中性粒細(xì)胞減少患者感染現(xiàn)狀與經(jīng)驗治療

1、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 血液科 吳玉紅,中性粒細(xì)胞減少患者感染現(xiàn)狀與經(jīng)驗性治療,,中性粒細(xì)胞減少患者感染現(xiàn)狀,抗細(xì)菌治療策略和用藥選擇,抗真菌治療臨床分析,血液科患者是感染的高危人群,住院天數(shù)≥30天 P<0.01,年齡≥50歲 P<0.01,白細(xì)胞計數(shù)≤2.5ⅹ109/L P<0.01,接受放療和化療 P<0.01,使用激素及免疫抑制劑 P<0.01,,中性粒細(xì)胞缺乏是血液科患者院內(nèi)感染主

2、要高危因素,關(guān)瑞峰等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2009;19(6):642-649,粒細(xì)胞減少的分級,中性粒細(xì)胞減少分為： 輕(2.0?109/L ~1.0?109/L) 中(0.5?109/L~1.0?109/L) 重(0.2?109/L~0.5?109/L) 極重(?0.2?109/L) 粒細(xì)胞?0.5?109/L時稱為粒細(xì)胞缺乏癥,粒細(xì)胞減少常見原因,原發(fā)：先天性粒缺、獲得性再

3、障（VSAA）、PNH、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥、AA-PNH 綜合征、MDS繼發(fā)：白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、惡性腫瘤放化療后、藥物相關(guān)性粒缺、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移、重度感染、重度營養(yǎng)缺乏等,粒細(xì)胞減少常見原因,2009年天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血液科住院治療的粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者136例,惡性血液病，化療108例（79.4%）良性血液病，免疫抑制劑治療 28例（20.6%）,IDSA guidelines,感染的高危因素中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)＜

4、100/mm3中性粒細(xì)胞減少時間＞7天中性粒細(xì)胞減少預(yù)計10天內(nèi)無法恢復(fù)肝腎功能明顯異常伴靜脈導(dǎo)管局部感染，置管時間＞15天無骨髓造血功能恢復(fù)早期依據(jù) 粒缺為好發(fā)嚴(yán)重感染的高危人群?。?！,感染和粒細(xì)胞減少,P < 0. 05,YU Mei-jia, et al, Chin J Infect Control , 2006 : 124,白細(xì)胞數(shù)量與感染,

5、P < 0. 001,HU Nong-hua, et al, Chinese Journal of Nosocomiology , 2002:191,粒細(xì)胞減少程度和感染,P < 0. 01,CHENG Fu-lin , et al , Practical Journal of Cancer，2001: 612,P > 0. 05,,,粒細(xì)胞減少時間和感染,YU Mei-jia, et al, J Infect Co

6、ntrol , 2006 : 124,,粒缺持續(xù)時間越長、粒細(xì)胞計數(shù)越低，患者發(fā)生感染的機(jī)率越大粒缺時間若超過5周，患者發(fā)生感染的機(jī)率將高達(dá)100%,Donowitz GR et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2001:113-39.,感染和粒細(xì)胞減少,粒細(xì)胞減少感染部位,YU Mei-jia, et al, Chin J Infect Control , 2006 : 124

7、,362例年齡18~91歲中位年齡44歲,,粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱與免疫功能異常患者感染特點及經(jīng)驗抗感染策略的研究,粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱與免疫功能異?；颊吒腥咎攸c及經(jīng)驗抗感染策略的研究,362例,感染部位,362例,,362例患者有87例敗血癥18~76歲（33歲）,感染部位（我科229例SAA患者）,最常見的是上呼吸道感染其次依序為肺部感染、敗血癥、皮膚、肛門生殖器感染、胃腸道感染等60例發(fā)生肺部感染的SAA患者，VSAA顯著增多,感

8、染部位（我科229例SAA患者）,197例感染患者1個部位感染者131例2-3部位感染者61例4-5個部位感染者5例三組N中位數(shù)分別為 0.36、0.14、0.05中性粒細(xì)胞水平愈低，并發(fā)感染的部位愈多，特別是VSAA患者。,革蘭陽性菌的出現(xiàn) 金黃色葡萄球菌,粒缺患者感染病原學(xué)的變化,1950,1960,1970,1980,1990,2000,革蘭陰性菌的出現(xiàn) 銅綠假單胞菌,革蘭陽性菌的再度出現(xiàn) 凝固酶陰性的葡萄球菌

9、 腸球菌 金葡菌,革蘭陰性菌的再度出現(xiàn),Juan J. Picazo, Clinical Infectious Diseases 2004;39:S1-S6,,血液病患者感染致病原分布,文細(xì)毛, 任南 & 吳安華 et al.(2005). 白血病患者醫(yī)院感染1310株病原菌分布及耐藥性分析.,在血液科感染的致病菌中，革蘭陰性菌感染占46％主要的革蘭陰性致病菌為：大腸桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌

10、、不動桿菌、腸桿菌屬等,粒缺患者感染病原學(xué),,,30,10,14,20,40,,0.0,1.5,,,,,,,時間(天),中性粒細(xì)胞計數(shù),粒細(xì)胞缺乏,1.0,0.5,,60,,,,,,,細(xì)菌感染,病毒感染,,,真菌感染,,寄生蟲感染,,感染致病菌種類與粒缺持續(xù)時間相關(guān),1.肖永紅主編.臨床抗生素學(xué).2004;355。 2.Karp J et al. Rev Infect

11、Dis. 1991;13:592-599. 3.Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075. 4.汪復(fù)主編.實用抗感染治療學(xué).2005年版.,362例,87例,粒缺患者感染病原菌（我科229例SAA）,197例感染患者共培養(yǎng)出1392株細(xì)菌。G+菌 54.2%，G－桿 40.0%，真菌 5.8%,粒缺患者的感染死亡率更高,粒缺患者的感染死亡率顯著高

12、于非粒缺患者，達(dá)46.48%,李佩文等?，F(xiàn)代醫(yī)院。2005;5(11):40-42。,一項對1999年至2005年的415 例次血液病住院患者進(jìn)行的回顧性調(diào)查分析。目的在于分析血液病患者醫(yī)院感染與外周血中性粒細(xì)胞數(shù)的關(guān)系及其感染病原學(xué)特點。,病死率（我科229例SAA）,40例 SAA 死亡 (40/229, 17.47% )39例死于感染 (39/40, 97.5%)感染是重度粒缺患者最常見的死亡原因,感染病死率（我科229例SA

13、A）,1個部位感染患者的治療好轉(zhuǎn)率為89.3%（109/122),病死率10.7%. 2個以上部位感染患者的治療好轉(zhuǎn)率為44.7%（21/47），病死率55.3%兩者差異顯著，P<0.01 多部位感染是影響重度粒缺患者預(yù)后的重要因素,感染病死率（我科229例SAA）,N< 0.2×109/L 病死率為40.0% N < 0.5×109/L病死率為9.8% ，兩組間差異顯著N <

14、1.0 ×109/L病死率為5.3% P<0.01 （見圖8）中性粒細(xì)胞減少的程度不僅影響感染的患病率，還顯著影響感染病死率,粒缺患者感染的臨床特點,早期不易確定病原菌,臨床不典型，感染易擴(kuò)散,,如何提高療效？,主要靠經(jīng)驗治療,感染發(fā)生率高、病死率高,重癥感染發(fā)生率高,,中性粒細(xì)胞減少患者感染現(xiàn)狀,抗細(xì)菌治療策略和用藥選擇,抗真菌治療臨床分析,粒缺患者發(fā)熱經(jīng)驗治療的必要性,1971年Schimpff提出發(fā)熱可

15、作為粒缺并感染的唯一癥狀，一旦出現(xiàn)，立即開始經(jīng)驗性抗生素治療，不等待細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果。這一治療策略的改變?nèi)〉昧孙@著效果。1987年國際抗生素治療協(xié)作組（IATCG）報道，粒缺感染病死率已從90降至10%。,粒缺患者發(fā)熱經(jīng)驗治療的必要性,敗血癥持續(xù)24小時以上是影響預(yù)后的獨立危險因素治療開始后24小時仍不能控制敗血癥，對預(yù)后的不良影響類似于合并休克或出血，治療失敗率?62%-76%治療開始后24小時控制了敗血癥， 91% 可能取得良好

16、預(yù)后如果延遲使用強效抗生素治療，容易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥（誘發(fā)ESBL及AmpC ），增加治療難度及病死率。,經(jīng)驗治療原則,2010年IDSA粒缺伴發(fā)熱患者抗感染診治指南推薦：針對粒缺伴發(fā)熱患者，應(yīng)早期進(jìn)行風(fēng)險評估，根據(jù)評估結(jié)果確定初始經(jīng)驗性抗菌治療的給藥方案隨后根據(jù)患者病情進(jìn)展及微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整初始給藥方案最后根據(jù)患者ANC值、病原體或感染部位確定治療終點,Freifeld AG et al. Clinical Infectiou

17、s Diseases 2011;52(4):e56–e93,,根據(jù)風(fēng)險評估確定：給藥方式：口服？靜脈？給藥地點：院外？入院？治療持續(xù)時間,臨床評估：MASCC評估：,2010年IDSA指南推薦應(yīng)對粒缺伴發(fā)熱患者進(jìn)行重度感染風(fēng)險評估,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93,高風(fēng)險患者：MASCC評分<21分，應(yīng)入院給予經(jīng)

18、驗性治療低風(fēng)險患者：MASCC評分≥21分，應(yīng)口服給藥和/或門診經(jīng)驗性治療,2010年IDSA指南推薦初始經(jīng)驗性抗菌治療流程,粒缺伴發(fā)熱患者,低?；颊?高?；颊?門診治療：若患者耐受口服給藥環(huán)丙沙星+阿莫西林-克拉維酸鉀,住院治療：靜脈給藥,住院治療：單藥治療哌拉西林-三唑巴坦碳青霉烯類頭孢他啶頭孢吡肟,若臨床有效且符合門診治療標(biāo)準(zhǔn)則門診治療,門診觀察4-24小時，且確定患者對初始經(jīng)驗性治療可以耐受，且患者狀態(tài)穩(wěn)定，則

19、可出院治療,根據(jù)臨床特征、影像學(xué)檢查和/培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，如：萬古霉素或利奈唑胺治療蜂窩織炎或肺炎碳青霉烯類+氨基糖苷類治療肺炎或G-菌血癥甲硝唑治療腹腔癥狀或可疑艱難梭菌感染,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93,經(jīng)驗性治療2-4天后再評估,2010年IDSA指南推薦：當(dāng)粒缺患者存在下列特殊臨床征象時可考慮初始經(jīng)驗性使用抗G+菌感

20、染藥物—皮膚及軟組織感染肺炎疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染血流動力學(xué)不穩(wěn)定,2010年IDSA指南推薦初始經(jīng)驗性使用抗G+菌感染藥物指征,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93,2010年IDSA指南推薦起始經(jīng)驗性抗菌治療的調(diào)整,經(jīng)驗性治療后2-4天,低風(fēng)險,高風(fēng)險,不明原因發(fā)熱,不明原因發(fā)熱,發(fā)熱持續(xù)病情不穩(wěn)定,入院治療，給予廣譜抗菌藥物,根

21、據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或感染部位調(diào)整給藥方案,退熱細(xì)菌培養(yǎng)陰性,持續(xù)給藥,感染,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或感染部位調(diào)整給藥方案,治療持續(xù)7-14天或更長,發(fā)熱持續(xù)病情穩(wěn)定,退熱細(xì)菌培養(yǎng)陰性,不調(diào)整初始給藥方案,持續(xù)給藥,新發(fā)或感染加重：部位實驗室檢查或CT、MRI，細(xì)菌培養(yǎng)、活檢或引流調(diào)整藥物種類或劑量加用抗真菌藥物對血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者，采用更廣譜的藥物治療,Freifeld AG et al. Clinical Infectious D

22、iseases 2011;52(4):e56–e93,無效,有效,,2010年IDSA指南推薦起始經(jīng)驗性抗菌治療的調(diào)整,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93,簡化治療方案,經(jīng)驗性抗真菌治療,覆蓋耐藥G?菌、G+菌、厭氧菌和真菌,根據(jù)感染部位和致病菌敏感性調(diào)整給藥方案,未能證實G+菌感染，2天后停藥,低風(fēng)險患者：病情穩(wěn)定,高風(fēng)險患者：治療4-7

23、天發(fā)熱持續(xù),血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,感染引起的發(fā)熱,給予萬古霉素或其他抗G+菌藥物治療的患者,,無需調(diào)整初始給藥方案的患者：不明原因發(fā)熱，病情穩(wěn)定,,,,,,,需調(diào)整初始給藥的患者及調(diào)整方案,,,2010年IDSA指南推薦抗細(xì)菌治療持續(xù)時間,粒缺伴發(fā)熱患者，如何確定抗細(xì)菌治療的終點？,,,不明原因發(fā)熱,感染引起的發(fā)熱,治療終點： ANC≥0.5ⅹ109/L或更長；也可根據(jù)病原體或感染部位確定,治療終點：骨髓功能恢復(fù)，常用標(biāo)準(zhǔn)為ANC&g

24、t;0.5ⅹ109/L,,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93,2010IDSA指南推薦對高風(fēng)險感染的粒缺患者，應(yīng)預(yù)防性抗細(xì)菌治療,指南推薦對ANC≤0.1*109/L且持續(xù)時間>7天的高風(fēng)險患者，給予預(yù)防性抗細(xì)菌治療,預(yù)防性抗菌治療：氟喹諾酮,注意事項：不推薦氟喹諾酮與抗G+菌藥物聯(lián)合預(yù)防給藥,Freifeld AG et al.

25、Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93,,,,,2010IDSA指南小結(jié),風(fēng)險評估,初始經(jīng)驗性抗細(xì)菌治療,初始治療的調(diào)整,終止治療,放化療等因素導(dǎo)致腫瘤患者極易發(fā)生粒細(xì)胞缺乏；粒缺患者感染發(fā)病率較高針對粒缺伴發(fā)熱的腫瘤患者應(yīng)于早期選擇適當(dāng)藥物開始經(jīng)驗性治療,粒缺伴發(fā)熱患者的抗感染治療流程,,臨床評估MASCC評估,推薦單藥治療碳青霉烯頭孢吡肟哌拉西林-三唑巴坦,根據(jù)病情進(jìn)

26、展和微生物學(xué)結(jié)果調(diào)整,ANC≥0.5*109/L或根據(jù)病原體及感染部位確定終止治療時機(jī),Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93,中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測（2011年）,參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院上海兒科醫(yī)院湖北同濟(jì)醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院,上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院

27、甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院安徽醫(yī)科大學(xué)一附院昆明醫(yī)學(xué)院一附院浙江邵逸夫醫(yī)院,2011年CHINET監(jiān)測網(wǎng)59287株臨床分離菌在各類標(biāo)本中的分布,呼吸道標(biāo)本（45.8％）,尿液標(biāo)本（22.6％）,血液標(biāo)本（11.9％）,傷口膿液（10.6％）,無菌體液（0.5％）,生殖道分泌物（1.7％）,糞便標(biāo)本（1.9％）,其他（4.0％）,,,,,,,腦脊液（1.0％）,CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布,菌種分布：不動桿菌

28、屬＞銅綠假單胞菌；沙門菌屬?；伯克霍爾德菌?；?溶鏈（A、B組）和金葡菌?,CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陽性菌菌種分布,2011年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率,2011年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院凝固酶(-)葡萄球菌MR菌株檢出率,MSSA(2954株)與MRSA(3033株)的耐藥率（%）,MRSA的耐藥率＞MSSA約80%和71%的MRSA對TMP/SMZ和磷霉素敏感MSSA對?內(nèi)酰胺類、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐

29、藥率＜10%（TMP/SMZ 16.6%）無利奈唑胺或替考拉寧耐藥株,MSCNS(829株)和MRCNS(2500株)的耐藥率（%）,MRCNS的耐藥率＞MSCNSMRCNS的耐藥率＜MRSA，但MRCNS對對TMP/SMZ的耐藥率為65.2%＞MRSA（20.1%）無利奈唑胺、替考拉寧和萬古霉素耐藥株MRCNS中89%、76%和75.5%的菌株對利福平、氨芐西林/舒巴坦和磷霉素敏感,2011年15家醫(yī)院糞腸球菌(2062株)

30、和屎腸球菌(2073株)的耐藥率（%）,屎腸球菌的耐藥率＞糞腸球菌，但氯霉素反之糞腸球菌對呋喃妥因、磷霉素、氨芐西林的耐藥率低少數(shù)屎腸球菌、糞腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥,2011年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株檢出率,2011年15家醫(yī)院11860株大腸埃希菌耐藥率（%）,對亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升對哌拉西林、氟喹諾酮類、慶大霉素和頭孢噻肟的耐藥率高（50%以上）對碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復(fù)方、磷霉

31、素和阿米卡星的耐藥率低,2011年15家醫(yī)院6981株克雷伯菌屬耐藥率（%）,對亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升,2011年15家醫(yī)院1271株變形桿菌屬耐藥率（%）,2011年15家醫(yī)院2519株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）,對3種碳青霉烯類的耐藥率上升對阿米卡星、兩種酶抑制劑復(fù)方、頭孢吡肟和環(huán)丙沙星的耐藥率＜20%,2011年15家醫(yī)院6012株銅綠假單胞菌耐藥率（%）,2011年15家醫(yī)院6723株不動桿菌屬(鮑曼不動88.6%)細(xì)

32、菌的耐藥率（%）,對多黏菌素的耐藥率低對亞胺培南、美羅培南的耐藥率＞60%（?）對兩種舒巴坦合劑的耐藥率?（40%-60%）對多數(shù)抗菌藥的耐藥率＞60%,2011年15家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌屬的耐藥率（%）,CHINET各醫(yī)院銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率,對碳青霉烯類的耐藥率＞40%,CHINET各醫(yī)院不動桿菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率,對碳青霉烯類的耐藥率＜50%,2011年15家醫(yī)院16233株非

33、發(fā)酵菌耐藥率（%）,2011年各醫(yī)院泛耐藥株數(shù),2011年各醫(yī)院泛耐藥株數(shù),*：包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸桿菌屬、黏質(zhì)沙雷菌等,粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱與免疫功能異常患者感染特點及經(jīng)驗抗感染策略的研究,,362例,粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱與免疫功能異?；颊吒腥咎攸c及經(jīng)驗抗感染策略的研究,粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱與免疫功能異常患者感染特點及經(jīng)驗抗感染策略的研究,聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥,濃縮粒細(xì)胞(GT),264例粒缺患者,

34、,rhG-CSF,304例粒減（ANC<2×109/L）患者,,rhG-CSF有效定義:1.ANC0.5×109/L或升高≥2倍；2.ANC>0.5×109/L時，rhG-CSF治療后升高≥2倍。,,多因素分析,,粒缺感染患者提高療效,,,治療其他系統(tǒng)并發(fā)癥,,,升高ANC,降階梯治療,,中性粒細(xì)胞減少患者感染現(xiàn)狀,抗細(xì)菌治療策略和用藥選擇,抗真菌治療臨床分析,,血液腫瘤患者真菌的流行病學(xué),

35、,2004年，意大利18 個中心，確診或臨床診斷IFI的菌株共538株,Haematological 2006; 91:1068-1075.,曲霉菌感染上升,,,惡性血液病患者念珠菌血癥病原菌分布變化,Cancer 2008;112:2493–9.,白念下降，非白念上升,,Patients at High Risk of InvasiveFungal Infections,Patients at risk of invasive as

36、pergillosis comprise (i) acute myelogenous leukaemia (AML) or myelodysplastic syndrome (MDS) during remission induction chemotherapy(ii) allogeneic haematopoietic stem cell transplantation (HSCT) (iii) recipients of s

37、olid organ transplants(iv) other conditions of severe and prolonged immunosuppression,Drugs 2008; 68 (14): 1941-1962 THERAPY IN PRACTICE,Patients at high risk of invasive candidiasis arehaematological malignancyNeutro

38、peniaage 65 yearsrecent abdominal surgerycentral venous cathetersuse of broad spectrum antibacterialsProlonged intensive care unit (ICU) staytotal parenteral nutritionmucosal Candida spp. colonization renal failu

39、re,Patients at High Risk of InvasiveFungal Infections,Drugs 2008; 68 (14): 1941-1962 THERAPY IN PRACTICE,血液腫瘤患者IFI高危人群,造血干細(xì)胞移植(HSCT)清髓和非清髓(包括低強度預(yù)處理)急性白血病/MDS亞型急性髓性白血?。◤?fù)發(fā)）急性淋巴細(xì)胞白血病（高危）慢性白血病CML急變期晚期CLL(單克隆抗體治療)淋巴瘤

40、和多發(fā)性骨髓瘤：多次復(fù)發(fā)重癥再生障礙性貧血,.,NCCN. Prevention and treatment cancer-related infections. 2008.,Prophylaxis and treatment strategies for invasive fungal infection (IFI) in neutropenic patients,ProphylaxisAcute leukaemia

41、Posaconazole 200 mg tid POmyelodysplastic syndromeAllogeneic SCT Posaconazole 200 mg tid POPrior allogeneic SCT,Drugs 2008; 68 (14): 1941-1962 THERAPY IN PRACTICE,Empirical treatmentTotal duration of neutrop

42、enia >10 days Caspofungin 70 mg loading dose ，followed by 50 mg/day IV L-AmB 3 mg/kg/day IV,Prophylaxis and treatment strategies for invasive fungal infection (IFI) in neutropenic patients,Drugs 2008; 68 (14): 194

43、1-1962 THERAPY IN PRACTICE,Prophylaxis and treatment strategies for invasive fungal infection (IFI) in neutropenic patients,Pre-emptive treatmentTotal duration of neutropenia >10 days or prior allogeneic SCT Unkn

44、ownTargeted treatment Voriconazole 6 mg/kg bid loading dose, followed by 4 mg/kg bid IVL-AmB 3 mg/kg/day IV,Drugs 2008; 68 (14): 1941-1962 THERAPY IN PRACTICE,中性粒細(xì)胞38℃)96小時廣譜抗生素治療無效,; NCCN Clinical Practice

45、Guidelines in Oncology Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections Iv.1.2009,2009NCCN指南指出：持續(xù)4天以上經(jīng)驗性抗細(xì)菌治療無效的發(fā)熱患者，應(yīng)考慮加用具有抗霉菌活性的抗真菌藥物。,經(jīng)驗性治療的指征,缺乏特征性的臨床表現(xiàn)缺乏可靠的特異性的敏感的診斷方法胸部X光胸部CT痰培養(yǎng)G/GM試驗PCR多為重癥病人，組織病理活

46、檢受到限制,血液病患者侵襲性真菌病感染早期診斷率低、確診率低、病死率高,經(jīng)驗性治療的臨床意義,Morrell et al. Antimicrobial Ag Chemotherapy 2005; 49:3640-3645,早期經(jīng)驗性治療顯著提高念珠菌血癥預(yù)后,Lancet 355;423,2000.CID 1996,23; 608;Eur J Clin Micro Inf Dis 1999,18:42.Lancet 2000,35:4

47、23,早期經(jīng)驗性治療顯著降低曲霉病死亡率,經(jīng)驗性治療的臨床意義,早期經(jīng)驗性治療明顯提高患者存活率,XIIISHAM Congress，March 1994，Australia,經(jīng)驗性治療的臨床意義,適合經(jīng)驗性治療的藥物應(yīng)覆蓋1,2念珠菌 (白念及非白念)曲霉菌, 特別是煙曲霉及黃曲霉當(dāng)?shù)亓餍械钠渌婢?方強.重癥監(jiān)護(hù)病房侵襲性真菌感染早期經(jīng)驗性治療探索. 中國實用內(nèi)科學(xué)雜志, 2008年11月第28卷11期.重癥患者侵襲性真菌感

48、染診斷與治療指南（2007）.,經(jīng)驗性治療的藥物選擇,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血液科2005-2009年血液病合并IFI患者329例臨床分析,329例患者男192例女 137例5歲-87歲 惡性血液病 182例 良性血液病147例,病例一般資料,惡性血液病疾病構(gòu)成,良性血液病疾病構(gòu)成,發(fā)生IFI的高危因素,應(yīng)用碳青霉烯和/或β內(nèi)酰胺類抗生素,例數(shù),分層診斷,臨床診斷223例,擬診99例,確診 7 例,possible:

49、 指免疫缺陷患者出現(xiàn)與臨床表現(xiàn)一致的影像學(xué)證據(jù)，但微生物學(xué)證據(jù)不足,proven: 無菌部位的培養(yǎng)物中發(fā)現(xiàn)真菌感染的組織學(xué)和微生物學(xué)證據(jù),probable: 指免疫缺陷患者存在與臨床表現(xiàn)一致的微生物學(xué)(直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)曲霉、或免疫學(xué)檢測提示曲霉抗原陽性)和影像學(xué)證據(jù),感染部位,肺部295例，89.7%,消化道11例，3.3%,,,,,不明確 13例，4.0%,真菌培養(yǎng)結(jié)果,315例進(jìn)行了真菌培養(yǎng)，53例培養(yǎng)陽性，陽性檢出率16.8%,

50、,念珠菌中仍以白色念珠菌為主，但呈下降趨勢非白念增加：光滑念珠菌上升曲霉感染的比例逐年上升,,284例做了G 試驗，陽性177例，陽性檢出率62.3% GM試驗開展較晚，陽性2例,真菌抗原檢測結(jié)果,,胸部CT檢查結(jié)果,297例患者做了胸部CT，其中257例異常,例數(shù),血常規(guī) N<0.5×109/L 者 102例 其中N<0.2×109/L 47例Hb<60g/L者85例Pl

51、t <20×109/L 者66例,其它實驗室檢查結(jié)果,合并細(xì)菌感染,71例合并G-桿菌感染,,例數(shù),合并細(xì)菌感染,22例合并G+球菌感染,例數(shù),臨床表現(xiàn),例數(shù),,抗真菌藥藥物選擇,伊曲康唑,伏立康唑,卡泊芬凈,200mg iv b.i.d. ×2d, 以后200mg iv qd.至少連用2周，序貫口服治療，療程2-4w,6mg/kg iv b.i.d. ×1d, 以后4mg/kg b.i.d.至體溫控

52、制，臨床癥狀改善，序貫口服200mg b.i.d.,70mg iv q.d. ×1d, 以后50mg iv qd. 療程7-21d,,,,伊曲康唑療效分析,可分析病例148例,根據(jù)衛(wèi)生部“抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則”將療效分為： 痊愈、顯效、進(jìn)步和無效,伏立康唑療效分析,可分析病例93例,* 與臨床診斷組和擬診組比較，P<0.05,卡泊芬凈療效分析,可分析病例80例,,粒缺患者合并IFI,,,早期經(jīng)驗治療,,,