白細(xì)胞減少癥及粒細(xì)胞缺乏癥

1、白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥,,,,血細(xì)胞的增殖四個階段,1、造血干細(xì)胞池或祖細(xì)胞池。正常情況下，約有95%處于靜止期。2、增殖池是指處于原始、中幼階段的細(xì)胞，具有增殖活性，根據(jù)其發(fā)育和特征還可分為不同的階段。3、貯存池（晚幼－成熟）此期細(xì)胞已經(jīng)失去增殖活性，不再合成DNA，只是貯存和進(jìn)一步成熟。4、指外周血中各類有功能的成熟細(xì)胞。,中性粒細(xì)胞的細(xì)胞動力學(xué),,定 義,1、外周血白細(xì)胞低于4.0×109/L者稱為白細(xì)胞減

2、少，因粒細(xì)胞在白細(xì)胞中占絕大多數(shù)，尤其是中性粒細(xì)胞，故白細(xì)胞減少通常是因中性粒細(xì)胞減少引起，且大多數(shù)也表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞比例的降低，因此白細(xì)胞減少通常指的是中性粒細(xì)胞的減少。2、外周血中性粒細(xì)胞絕對值在成人低于2.0×109/L、10-14歲兒童低于1.8×109/L、10歲以下兒童低1.5×109/L，稱為中性粒細(xì)胞減少。按其減少程度可分為輕度（1.0～1.95×109/L），中度（0.5～0.

3、95×109/L）和重度（<0.5×109/L），重度減少也稱粒細(xì)胞缺乏。,白細(xì)胞減少發(fā)病機(jī)制,1、中性粒細(xì)胞生成減少－－增殖異常2、中性粒細(xì)胞破壞過多－－免疫相關(guān)3、分布異常－－循環(huán)障礙、滯留,白細(xì)胞減少的不同病因,1．感染性粒細(xì)胞減少癥 臨床較為常見多在感染發(fā)熱之后，就診時發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少，如病毒性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、流感、麻疹等。遷延性肝炎肝脾腫大者常見有粒細(xì)胞減少，血中可見少量異型淋巴細(xì)胞。細(xì)

4、菌感染如傷寒、副傷寒、布氏桿菌、重癥金黃色葡萄球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌及粟粒型肺結(jié)核等均可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少癥。原蟲感染者以瘧疾為多見，特別是反復(fù)發(fā)作及伴有脾腫大者。黑熱病常有粒細(xì)胞減少及壞疽性口腔炎者，在我國已基本消失。,藥物性粒細(xì)胞減少癥,藥物性粒細(xì)胞減少癥 一般發(fā)生在中年人，常因反復(fù)用藥，也有時用藥量很少就引起嚴(yán)重粒細(xì)胞減少，國內(nèi)報告以氯(合)霉素、磺胺類、復(fù)方阿司匹林為多，其中以氯(合)霉素為突出，因為所含硝基苯根，對骨髓造血有

5、毒性作用，它能抑制幼稚細(xì)胞DNA及蛋白質(zhì)合成,放射性粒細(xì)胞減少癥,放射線對粒細(xì)胞影響程度與量有明顯關(guān)系。關(guān)于放射線對粒細(xì)胞作用機(jī)理：一為殺死敏感的造血細(xì)胞和成熟粒細(xì)胞，二是引起細(xì)胞染色體的嚴(yán)重受傷，不僅使粒細(xì)胞數(shù)量減少，而且使粒細(xì)胞的胞漿出現(xiàn)中毒顆粒及空泡、胞核碎裂、溶解及棘突形成,脾源性粒細(xì)胞減少癥,脾功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。外周血有粒細(xì)胞減少及白細(xì)胞總數(shù)的減少。骨髓增生呈活躍或明顯活躍，粒細(xì)胞系呈成熟障礙現(xiàn)象，紅細(xì)胞、血小板也有不同程度的減

6、少。若脾切除后數(shù)小時即可見白細(xì)胞明顯增多，有時可高達(dá)20倍。此白細(xì)胞減少的原因，是增大的脾臟脾竇擴(kuò)張，使白細(xì)胞過多的滯留和被破壞。,獲得性免疫性粒細(xì)胞減少癥,結(jié)締組織病及慢性活動性肝炎等引起，均可有粒細(xì)胞減少。血清中可查到抗白細(xì)胞抗體，使白細(xì)胞發(fā)生凝集而被肝、脾、肺等器官所破壞,遺傳性中性粒細(xì)胞減少癥,可分兩型，①嬰兒粒細(xì)胞減少癥，為常染色體隱性遺傳病。②家族性粒細(xì)胞減少癥，為常染色體顯性遺傳，發(fā)病較晚，可有發(fā)作性粒細(xì)胞減少，在發(fā)作期可

7、發(fā)生并發(fā)感染。,新生兒同種免疫性粒細(xì)胞減少癥,由于母親與胎兒血型不同，母體內(nèi)產(chǎn)生白細(xì)胞凝集素，進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起白細(xì)胞大量破壞，在出生后6～12周內(nèi)，白細(xì)胞明顯減少，常合并感染，經(jīng)過幾個月后可逐漸恢復(fù)。,周期性粒細(xì)胞減少癥,以嬰幼兒為主，呈周期性粒細(xì)胞減少，每15～30天發(fā)作一次，一般3～4天可恢復(fù)，目前對其病因尚不清楚,慢性原因不明性粒細(xì)胞減少癥,多發(fā)生于成年女性，一般臨床很少見。多偶然發(fā)現(xiàn)，有的患者呈神經(jīng)衰弱表現(xiàn)。,骨髓病性粒細(xì)胞減

8、少癥,在AA、骨髓增生異常綜合征、惡性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、嚴(yán)重缺鐵性貧血、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌等的部分患者，可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少。由于本病白細(xì)胞減少極易發(fā)生感染，主要體征與感染有關(guān)。如淋巴結(jié)腫大，局部感染可有紅、腫、熱、痛，也有伴脾臟腫大等。,假性粒細(xì)胞減少,中心粒細(xì)胞轉(zhuǎn)移至邊緣池，循環(huán)池內(nèi)粒細(xì)胞相對性減少，但總數(shù)并不減少－－－異體蛋白反應(yīng)、內(nèi)毒素等,如何鑒別假性粒細(xì)胞減少癥？,皮下注射0.1%腎上腺素0.1～0.3m

9、l后，粒細(xì)胞可增加原來水平的一倍或達(dá)到正常人的水平，(其作用可持續(xù)20～30分鐘)則提示為假性粒細(xì)胞減少癥。血壓高者不宜用。,診 斷,詳細(xì)詢問病史、臨床表現(xiàn)，特別是經(jīng)過實(shí)驗室或其他檢查，初步估計其發(fā)病機(jī)制屬于哪一類型，進(jìn)一步追問相關(guān)病史，有助于病因診斷。,臨床表現(xiàn),中性粒細(xì)胞減少的臨床表現(xiàn)常隨其減少程度和發(fā)病原因而異。除原發(fā)病和感染的表現(xiàn)外，中性粒細(xì)胞減少本身的癥狀往往不具有特異性，可見頭暈、乏力、食欲不振等。,臨床表現(xiàn),

10、當(dāng)中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少時，進(jìn)入感染部位的粒細(xì)胞亦很少，其介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)則不明顯，出現(xiàn)感染時癥狀和體征除發(fā)熱外常常較輕甚至缺如。如肺部感染時，最初可能無呼吸道癥狀或僅咯非膿性痰，而X射線檢查無炎癥浸潤陰影或不明顯。那些發(fā)生在正常人易被局限化的感染，在中性粒細(xì)胞減少的患者中可很快播散，甚至發(fā)展為敗血癥。而發(fā)生敗血癥，血培養(yǎng)的陽性率也相對較低。,粒細(xì)胞減少及缺乏的并發(fā)癥,(1) 口腔感染：這是白細(xì)胞減少癥最常見的并發(fā)癥，早期可見扁桃體紅腫，咽部

11、粘膜潰瘍，繼而可有壞死水腫，粘膜潮紅及頸淋巴結(jié)腫大等。 　　(2) 急性肛周膿腫：可迅速形成潰瘍、壞死及假膜。 　 (3) 全身各系統(tǒng)感染：敗血癥是本病的主要威脅，致死率高達(dá)30％～40％。,實(shí)驗室檢查,1.血常規(guī)檢查可見中性粒細(xì)胞不同程度的減少，淋巴細(xì)胞百分率相對增加。,骨髓象檢查,觀察骨髓的增生程度，粒系各階段及其他細(xì)胞系的比例，以及有無白血病或腫瘤細(xì)胞的浸潤，有無巨幼細(xì)胞樣變等，不同病因及發(fā)病機(jī)制，其骨髓象亦有不同。,特殊檢

12、查,1、邊緣池粒細(xì)胞測定：腎上腺素試驗，促使邊緣池中性粒細(xì)胞脫落進(jìn)入循環(huán)池。用以了解粒細(xì)胞是否存在分布異常，排除假性粒細(xì)胞減少。 2、中性粒細(xì)胞特異性抗體測定：方法多種，有助于鑒別免疫性粒細(xì)胞減少。,其他與病因相關(guān)的檢查,如類風(fēng)濕因子、抗核抗體及有關(guān)結(jié)締組織病的血清學(xué)檢查、葉酸、維生素B12水平、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查及染色體分析等。,白細(xì)胞減少的治療,（一）去除病因、治療原發(fā)病 盡可能找出病因，詳細(xì)詢問病史，有無藥物和毒物接

13、觸史，上呼吸道感染史，及有無相關(guān)的基礎(chǔ)疾病及家族史。對可疑的藥物或其他致病因素，應(yīng)立即停止接觸。而繼發(fā)于其他疾病的粒細(xì)胞減少，如急性白血病、自身免疫病、感染等，經(jīng)過治療原發(fā)病緩解或控制后，粒細(xì)胞可能恢復(fù)正常。,（二）預(yù)防感染,輕度:不需特別的預(yù)防措施。中度:在公共場所尤其當(dāng)呼吸道傳染疾病流行季節(jié)，要戴口罩，去除慢性感染病灶但不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，因易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性。重度:減少或粒細(xì)胞缺乏者，則宜采取無菌隔離措施。,（三）抗感染治療

14、,對于單純粒細(xì)胞減少而無感染的患者，一般不需要抗生素治療。如患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀，應(yīng)積極查找感染部位，做血、尿、痰或感染病灶分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，在致病菌未找出之前，就應(yīng)開始經(jīng)驗性抗生素治療。重度粒細(xì)胞減少的抗感染治療詳見急性粒細(xì)胞缺乏。,（四）升粒細(xì)胞藥物,對于慢性白細(xì)胞減少，長期穩(wěn)定，不發(fā)生反復(fù)感染者，可觀察病情變化而不需要升白細(xì)胞治療。對白細(xì)胞較低有癥狀者，可選用1-2種升白細(xì)胞藥物，如小檗胺（升白安）、碳酸鋰、B族維生

15、素、肌苷、鯊肝醇和利血生等。每4～6周更換一組，直到有效，若連續(xù)用藥數(shù)月仍無效者，不必再繼續(xù)應(yīng)用。此類藥物多療效不肯定，且作用短暫，有肯定療效的是主要包括粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）和粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）在內(nèi)的造血生長因子。,（五）免疫抑制劑,包括糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、抗胸腺細(xì)胞球蛋白等，對于免疫介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞減少有效。例如再生障礙性貧血、自身免疫性粒細(xì)胞減少等。此類患者如果骨