粒細(xì)胞減少癥

1、粒細(xì)胞減少癥,,1,病例介紹,,2,討論,3,總結(jié),主要內(nèi)容,定義,中性粒細(xì)胞減少癥（neutropenia）是由于周圍血中性粒細(xì)胞的絕對(duì)值（ANC）減少而出現(xiàn)的一組綜合征。中性粒細(xì)胞減少的絕對(duì)值隨年齡而異，在足月新生兒為8×109/L，早產(chǎn)兒為6×109/L，生后1~2個(gè)月低限為2.5×109/L，至1周歲時(shí)正常低限為1.5×109/L，此值直至成人期皆為正常低限。成人及兒童的ANC低于1.5&

2、#215;109/L，生后2周至1歲的嬰兒ANC低于1×109/L時(shí)，即可診斷為中性粒細(xì)胞減少癥。當(dāng)ANC低于0.5×109/L時(shí)即稱為粒細(xì)胞缺乏癥。,中性粒細(xì)胞生成、分布和死亡,1. 生 成： 原粒--- 早幼粒--- 中性中幼粒--- 中性晚幼粒--- 中性桿狀核----多形核細(xì)胞（成熟型中性粒細(xì)胞） （共約8~14天）

3、 生成速率：（0.85~1.6）*109/ kg.d,2. 分 布,血液中性粒細(xì)胞總池（TBNP） 循環(huán)池（CP） 邊緣池（MP）黏附在血管內(nèi)皮細(xì)胞上正常情況下中性粒細(xì)胞的三種形態(tài) 正常狀態(tài)（靜息狀態(tài)） 準(zhǔn)活化狀態(tài)（中間態(tài)）

4、 活化狀態(tài),2. 分 布,黏附作用：Mac-1、LFA-1、P150/95（整聯(lián)蛋白家族）參與，N黏附到血管內(nèi)皮細(xì)胞上定位，否則高速循環(huán)運(yùn)行的N無(wú)法穿過(guò)血管壁游離到組織趨化作用：1.感染源產(chǎn)生的趨化因子2.吞噬細(xì)胞與炎癥介質(zhì)接觸 N 向感染源或組織 后釋放的趨化因子

5、 損傷部位集結(jié)3.免疫系統(tǒng)其他組分,,,,3. 死 亡,老化的中性粒細(xì)胞典型的 死亡方式是 凋 亡 ， 并隨即被巨噬細(xì)胞清除掉,發(fā)病機(jī)制,（1）中性粒細(xì)胞生成減少    骨髓遺傳性粒系造血干細(xì)胞的缺陷或造血調(diào)節(jié)障礙：見于重型先天性粒細(xì)胞減少癥、周期性粒細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞減少伴免疫球蛋白異常及骨髓造血組織被破壞。,發(fā)病機(jī)制,（2）中

6、性粒細(xì)胞無(wú)效增生和成熟、釋放障礙　　見于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏、代謝紊亂相關(guān)性粒細(xì)胞減少，如維生素B12、葉酸缺乏時(shí)，粒細(xì)胞無(wú)效造血。    由于造血異常，早期幼稚中性粒細(xì)胞在骨髓內(nèi)的發(fā)育成熟受阻，幼稚的粒細(xì)胞在骨髓內(nèi)提前破壞，即無(wú)效造血，使骨髓成熟池和貯存池縮小，使釋放入血的中性粒細(xì)胞減少。粒細(xì)胞釋放障礙，見于家族性良性粒細(xì)胞減少癥。,發(fā)病機(jī)制,（3）中性粒細(xì)胞壽命縮短、破壞增加或消耗過(guò)多　　多次輸血、

7、某些藥物、自身免疫性疾病，可使機(jī)體產(chǎn)生抗中性粒細(xì)胞抗體和凝集素，通過(guò)免疫反應(yīng)而破壞中性粒細(xì)胞。感染時(shí)中性粒細(xì)胞大量逸出血管壁進(jìn)入炎癥組織導(dǎo)致外周血粒細(xì)胞喪失、消耗過(guò)多。脾明顯腫大，中性粒細(xì)胞分布在脾竇數(shù)量增多且被滯留破壞，致脾中性粒細(xì)胞破壞增加.,發(fā)病機(jī)制,（4）粒細(xì)胞分布異?！　’懠?、病毒感染、細(xì)菌內(nèi)毒素等均可使循環(huán)池中的中性粒細(xì)胞轉(zhuǎn)移到邊緣池，附著于血管壁，使循環(huán)血液中的中性粒細(xì)胞減少。粒細(xì)胞分布異常所致的中性粒細(xì)胞減少，稱為假性粒

8、細(xì)胞減少癥或轉(zhuǎn)移性中性粒細(xì)胞減少癥。,病因,引起中性粒細(xì)胞減少的病因很多。一般分為先天性或后天獲得性兩類。也可根據(jù)粒細(xì)胞生成減少、無(wú)效增殖、破壞過(guò)多、復(fù)合因素以及假性粒細(xì)胞減少等分成五大類。一般而言，繼發(fā)性中性粒細(xì)胞減少多見，原發(fā)性少見,病因,（1）感染　　細(xì)菌感染，如傷寒、副傷寒、布氏桿菌病，粟粒性結(jié)核，嚴(yán)重?cái)⊙Y等；病毒感染，如流行性感冒、麻疹、風(fēng)疹、病毒性肝炎等；原蟲感染，如瘧疾、黑熱病；立克次體感染，如斑疹傷寒等。,病因,（2）

9、理化損傷　　電離輻射，如X線、放射性核素等；化學(xué)品，如鉛、苯、汞等；藥物，如抗癌藥、氯霉素、止痛藥、鎮(zhèn)靜藥、抗甲狀腺藥、磺胺類藥物引等引起某些敏感患者粒細(xì)胞減少等。,病因,（3）血液病　　再生障礙性貧血、急性白血病、骨髓增生異常綜合征、巨幼紅細(xì)胞貧血等。,病因,（4）自身免疫性疾病　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Felty綜合征、慢性活動(dòng)性肝炎、新生兒同種免疫性粒細(xì)胞減少癥、純粒細(xì)胞再生障礙等。,病因,各種自身免疫病

10、 偶爾引起粒細(xì) 胞減少的藥物

11、 自身抗體 損傷中性粒細(xì) 使中性粒細(xì)胞在 胞分化各階段 血液或脾臟破壞 生成減少,,,,,,病因,

12、（5）脾功能亢進(jìn)　　肝硬化、瘧疾、慢性溶血性貧血、晚期血吸蟲病、黑熱病、原發(fā)性脾原性粒細(xì)胞減少癥等。,病因,（6）遺傳因素　　先天性中性粒細(xì)胞減少癥，即嬰兒遺傳性粒細(xì)胞缺乏癥，慢性家族性中性粒細(xì)胞減少癥、兒童期慢性粒細(xì)胞減少癥、先天性代謝缺陷病伴發(fā)的粒細(xì)胞減少癥、胰腺功能不全伴中性粒細(xì)胞減少癥、網(wǎng)狀組織生成不良等。,病因,（7）其他　　周期性粒細(xì)胞減少癥、慢性特發(fā)性粒細(xì)胞減少癥、過(guò)敏性休克、營(yíng)養(yǎng)不良等。,診 斷,(1)病史:粒細(xì)胞減少

13、快慢、頻率、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)周期性、減少程度 a.突然發(fā)生：藥物、放射或感染引起 b.呈周期性：周期性中性粒細(xì)胞減少 c.細(xì)胞減少長(zhǎng)期穩(wěn)定而另兩系不減少：假性或先天性有無(wú)致病因素： 藥物毒物及放射線接觸史相關(guān)疾?。杭甭愿腥?、RF、SLE等家族史：家族成員中有無(wú)慢性或反復(fù)感染史；檢查家族成員的中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)；家系中有無(wú)1歲以下死亡原因不明者。發(fā)生粒細(xì)胞減少的緩急及程度、發(fā)病年齡、次數(shù)、發(fā)作規(guī)律和家族史。,診

14、斷,（2）臨床表現(xiàn)及體格檢查：發(fā)病時(shí)間隨病因不同而異，起病可急可緩。多種原因引起的粒細(xì)胞減少癥，其臨床癥狀與中性粒細(xì)胞減少的程度有關(guān)。輕者多為口腔黏膜潰瘍、牙齦炎、皮膚癤腫等：重者除皮膚、口腔黏膜感染外，可有肺、泌尿系感染，甚至敗血癥等表現(xiàn)及體征。體格檢查應(yīng)注意檢查口腔黏膜、牙齦、淋巴結(jié)、肝、脾、肛周等。,診 斷,（3）實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）①血象示ANC減少：嬰幼兒ANC<1.0×109/L；兒童ANC<1.5&#

15、215;109/L，且無(wú)紅細(xì)胞及血小板的減少，即可診斷中性粒細(xì)胞減少癥。（2）定期檢查血象：有家族史者應(yīng)檢查其家庭成員的ANC。在6~8周中每周2~3次檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，以確定中性粒細(xì)胞減少周期，并行ELA2基因檢測(cè)。,診斷,（4）骨髓檢查：有助于估計(jì)發(fā)病機(jī)制和病因診斷。骨髓涂片或活檢及造血干細(xì)胞培養(yǎng)染色體檢查：骨髓象見粒系減少或成熟停滯。骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)見CFU-G集落生成不良。骨髓涂片可了解粒系增生程度，成熟度及形態(tài)異常。如果

16、粒細(xì)胞增生亢進(jìn)，提示粒細(xì)胞無(wú)效生成或破壞過(guò)多；如果粒系增生低下或成熟障礙，或退行性病變，提示中性粒細(xì)胞減少是由于骨髓增生不良所致。,診 斷,（5）特殊檢查： a.腎上腺素試驗(yàn)：測(cè)定粒細(xì)胞的分布，皮下注射0.1%腎上腺素0.3ml，20min后，如果白細(xì)胞升高2.0×109/L，或粒細(xì)胞數(shù)增高達(dá)原來(lái)水平的1倍以上，或達(dá)到正常值，提示附著于血管內(nèi)壁的白細(xì)胞比率增加，如無(wú)脾腫大，則可考慮循環(huán)池白細(xì)胞減少。使小血管收

17、縮和血流加速促使邊緣池中性粒細(xì)胞脫落進(jìn)入循環(huán)池。用以了解粒細(xì)胞是否分布異常。 b. 粒細(xì)胞儲(chǔ)備池檢測(cè)：?jiǎn)蝿?qiáng)的松（1-2mg/kg）4-6小時(shí)后行ANC計(jì)數(shù)，若WBC升高超過(guò)2X10^9/L，表示儲(chǔ)備功能良好。,診 斷,粒細(xì)胞破壞增多的實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查中性粒細(xì)胞壽命測(cè)定中性粒細(xì)胞特異性抗體測(cè)定,治療,1.去除病因:盡可能找出病因,對(duì)可疑的藥物或其他致病因素,應(yīng) 立即停止接觸 。

18、 2.治療引起粒細(xì)胞減少的原發(fā)病:如急性白血病、自身免疫病、感染等，經(jīng)過(guò)治療病情緩解或控制后，粒細(xì)胞就能恢復(fù)。,治療,3.感染的防治 ：輕度：不需要 特別的預(yù)防措施。中度：注意預(yù)防，去除慢性感染病灶，不主張預(yù)防性使用抗生素。重度（粒缺）：采取無(wú)菌隔離措施。 如有發(fā)熱，盡量找出感染病灶，并予反復(fù)取標(biāo)本培養(yǎng)。 在致病菌找 出之前予廣譜抗生素做經(jīng)驗(yàn)性治療。待細(xì)菌培

19、養(yǎng)明確病原菌后根據(jù)藥敏試驗(yàn)再調(diào)整用藥。 抗菌治療無(wú)效，應(yīng)考慮真菌感染可能。 如有病毒感染，可用抗病毒藥物或IFN。,治療,靜脈注射丙種球蛋白脾切除粒細(xì)胞減少合并感染的治療輸注粒細(xì)胞重組粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-GSF）免疫抑制劑異基因骨髓移植,治療,預(yù)防繼發(fā)感染　　感染途徑多為皮膚和黏膜，注意皮膚和口腔衛(wèi)生，取指血或靜脈血均要嚴(yán)格消毒皮膚，先用肥皂洗干凈，再用碘酊和乙醇消毒；不用

20、肛門測(cè)體溫以免造成直腸黏膜損傷感染而致肛周膿腫或敗血癥；當(dāng)糞便干燥時(shí)不用肛門栓劑，應(yīng)用緩瀉劑。切忌用抗生素預(yù)防感染，以免引起菌群失調(diào)、耐藥菌株的大量繁殖。當(dāng)ANC＜0.5×109/L時(shí)，住室應(yīng)定期用紫外線消毒，注意口腔清潔，如應(yīng)用Dobell液漱口等。當(dāng)＜0.2×109/L時(shí)，應(yīng)入院且注意嚴(yán)格消毒隔離，最好使用有特殊裝置的無(wú)菌床或無(wú)菌間，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入必須穿隔離衣、戴口罩和換鞋；病兒的用具及食具應(yīng)消毒，用抗細(xì)菌或抗真菌

21、的藥物溶液漱口；對(duì)有發(fā)熱者積極尋找病灶，及時(shí)予抗生素治療,慢性良性中性粒細(xì)胞減少癥,無(wú)特異性檢查，通?？颗潘栽\斷。共同臨床特點(diǎn)：通常發(fā)生在生后第一年，平均年齡3-38月，2-4歲緩解少有和輕度感染（多數(shù)為上感）女性稍多偶有牙齦炎嚴(yán)重和侵襲性感染罕見（通常是小嬰兒）,慢性良性中性粒細(xì)胞減少癥,治療通常無(wú)需治療。注意衛(wèi)生、觀察早期表現(xiàn)急性細(xì)菌感染給予抗生素,總結(jié),感染是相關(guān)粒細(xì)胞減少癥最常見的原因。定期復(fù)查血常規(guī)，一般無(wú)