版．人民軍醫(yī)出版社．2003,術(shù)前準(zhǔn)備,恢復(fù)正常飲食前，仍予胰島素靜脈

35、輸注，飲食恢復(fù)后可予胰島素皮下注射對(duì)于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者，通過(guò)持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L中小手術(shù)后一般的血糖控制目標(biāo)為空腹<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L,,術(shù)中處理,,術(shù)后處理,,圍手術(shù)期的血糖管理,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后監(jiān)測(cè)：小手術(shù)：監(jiān)測(cè)血糖、尿酮、電解質(zhì)大中手術(shù)：監(jiān)測(cè)血糖（每1~2小時(shí)一次）、尿糖和尿酮體（術(shù)后當(dāng)天每2~4小時(shí)一次，以后逐漸減少）、電解質(zhì)