熱射病救治概要

1、熱射病常見的陌生殺手 ——救治概要,河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 張振平,概述,,01,勞力型熱射病,,02,小結(jié),,04,勞力型熱射病致死性誤區(qū),,03,目 錄,,2017-07-18 08:25 來源：新華網(wǎng),,USA，2006-2010至少有3332人因熱射病死亡。據(jù)報道，熱射病28天和2年的死亡率為58％和71％。布沙馬將熱射病定義為①核心體溫＞40&

2、#176;C，并伴有皮膚干燥和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。②或是一種與全身炎癥反應(yīng)有關(guān)的過熱反應(yīng)，可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，主要是腦病。,軍隊熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識 美國野外醫(yī)學(xué)協(xié)會（WMS）：——熱相關(guān)疾病的預(yù)防和治療指南（2014）,,,,病因,主要表現(xiàn),危害,,,核心體溫達(dá)41℃是預(yù)后嚴(yán)重不良的指征體溫超過40℃的嚴(yán)重中暑病死率為41.7％若超過42℃，病死率為81.3％,,熱射病,（heat stroke，HS）即重

3、癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過40°C，伴有皮膚灼熱、意識障礙（如譫妄、驚厥、昏迷）等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征。,概述,概念,,一,大致分三階段：早期72h：腦水腫腦衰竭、循環(huán)系統(tǒng)衰竭和DIC2周內(nèi)：MODS2周后：膿毒癥-MODS死亡階段性特點提示致死機(jī)制差異？早期主要以高熱毒性效應(yīng)直接造成原發(fā)性臟器損傷隨后發(fā)生以類膿毒癥反應(yīng)繼發(fā)臟器損傷,重癥中暑死亡階段性特點,— Hem

4、melgarn C, et al.Compend Contin Educ Vet, 2013, 35(7): E4.— 蘇磊,童華生.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2017,2:1-3,,二,—劉云松.博士論文.勞力型熱射病致腦損害的臨床分析及相關(guān)機(jī)制的實驗研究— Pease S,et al. Intensive Care Med (2009) 35:1454–1458,,,,死亡第一要素：高熱,高溫持續(xù)時間是中暑死亡的第一因素，降溫時間為第一

5、要素，早期降溫 !!!,— 蘇磊，郭振輝，錢洪津. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2006,31(9):909-910— Pease S,et al. Intensive Care Med (2009) 35:1454–1458,(2006年南戰(zhàn)區(qū)流調(diào))：不合并重要臟器衰竭無死亡，合并單個重要臟器衰竭和多臟器功能衰竭死亡率3.6%和35%(2005-2010年) ：102例重癥中暑，死亡39例，死亡率38.2%，死亡原因為多臟器功能衰竭,,死

6、亡第二要素：MODS重癥中暑預(yù)后與臟器功能衰竭密切相關(guān)?。?！,,,非勞力型中暑（經(jīng)典型、生活型）勞力型中暑（生產(chǎn)型）,｛,分類（分型）,,三,產(chǎn)熱大于散熱，體熱蓄積,,中暑,,,發(fā)病機(jī)制,,四,炎性介質(zhì),11,個體因素：年老體弱、熱適應(yīng)能力差、汗腺缺乏癥等環(huán)境因素：高溫、高濕、風(fēng)速小、熱負(fù)荷過重組織因素：不適當(dāng)?shù)膭谧骱托菹⒅芷?，補(bǔ)水不足易感因素的疊加，增加了熱射病的嚴(yán)重程度，與預(yù)后相關(guān),流行病學(xué)特點——,,易感因素,,五,,

7、三個環(huán)境因素： 高溫、高濕、無風(fēng)環(huán)境中暑的氣象閾值： ·日平均氣溫>30℃或相對濕度>73%； ·當(dāng)氣溫和濕度條件同時存在時，中暑發(fā)生率明顯增加； ·日最高氣溫≥37℃時中暑人數(shù)急劇增加。,流行病學(xué)特點——,,發(fā)病特點,,六,,熱指數(shù)：與熱射病的發(fā)病率呈正相關(guān)性,熱指數(shù)＞41，熱射病發(fā)病率增高熱指數(shù)＞54，極易發(fā)生熱射病,,七,典型臨床表現(xiàn),,熱射病(heat strok

8、e),高 熱,無 汗,昏 迷,熱射病分型,熱射病,,勞力型熱射病,經(jīng)典型熱射病,,,,八,概述,,01,勞力型熱射病,,02,小結(jié),,04,液體復(fù)蘇,,03,目 錄,,病因,主要表現(xiàn),危害,,,（exertional heat stroke，EHS）概念： 是由于在高溫高濕環(huán)境中高強(qiáng)度體力運(yùn)動導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過 40°C，伴有意識障礙、橫紋肌溶解、DIC、急性肝腎損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴(yán)重的

9、臨床綜合征，是中暑最嚴(yán)重一種類型。特點：發(fā)病急，進(jìn)展快，病死率高（ 50% 以上），常見于夏季劇烈運(yùn)動的健康青年人，尤其是在夏季參訓(xùn)的官兵和運(yùn)動員 。。。,勞力型熱射病,常見于健康輕壯人；在高溫高濕環(huán)境下，體力勞動后，忽感全身不適，發(fā)熱、頭痛、頭暈等；體溫高達(dá) 40°C 以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡和昏迷；伴有嚴(yán)重的橫紋肌溶解，急性肝腎衰竭、DIC 出現(xiàn)早；病情惡化快、病死率高…,勞力型熱射病——發(fā)病特點,中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損

10、：躁動、譫妄和昏迷凝血功能障礙 ：皮膚淤斑、結(jié)膜出血、黑便、咯血、血尿、心肌出血、顱內(nèi)出血等肝功能損害 ：重度肝損害是勞力型熱射病的一個固有特征，AST、ALT、LDH迅速升高腎功能損害 ：少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿，與橫紋肌溶解有關(guān),器官功能受損的表現(xiàn),呼吸功能不全 ：呼吸急促、口唇發(fā)紺、ARDS⑥ 急性胃腸功能損害 ：腹痛、腹瀉、消化道出血⑦ 心血管功能不全：低血壓，心動過速（心率> 130 次

11、 /min）、心律失常等。⑧ 橫紋肌溶解 ：肌肉酸痛、僵硬，肌無力、醬油尿等,器官功能受損的表現(xiàn)：,血常規(guī) ： Hb升高、HCT增加，PLT發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，病后 1-3d 為甚，最低可<10×109/L。炎癥反應(yīng)指標(biāo) ： 中性粒細(xì)胞增高程度與中暑的嚴(yán)重程度相關(guān)，可伴有 CRP、PCT、IL-6升高…,實驗室檢查,血液生化 電解質(zhì)：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高

12、磷血癥。 腎功能：血肌酐、尿素氮、尿酸 、均升高。 肝功能：AST、ALT；總膽紅素（TBil）在 24-72h 后開始升高，最高可達(dá) 300Umol/L 以上，可伴有低蛋白血癥。,實驗室檢查：,橫紋肌溶解 肌酸激酶﹥I000U/L，高達(dá) 300000～400000U/L；CK >5000U/L 表明肌肉損傷嚴(yán)重； LDH 早期即顯著升高，最高可達(dá) 5000U/L 以上； CK >1600

13、0U/L 提示與急性腎衰竭相關(guān)。 Mb明顯增高，一般Mb>1000ng/ml，最高可達(dá) 70000～80000ng/ml 或更高；尿 Mb>500ng/ml，最高可達(dá) 50000ng/ml 或更高。,實驗室檢查：,凝血功能 ①PLT20mg/L，或 3P 試驗陽性； ④PT延長 3s 以上，APTT延長 10s 以上動脈血氣 : 代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥等尿液檢查 :尿色為

14、茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒管型和紅細(xì)胞,上述檢查有 3 項異常者，即可診斷 DIC,實驗室檢查：,暴露于高溫、高濕環(huán)境，進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動，并出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)者：① 嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)（如昏迷、抽搐、精神錯亂）；② 核心溫度高于40°C；③ 皮膚溫度升高和（或）持續(xù)出汗；④ 肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；⑤ PLT明顯下降，并很快出現(xiàn) DIC；⑥ 肌無力、肌痛、茶色尿；⑦ CK >5倍正常值…

15、,診斷,中毒性菌痢,,,鑒別要點：不潔飲食史,大便常規(guī)、肛拭子或灌腸取糞便鏡檢有大量膿細(xì)胞或紅細(xì)胞,流行性乙型腦炎,鑒別要點：存在初期癥狀腦膜刺激征：如頸強(qiáng)、克尼格征與布魯津斯基征陽性,腦出血,鑒別要點：臨床表現(xiàn)頭顱CT可明確,鑒別診斷 ？,鑒別診斷 ？,救治原則,—蘇磊，等.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2011,36(9):883-886.— 蘇磊,童華生.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2017,2:1-3,“十二、五”期間（2011~2016）

16、 探索重要臟器及細(xì)胞損害機(jī)理，聚焦于“血管內(nèi)皮細(xì)胞”,救治關(guān)鍵環(huán)節(jié),,,MODS發(fā)病機(jī)制,,MODS臟器支持 1.雙效應(yīng)器官 2.靶器官,—蘇磊，等.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2011,36(9):883-886.— 蘇磊,童華生.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2017,2:1-3,,治 療,,早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵！,,治 療,,具體救治措施為“九早一禁”,早降溫、早擴(kuò)容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內(nèi)營養(yǎng)、

17、早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)…,,,,快速降溫是治療的首要措施！ 使核心體溫在 10-40min 內(nèi)迅速降至 39°C 以下，2h 降至 38.5°C 以下。,（早）降 溫 目 標(biāo)：,現(xiàn)場降溫—冷水浸?。ū粍咏禍貎?yōu)勢）,野外環(huán)境最易實現(xiàn)： 除去衣服和裝備，將軀體和四肢浸于冷水或其他易于浸泡的水中，如溪水、池塘、河水或湖中，使用自然水域是在野外條件下的唯一選擇注意相關(guān)保護(hù)措施：

18、 頭部維持在水面上方以保持氣道通暢，不可將患者獨自留在水下，避免出現(xiàn)溺水和窒息,——Sloan, B.K.et al. Am. J. Sports Med. 2015:43, 823–829.,轉(zhuǎn)運(yùn)途中體溫監(jiān)測及處理：,途中體溫監(jiān)測：轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測體溫，0.5至1小時一次,轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)當(dāng)持續(xù)采取降溫措施包括： 1、將救護(hù)車空調(diào)溫度調(diào)至最低或打開車窗；2、給予15-20攝氏度左右溫水（可以就近獲取井水、山泉水、河水等）反復(fù)全身

19、擦拭，促進(jìn)散熱，同時配合持續(xù)扇風(fēng)。如有冰塊可以進(jìn)行頭部、腋下、腹股溝等大血管區(qū)域的冰敷降溫；3、清醒患者可口服4-10攝氏度的生理鹽水或林格液500-1000ml,院內(nèi)治療,臟器功能支持（簡）氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣建立合適的靜脈通路液體復(fù)蘇及其他對癥支持治療…迅速降溫CWI進(jìn)行傳導(dǎo)散熱降溫噴灑水或加快身體表面空氣流速，通過蒸發(fā)以及對流散熱.目前尚未證明熱射病治療有益的藥物(1B),— Bouchama A, et al.

20、 Crit CareMed. 1991;19:176–180.,室溫調(diào)節(jié)在 20-24°C； 快速靜脈輸液(低溫）； 降溫毯； 冰塊置于散熱較快的區(qū)域（頸部、腹股溝和腋下）； 用 4°C 生理鹽水 200～500ml 胃灌洗或灌腸； 血液凈化； 聯(lián)合使用冬眠合劑等； 血管內(nèi)降溫儀或?qū)⒒颊呓肜渌≈校ㄋ疁?5-20°C）。,1. 病房（ICU）內(nèi)降溫,,,2. 循環(huán)監(jiān)測與液體復(fù)蘇

21、,循環(huán)監(jiān)測： 連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SPO2) 、血氣，每小時尿量及尿液顏色，必要時監(jiān)測中心靜脈壓(CVP) 。液體復(fù)蘇： ①首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、林格液，輸液速度控制在使尿量保持200~300ml/h ； ②在尿量充足的情況下，第一個24h 輸液總量可達(dá)6~10L 左右，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏和尿量，調(diào)整輸液速度

22、； ③利尿：早期充分補(bǔ)液擴(kuò)容后，如尿量仍不達(dá)標(biāo)，可給予呋塞米10~20mg 靜推，之后可根據(jù)尿量追加劑量。同時注意監(jiān)測電解質(zhì)，及時補(bǔ)鉀； ④堿化尿液：補(bǔ)充碳酸氫鈉使尿pH; 6.5。,《2015熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識》--液體復(fù)蘇,3. 血液凈化,具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾(CRRT),如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)立即行血濾治療: ①一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40

23、60;℃大于2h； ②血鉀> 6.5mmol/L ； ③CK> 5000U/L ，或上升速度超過1 倍/12h； ④少尿、無尿，或難以控制的容量超負(fù)荷； ⑤Cr每日遞增值>44.2 μ mol/L； ⑥難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂； ⑦血流動力學(xué)不穩(wěn)定； ⑧嚴(yán)重感染、膿毒血癥； ⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功

24、能不全綜合征(MODS) 。停用CRRT指征： ①生命體征和病情穩(wěn)定； ②CK 1500 ml/d或腎功能恢復(fù)正常。如其他器官均恢復(fù)正常，僅腎功能不能恢復(fù)的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。,4. 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,躁動、驚厥抽搐: 選擇作用快、效力強(qiáng)、副作用少的鎮(zhèn)靜藥，如丙泊酚、苯二氮類藥物,5.監(jiān)測和糾正凝血功能紊亂,主要包括：先補(bǔ)充凝血因子？后抗凝

25、治療兩個方面,6. 臟器支持和防控并發(fā)癥,加強(qiáng)醫(yī)療,概述,,01,勞力型熱射病,,02,小結(jié),,04,勞力型熱射病致死性誤區(qū),,03,目 錄,,,勞力型熱射病致死性誤區(qū)對熱射病認(rèn)識不足：,在劇烈運(yùn)動或高強(qiáng)度訓(xùn)練中突發(fā)意識障礙甚至猝死的第1位原因是熱致疾病,而非心血管意外…,從近十余年救治情況來看,第一時間診斷為 EHS的可能不足50%,而經(jīng)常誤診為:急性胃腸炎?癲癇發(fā)作?心血管意外?腦血管意外?運(yùn)動性橫紋肌溶解征?病

26、毒性腦炎等?,EHS易被誤診的可能原因為:①EHS通常無任何先兆而在運(yùn)動中突然發(fā)病,表現(xiàn)為抽搐?昏迷等,現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員未想到EHS診斷;②在相對溫和的環(huán)境中進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動時,如果濕度較大或著裝影響散熱時,也可發(fā)生EHS;③受多種因素的干擾常在第一時間不能準(zhǔn)確測量體溫,根據(jù)體溫不太高而排除EHS;④EHS常發(fā)生于既往健康的個體,甚至是運(yùn)動健將,而這類群體通常不被認(rèn)為會發(fā)生致死性疾病?,勞力型熱射病致死性誤區(qū)高熱處理不及時：,早期快

27、速降溫是第一位重要的?快速降低體溫能有效阻止由熱痙攣和熱衰竭進(jìn)展至 EHS,也能最大程度地減少高熱引起的器官損傷?,EHS患者如果能在發(fā)病10min內(nèi)做到快速降溫和恰當(dāng)處理,完全可避免死亡?現(xiàn)實中早期降溫常受各種因素的影響被延誤,以致于EHS死亡率居高不下?,在降溫方面廣泛接受的認(rèn)識是:一是早期降溫,越早越好;二是有效降溫,使核心溫度盡快下降并維持在39℃以下;三是持續(xù)降溫,因為多數(shù)患者在停止降溫后可迅速恢復(fù)至高熱

28、狀態(tài);四是避免藥物降溫, 不僅無效,且可引起繼發(fā)性損害?,勞力型熱射病致死性誤區(qū) 短暫的清醒被誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn) ：,在運(yùn)動或訓(xùn)練中突發(fā)意識障礙常是EHS的首發(fā)表現(xiàn),但是隨著訓(xùn)練停止和現(xiàn)場短暫降溫措施,很多患者會出現(xiàn)清醒,甚至達(dá)到正常的意識狀態(tài),有的患者可有1~2d的完全清醒期,常誤導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員,運(yùn)動停止后肌肉在短時間內(nèi)仍可能繼續(xù)大量產(chǎn)熱,器官損傷過程可能仍在進(jìn)展,加之患者已經(jīng)存在體溫調(diào)節(jié)障礙,可能很快會出現(xiàn)核心

29、溫度再次升高和意識障礙,最后導(dǎo)致不可逆性組織器官損傷?,多達(dá)三分之一的熱射病患者可出現(xiàn)一過性的體溫或意識好轉(zhuǎn),而多器官系統(tǒng)功能損傷仍在持續(xù)進(jìn)展,最終發(fā)展為DIC和MODS?,勞力型熱射病致死性誤區(qū) 未進(jìn)行早期氣道保護(hù)和呼吸支持:,熱和意識障礙是EHS的典型特征,常以運(yùn)動中突發(fā)暈厥?抽搐和昏迷為首發(fā)表現(xiàn),并常伴嘔吐等癥狀?如果在發(fā)病早期未進(jìn)行有效的降溫和恰當(dāng)?shù)奶幚?可迅速出現(xiàn)DIC?休克和MODS,在EHS器官保護(hù)和支

30、持治療中,早期氣管插管進(jìn)行氣道保護(hù)和呼吸支持 顯得尤為重要,主要基于以下兩個方面的考慮: ①患者因意識障礙失去氣道保護(hù)能力,極易發(fā)生誤吸, ②重癥EHS患者在發(fā)病早期即存在嚴(yán)重的呼吸失代償,,出現(xiàn)下列情況時應(yīng)及早插管:①意識障礙,如抽搐?昏迷;②使用大量鎮(zhèn)靜劑,尤其是控制抽搐時;③氣道分泌物增多且排痰障礙;④EHS患者常有嘔吐癥狀,及早插管以減少誤吸風(fēng)險；⑤患者存在明顯的氧供氧需失衡,及早插管進(jìn)行通氣支持以增加氧輸送

31、;⑥血流動力學(xué)不穩(wěn)定時, 呼吸支持可減少心臟負(fù)擔(dān),減少氧耗?,CBP從多個靶點上顯示出在EHS治療中的巨大優(yōu)勢:①CPB借助于體外循環(huán)可實現(xiàn)最為有效的降溫;②實現(xiàn)有效的容量管理,便于實現(xiàn)營養(yǎng)支持,避免液體過負(fù)荷;③調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境;④清除炎性介質(zhì),減輕SIRS反應(yīng)程度,縮短病程;⑤有效清除肌紅蛋白?膽紅素?有害免疫物質(zhì)等? …,勞力型熱射病致死性誤區(qū)未及時啟動血液凈化治療:,與常規(guī)治療方法比

32、較,CPB治療有助于恢復(fù)患者重要器官功能并降低病死率,補(bǔ)凝抗凝 ？抗凝治療：  Pachlaner等人報道中重度熱射病患者接受抗凝血酶III（AT-III）治療，恢復(fù)良好。由于DIC，目的是24h達(dá)到超常的血漿濃度。通過持續(xù)靜脈補(bǔ)充將血漿AT濃度維持在>120％。（另外，在熱射病大鼠模型中，ATIII治療降低血清細(xì)胞因子和HMGB1水平。需要進(jìn)行前瞻性研究以證實AT-III補(bǔ)充劑在改善熱射病患者臨床預(yù)后中發(fā)揮的作用。

33、）重組可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白α（rTM）:用于sepsis，正處于III期臨床試驗中，也可能用于治療熱射病誘發(fā)的DIC，因為它可作為凝血的負(fù)反饋調(diào)節(jié)器。在基礎(chǔ)研究中，rTM通過抑制HMGB1預(yù)防熱射病。Sakurai等人已報告（日文）兩例TM治療熱射病引起的DIC，效果良好。需要進(jìn)行前瞻性研究來確認(rèn)rTM的有效性。,勞力型熱射病致死性誤區(qū) 未及時監(jiān)測和管控凝血狀態(tài)：,,勞力型熱射病致死性誤區(qū)凝血紊亂期實施手術(shù)治療:,`嚴(yán)重的凝

34、血紊亂是EHS死亡的重要原因,`凝血紊亂的嚴(yán)重程度和兇險程度常超出臨床預(yù)期?`對于EHS患者,在凝血紊亂未得到有效控制之前,`應(yīng)盡量避免手術(shù)和有創(chuàng)操作，如氣管切開術(shù)?筋膜切開術(shù)等? `EHS患者進(jìn)行手術(shù)一方面會出現(xiàn)難以控制的出血并發(fā)癥,`另一方面會繼發(fā)難以控制的感染,這兩者都可能是致命的`必須充分地權(quán)衡利弊: 對于一些非常必要有創(chuàng)操作,如中心靜脈置管等,爭取在凝血紊亂高峰前做, 并做好護(hù)

35、理?,概述,,01,勞力型熱射病,,02,小結(jié),,04,勞力型熱射病致死性誤區(qū),,03,目 錄,,小 結(jié),EHS屬重癥中暑； 勞力型EHS是中暑最嚴(yán)重的一種類型病死率高達(dá)50%；降低EHS病死率的關(guān)鍵在于預(yù)防。早期有效治療的關(guān)鍵點：迅速降低核心溫度、血液凈化、防治DIC…具體措施“九早一禁” …,EHS死亡根本原因為多臟器功能衰竭熱射病防治其他關(guān)鍵點：早期效應(yīng)器官支持，減少其繼發(fā)病理效應(yīng)靶器官的進(jìn)一步支持熱射病的鑒別診