多發(fā)傷救治及損傷控制yzb概要

1、1,背景,交通發(fā)展——車禍增多經(jīng)濟(jì)發(fā)展——工傷增多生活水平提高——運動損傷增多自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭——復(fù)雜損傷增多,2,3,5.12汶川地震,4,印尼海嘯,5,,,,2006年10月1日重慶石門大橋特大交通事故,6,,,高鐵事故,7,8,顏自兵港口醫(yī)院急診科,多發(fā)傷救治及損傷控制,9,多發(fā)傷概況多發(fā)傷的救治多發(fā)傷損傷控制理論,多發(fā)傷救治及損傷控制,10,一、多發(fā)傷概況,11,多發(fā)傷的定義,1994年的全國首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會議上，建

2、議多發(fā)傷的定義如下：多發(fā)傷是指單一因素造成的2個或2個以上解剖部位（根據(jù)AIS-90版所指的9個部位）的損傷，其嚴(yán)重程度則視其ISS值而定，凡ISS＞16者定為嚴(yán)重多發(fā)傷。目前臨床上通常所說的多發(fā)傷實際上就是指的嚴(yán)重多發(fā)傷。,12,多發(fā)傷的定義,凡因同一致傷因素而導(dǎo)致下列傷情2條以上者定為多發(fā)傷：顱腦損傷頸部損傷胸部損傷腹部損傷泌尿生殖系統(tǒng)損傷骨盆骨折伴休克脊椎骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷上肢長骨干骨折下肢長骨干骨折四肢廣泛撕

3、脫傷,13,1. 多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。,易混淆的幾個概念,14,2.多系統(tǒng)傷：多個重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時發(fā)生損傷。 嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類統(tǒng)計時，一般不作為專門的分類詞應(yīng)用。,易混淆的幾

4、個概念,15,3．聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。,易混淆的幾個概念,16,4．復(fù)合傷 (combined injuries)： 兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈

5、爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個典型的復(fù)合傷。,易混淆的幾個概念,17,致傷因素,,,多發(fā)傷常由各種機(jī)械性的鈍力和利器所傷，如交通事故、高處墜落、刀刺傷、爆炸傷等。 目前交通事故已成為平時多發(fā)傷的主要原因， 已被公認(rèn)為當(dāng)今世界最大的公害之一。1998年6月22日在日內(nèi)瓦發(fā)表的“世界災(zāi)難報告”稱，自汽車問世1個世紀(jì)以來，全世界因交通事故已造成3000萬人死亡。,18,致傷因素,報告預(yù)測到2020年，全世界道路

6、交通事故造成的死亡人數(shù)將高于呼吸道感染、結(jié)核病和癌癥造成死亡人數(shù)。WHO的1份報告顯示，1998年道路交通事故是致殘和死亡的第9位原因，占全球死亡和殘疾人數(shù)的2.8%，至2020年將升至第3位。,19,死因特點,多發(fā)傷患者傷后通常有三個死亡高峰：1、第一死亡高峰是傷后數(shù)分鐘，約占50%，主要死因為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動脈等大血管撕裂，常常來不及搶救；2、第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后6-8小時以內(nèi)，約占30%，主要死因為腦

7、內(nèi)血腫、血氣胸、肝脾破裂等，如搶救及時，大部分患者可免于死亡；3、第三死亡高峰約在傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占傷亡人數(shù)的20%，主要死因為嚴(yán)重感染和多器官功能衰竭。,20,,,,,,,,生理紊亂嚴(yán)重傷情重、變化快、死亡率高,嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高,診斷困難，易漏診、誤診,并發(fā)癥多感染率高,處理順序與原則的矛盾,,,,,,,,,,,,多發(fā)傷,臨床特點,休克發(fā)生率高,21,臨床特點,多發(fā)傷傷勢嚴(yán)重，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，傷情變化快，其嚴(yán)重程度不

8、僅僅是各專科損傷的簡單相加，而具有自身特點。1、生理紊亂嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高：多發(fā)傷常伴有嚴(yán)重生理紊亂和病理變化，機(jī)體對這些嚴(yán)重紊亂代償能力很小。傷情變化快，常在短時間內(nèi)死亡。多發(fā)傷受傷部位越多，死亡率越高。據(jù)報告，受傷2、3、4、5個部位的死亡率分別為49.3%、58.3%、60.4%、71.4%，顱腦傷伴休克者死亡達(dá)90%。,22,臨床特點,2、休克發(fā)生率高：多發(fā)傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大，易發(fā)生低血容量休克，有時可與心

9、源性休克（血氣胸、心包填塞、心肌挫傷等）同時存在。休克發(fā)生率一般為50%，胸腹聯(lián)合傷為67%。 3、嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高：多發(fā)傷早期低氧血癥高達(dá)90%，尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。,23,臨床特點,4、容易漏診：早期漏診率為15%左右。 主要原因：①未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行重點檢查；②專科醫(yī)生受專業(yè)限制只滿足于本?？圃\治，而忽略了其他部位創(chuàng)傷；③易被易于覺察的傷情

10、所左右，忽視了深在、隱蔽的創(chuàng)傷；④某些閉合傷或內(nèi)臟損傷的癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯，沒有引起重視。?傷者不能陳述病情。 多發(fā)傷時如漏診胸、腹、腹膜后內(nèi)出血，往往會失去搶救機(jī)會。這是多發(fā)傷搶救中一個值得注意的問題。,24,臨床特點,5、多發(fā)傷存在處理順序上問題：多發(fā)傷約有半數(shù)以上需要手術(shù)治療。由于各個創(chuàng)傷的部位、嚴(yán)重程度和所累及的內(nèi)臟不同，就存在處理順序上的矛盾。醫(yī)師們極易把注意力集中在傷口大、出血明顯的部位上，而忽略了表面上不

11、嚴(yán)重但實際上足以威脅生命的創(chuàng)傷。6、傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高：由于嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染重，腸道細(xì)菌移位，以及各種侵入性導(dǎo)管的使用，使傷后感染發(fā)生率高，并發(fā)癥多，尤其多臟器功能衰竭發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷感染致死率占全部死亡的78%。一個臟器衰竭死亡率為25%，兩個為50%，三個為75%，四個以上無一生存。,25,二、多發(fā)傷的救治,26,現(xiàn)場搶救,平時多發(fā)傷常因交通事故或爆炸引起，傷員常成批出現(xiàn)?，F(xiàn)場搶救方式主要有：

12、 ①盡快離開現(xiàn)場，盡快后送； ②在現(xiàn)場做緊急救治和簡易分類，然后再后送； ③在現(xiàn)場做簡單處理，確保呼吸道通暢，控制進(jìn)行性大出血，然后再轉(zhuǎn)運。 第一種方式適合于現(xiàn)場附近有醫(yī)院或稍晚救治不至危及患者生命時； 第二種方式適用于患者數(shù)量不太多（＜60名），現(xiàn)場有足量的醫(yī)療救助人員或現(xiàn)場離醫(yī)療單位較遠(yuǎn)時； 第三種方式適合于目前國內(nèi)情況。,27,早期診斷,1、迅速判斷傷員有無威脅生命的征象：ABCDEF原則Air

13、way：呼吸道情況，氣道是否通暢Breath:呼吸情況，是否有通氣不良、胸廓是否對稱、呼吸音是否減弱，注意有無張力性氣胸、開放性氣胸及連枷胸。Circulation:循環(huán)情況，觀察是否有休克Disabi1ity：神經(jīng)系統(tǒng)情況Exposure：充分暴露Fracture：骨折情況,28,早期診斷,2、迅速進(jìn)行全面檢查。體格檢查：對危重傷員早期檢查的目的，主要是判明有無致命傷，特別是隱蔽的致命傷。為了防止漏診，F(xiàn)reeland等建

14、議急診醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASH PLAN”二字，以指導(dǎo)檢查。其意義是： C＝cardiac（心臟）， R＝respiration（呼吸）， A＝abdomen（腹部）， S＝spine（脊柱）， H＝head（頭部）， P＝pelvis（骨盆）， L＝limb（四肢）， A＝arteries（動脈）， N＝nerves（神經(jīng)）

15、。這樣可以在數(shù)分鐘內(nèi)對各系統(tǒng)作一初步檢查，按傷情輕重緩急安排搶救先后順序。,29,早期診斷,可觸及動脈搏動部位與血壓的相關(guān)性：脈搏部位 估計最低血壓頸動脈 60mmHg股動脈 70 mmHg橈動脈 80 mmHg,30,早期診斷,化驗及特殊檢查：首先采用簡單可靠的檢查，如立即查血常規(guī)、血型和交叉配血，進(jìn)行胸腔穿刺、腹腔穿刺，再

16、根據(jù)需要查電解質(zhì)、肝腎功能、動脈血氣分析等檢查。如果傷員全身情況允許，可以搬動，則進(jìn)行X線檢查、超聲檢查、CT檢查及MRI檢查等；如果病情危重，血壓、呼吸不穩(wěn)，不宜搬動，應(yīng)做床旁拍片、床旁B超檢查。（危急值報告）,31,早期診斷,3、多發(fā)傷傷情再審定。多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷，一些隱蔽損傷早期體征不明顯。因此，初期檢查的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動態(tài)觀察和再審定。重點應(yīng)注意： ①腹膜后臟器損傷； ②隱性大出血； ③

17、繼發(fā)顱、胸、腹內(nèi)出血。,32,早期診斷,4、多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評估。由于多發(fā)傷包含從多處輕微傷到嚴(yán)重的多器官、多系統(tǒng)創(chuàng)傷這一大的損傷范圍，因此有必要將其程度量化，以區(qū)分多發(fā)傷病人的傷情嚴(yán)重程度，作為判斷其預(yù)后和制定搶救方案的一個極為重要的依據(jù)。 目前較常用的評分方法是簡明創(chuàng)傷分度法（AIS）和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，經(jīng)多次修訂更加完善，其最新版本為AIS-98版。 AI

18、S將全身分為9個部位：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表，將損傷的嚴(yán)重程度分為0~9度。 ISS將每一部位的傷情依嚴(yán)重度分為六級：,33,早期診斷,①輕度創(chuàng)傷； ②中度創(chuàng)傷； ③重度創(chuàng)傷； ④嚴(yán)重創(chuàng)傷； ⑤危重創(chuàng)傷； ⑥極重創(chuàng)傷。計算ISS分值時，從9個部位中選出3個損傷最嚴(yán)重的部位，將其3個AIS值的平方數(shù)的和即為ISS分值。ISS＜16為輕傷，ISS≥16為重傷，ISS≥25為嚴(yán)重

19、傷。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者則死亡率明顯增加。文獻(xiàn)資料表明：對單一部位創(chuàng)傷者可用AIS說明其嚴(yán)重程度，而多發(fā)傷者必須使用ISS評分；AIS-ISS評分確能反映傷員傷情，是一個較好的院內(nèi)評分方案，目前已廣泛應(yīng)用于臨床和研究工作。,34,治療原則,1、急救順序-VIPC： ①V（ventilation）——保持呼吸道通暢 維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦

20、外傷昏迷，應(yīng)清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時用呼吸機(jī)輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術(shù)；胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸，應(yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管切開。 ②I（infusion）——輸液、輸血擴(kuò)充血容量 多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失血量一般在1000~2000ml以上。因此，恢復(fù)血容量的重要性僅次于糾正缺氧。,35,治療原則,③P（pulsation）——心功能監(jiān)測

21、 伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應(yīng)監(jiān)測心臟搏動和心電圖變化，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。④C（control bleeding）——控制出血 出血可是明顯的或隱蔽的。 控制明顯出血的最有效的急救方法是壓迫出血點止血和抬高傷肢，

22、或用敷料加壓包扎。 隱蔽性出血的診斷較難。因此，在大量快,36,治療原則,速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應(yīng)高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術(shù)止血、血管栓塞療法止血。 2、手術(shù)順序及方式 ： ①顱腦傷為主的多發(fā)傷：顱腦傷重于合并傷時，應(yīng)先做顱腦手術(shù)減壓，再處理合并傷；合并傷重于顱腦傷時，應(yīng)先做合并傷手術(shù)救命，再處理腦外傷

23、；二者都重時，可分組同時進(jìn)行手術(shù)。 ②胸部外傷為主的多發(fā)傷：胸外傷若有開放性傷口、心臟外傷、心包填塞、持續(xù)性胸腔,37,治療原則,大出血、膈肌破裂時，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)；胸腹聯(lián)合傷時，應(yīng)先行氣管插管或開胸解除呼吸循環(huán)障礙，再施行剖腹探查術(shù)。 ③腹部外傷為主的多發(fā)傷：腹外傷中若有肝、脾破裂及大血管損傷，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)探查，一般空腔臟器損傷，可放在后面處理；腹、背或臀部同時受傷，如有嚴(yán)重活動性出血，應(yīng)先做背部或臀部清創(chuàng)止血術(shù)，再施行腹部手術(shù)，如果腹

24、部傷危及生命，則應(yīng)先做腹部手術(shù)，待全身情況穩(wěn)定后再為背、臀外傷做手術(shù)處理。 ④頭、胸、腹部外傷伴有四肢嚴(yán)重外傷：應(yīng)分組進(jìn)行手術(shù)，原則上優(yōu)先處理腦、胸、腹危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷，然后由第二手術(shù)組進(jìn)行,38,治療原則,骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、血管修復(fù)術(shù)及肌腱、神經(jīng)修復(fù)術(shù)等四肢傷的手術(shù)。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，越是嚴(yán)重多發(fā)傷，越應(yīng)盡早施行骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)。其優(yōu)點是術(shù)后易于變換體位，便于護(hù)理；易于保持正常呼吸功能和肢體早期活動，可明顯降低

25、ARDS和脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率。 3、手術(shù)后的監(jiān)測與處理： 嚴(yán)重多發(fā)傷經(jīng)手術(shù)后，治療并沒有結(jié)束。術(shù)后還必須進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和積極支持各臟器的功能，否則可使傷情惡化、死亡。因此，術(shù)后應(yīng)送入ICU病房，進(jìn)行全面監(jiān)測和分析治療。防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是感染和MODS。,39,三、多發(fā)傷損傷控制理論,40,概 念,損傷控制（ Damage control DC）是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個新理念。,也稱,損傷

26、控制性外科 Damage control surgery（DCS）,或稱,損傷控制性手術(shù) Damage control operation（DCO）,,,41,概 念,其實質(zhì)就是對危重的創(chuàng)傷病人進(jìn)行應(yīng)急分期手術(shù)：采用簡單有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性損傷；經(jīng)進(jìn)一步復(fù)蘇后再分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷。其核心是把存活率放在中心地位，而放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式。DCO 是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的

27、 一個極有實用價值的外科原則,,核心,42,DCS的起源和發(fā)展,損傷控制理念的起源可以追溯到20世紀(jì)前期，當(dāng)時Pringle、Halsted、Schroeder等分別報道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法，二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施。,雛形,43,DCS的起源和發(fā)展,1955年以后，隨著外科技術(shù)、麻醉技術(shù)、ICU的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“

28、填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用。,44,DCS的起源和發(fā)展,10多年過去后，人們在總結(jié)上述治療的結(jié)果時,技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低。或者說 那些復(fù)雜的高難度手術(shù)并沒有取得良好的療效 相反復(fù)雜的高風(fēng)險手術(shù)、長時間的麻醉進(jìn)一步加重 患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因,驚奇地發(fā)現(xiàn),45,DCS的起源和發(fā)展,20世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認(rèn)可，并在某些嚴(yán)格適

29、應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果。Feliciano等在1981年采用該技術(shù)治療10例嚴(yán)重肝損傷大出血的病人，存活率達(dá)90%。,46,DCS的起源和發(fā)展,1983年Stone等指出，在大出血的病人，凝血功能障礙是預(yù)后不佳的主要原因，此時應(yīng)快速結(jié)束手術(shù)，逆轉(zhuǎn)凝血功能障礙，待病人生理狀態(tài)緩解后再行確定性手術(shù)。,47,DCS的起源和發(fā)展,1993年美國賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)

30、，持續(xù)積極的ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻(xiàn)中“損傷控制性手術(shù)”的首次報道。,48,DCS的起源和發(fā)展,1997年，Rotondo等對過去20年來采用“損傷控制”原則治療肝損傷的文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧，所統(tǒng)計的495例病人中，死亡率為44%，并發(fā)癥發(fā)生率為39%；合并肝外創(chuàng)傷的病人，死亡率增加到60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到43%；,49,DCS的起源和發(fā)展,兩者相加，總死亡率為52%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%。由于既往的臨床實踐中，這群極危重病

31、人的存活率為0。所以，盡管“損傷控制性手術(shù)”的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其原則仍逐漸獲得認(rèn)可。,50,DCS的起源和發(fā)展,在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭中，這一理念得到了進(jìn)一步深化。Gawande于2004年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上著文描述損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中的實際應(yīng)用。一傷員在汽車爆炸攻擊中，兩下肢、腹部、右手、面部均嚴(yán)重?fù)p傷，在戰(zhàn)地醫(yī)院進(jìn)行了初步處理，切除一損傷嚴(yán)重的下肢，處理損破腸管外置造口，對其余創(chuàng)傷進(jìn)行包扎，后送德國美軍醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行復(fù)

32、蘇救治，再空運返回美國。,51,DCS的起源和發(fā)展,傷后36h，傷員達(dá)美國Walter Reed總醫(yī)院，然后進(jìn)行了分期手術(shù)治療，最終傷員的左面部損毀，右手喪失，經(jīng)腹部手術(shù)重建了腸管的連續(xù)性，一下肢在膝上截肢，另一下肢從髖關(guān)節(jié)離斷，傷殘甚重，但他獲得了生存。這是應(yīng)用“損傷控制性手術(shù)”這一理念的成果。,52,因此“損傷控制”可以理解為有雙重含義：既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果——出血和污染，使之不再發(fā)展又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T

33、的 生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間,改變外科醫(yī)生二進(jìn)宮禁忌概念,,DCS的起源和發(fā)展,53,DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變,嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ)是大量失血，因此Kashuk等提出“血性惡性循環(huán)（bloody vicious cycle）”的概念，即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機(jī)體生理耗竭。正確認(rèn)識嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體的病理生理改變，是理解損傷控制

34、性手術(shù)的基礎(chǔ)。,54,DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變,,,,1. 低 溫,2. 凝 血 障 礙,3.代謝性酸中毒,55,DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變,1、低 溫 由于受損機(jī)體產(chǎn)能減少，開腹后大量的熱能逸散，大量輸血、輸液等搶救性治療，加之多數(shù)醫(yī)生容易忽視手術(shù)室升溫、病人軀體保溫、輸注液體及腹腔沖洗液加溫等環(huán)節(jié)，故嚴(yán)重?fù)p傷病人普遍存在低溫。,56,DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改

35、變,體溫過低將導(dǎo)致：（1）全身細(xì)胞代謝障礙；（2）心律失常；（3）心輸出量減少；（4）促使氧離曲線左移而降低組織間氧的釋放；（5）影響凝血功能。 Jurkouich等報道，病人中心溫度從34℃降至32℃以下，死亡率將從40％增加到100％。,57,DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變,Burch等定量監(jiān)測創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時的體溫丟失量至少

36、為4.6℃。故他們認(rèn)為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功能。,58,DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變,2、凝血障礙 多種因素均可影響嚴(yán)重?fù)p傷病人的凝血功能。①低溫 體溫過低的病人，機(jī)體凝血過程的各環(huán)節(jié)都受到不良影響。37℃時進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)凝血功能測定，不能反映低溫病人的實際凝血狀態(tài)。體溫每下降1℃，病人的凝血促凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血促凝血酶原時間（APTT）均顯著延長。,59,D

37、CS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變,研究發(fā)現(xiàn)，低溫時血漿中血栓素水平降低。對溫度敏感的絲氨酸脂酶活性降低，血小板功能障礙及內(nèi)皮功能異常，從而影響凝血功能；低溫對纖容過程亦有一定的影響。②大量輸血、輸液后的稀釋反應(yīng)引起血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子減少，與低溫呈協(xié)同作用，加劇凝血障礙。,60,DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變,3、代謝性酸中毒 大量出血及廣泛的組織間滲液→持續(xù)的低灌注和繼發(fā)性“氧債” →細(xì)胞代謝從有氧狀態(tài)向無氧狀態(tài)

38、過渡→產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物導(dǎo)致代謝性酸中毒。,61,DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變,目前普遍采用乳酸清除率作為復(fù)蘇成功的指標(biāo)。研究證明，在出血性休克病人，血乳酸清除率可作為氧輸送、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)后指標(biāo)。Abramson的資料顯示，如果病人能夠在24小時內(nèi)清除血乳酸，存活率可達(dá)100％，而48小時內(nèi)清除的存活率僅為14％。在過去的5年中，多達(dá)13項研究在超過600例損傷病人中均顯示乳酸清除率可作為極有價值的預(yù)后指標(biāo)。

39、,62,損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證,大多數(shù)損傷病人可按常規(guī)手術(shù)完成處理，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或達(dá)到極限時，才須采用損傷控制性手術(shù)處理。適應(yīng)證的確定要求手術(shù)醫(yī)師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時才被迫實施。因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項技術(shù)的關(guān)鍵。,63,,,,,,,1,凝血障礙,,,,,,,,,,2,體溫不升,,,,,,,3,代謝性酸中毒,,,公認(rèn)的適應(yīng)證是出現(xiàn)致

40、死三聯(lián)征,損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證,64,損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證,65,損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證,66,損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證,67,三者互為因果,,,,,,,,低溫,代謝性酸中毒,凝血障礙,惡性循環(huán),,當(dāng)有一項明顯異常即應(yīng)高度警惕，在手術(shù)前就要未雨綢繆，設(shè)好預(yù)案，而不是先開腹再“見機(jī)行事”。,,,,68,損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證,致命三聯(lián)征雖然意義重大，但臨床決策過程卻要復(fù)雜得多，還要考

41、慮諸多因素。多數(shù)作者認(rèn)為，當(dāng)出現(xiàn)三聯(lián)征的某一二項，同時存在下列情況之一者，宜考慮施行損傷控制性手術(shù)：（1）多發(fā)傷，損傷嚴(yán)重度評分（ISS）>35；（2）血流動力學(xué)極不穩(wěn)定；（3）軀干高能量鈍性傷；（4）軀干多發(fā)性穿透傷,69,損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證,（5）并發(fā)多臟器傷的嚴(yán)重腹部血管傷；（6）嚴(yán)重戰(zhàn)傷；（7）多體腔出血；（8）多發(fā)傷且均較嚴(yán)重，難以確定優(yōu)先處理順序；（9）胰十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷；（10）肝損傷

42、伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂；（11）嚴(yán)重腹部傷合并顱腦損傷；（12）骨盆骨折血腫破裂或開放性骨盆骨折；（13）腹腔內(nèi)臟器水腫嚴(yán)重?zé)o法常規(guī)關(guān)閉腹腔；,70,損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證,（14）傷情嚴(yán)重且估計手術(shù)時間≥90min；（15）復(fù)蘇輸液量≥12000ml及或輸血量≥5000ml。重要的是手術(shù)醫(yī)師應(yīng)有全局觀點，審時度勢，果斷決策，切不可強(qiáng)求“畢其功于一役”，直到致死三聯(lián)征全部出現(xiàn)，已是無力回天。,71,損傷控制

43、策略的實施方法,以腹部多臟器損傷或伴有腹部嚴(yán)重傷的多發(fā)傷為例，損傷控制性手術(shù)分為3個階段。1、初步復(fù)蘇的同時進(jìn)行止血和污染控制手術(shù)，強(qiáng)調(diào)快速、簡單、有效 控制出血可采用的方法：結(jié)扎（如腎下下腔靜脈、髂靜脈、門靜脈）、側(cè)壁修補、紗布填塞（如肝周圍）、血管腔外氣囊壓迫、暫時性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流或置入支架（如腸系膜上動脈、髂動脈）。,72,損傷控制策略的實施方法,控制污染可對破裂腸管進(jìn)行快速修補（如荷包縫合）、斷端結(jié)扎或用U形釘釘合，置管引流?？?/p>

44、速關(guān)閉腹腔，可連續(xù)縫合腹壁全層或僅縫皮膚，有張力不易關(guān)閉者，可用人工生物材料（如聚丙烯網(wǎng)），或用剪開的3L輸液袋或集尿袋覆蓋缺損處，邊緣與腹壁縫合。,73,損傷控制策略的實施方法,2、在ICU繼續(xù)復(fù)蘇 重點是：（1）恢復(fù)組織灌注；（2）充分的呼吸支持，糾正低血氧癥；（3）復(fù)溫；（4）糾正酸中毒（擴(kuò)容、供氧、血管活性藥物、堿性藥物）；（5）糾正凝血障礙（血小板、凝血因子、纖維蛋白原）。,74,損傷控制策略的實施方法,3、計劃性