版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
1、熱點(diǎn)問(wèn)題介紹及討論,北京天壇醫(yī)院 王碩,《共識(shí)》初稿討論會(huì)-精彩片斷回顧,熱點(diǎn)問(wèn)題介紹,關(guān)于腦血管痙攣的病因 關(guān)于尼莫地平針劑的使用 關(guān)于藥物劑量的中外差異 關(guān)于藥物治療的療程 關(guān)于藥物防治的安全性 關(guān)于3H治療的爭(zhēng)議,熱點(diǎn)問(wèn)題,關(guān)于尼莫地平針劑的使用 關(guān)于藥物劑量的中外差異 關(guān)于藥物治療的療程 關(guān)于藥物防治的安全性 關(guān)于3H治療的爭(zhēng)議,1,關(guān)于腦血管痙攣的病因,腦血管痙攣是廣泛存在的嗎?,已公認(rèn),蛛網(wǎng)膜下腔
2、出血(SAH) - 自發(fā)性 aSAH - 創(chuàng)傷性 tSAH,動(dòng)脈瘤破裂,導(dǎo)致血管壁收縮,CVS的發(fā)病機(jī)制多途徑和復(fù)雜,,造成早期痙攣的主要因素,,造成遲發(fā)痙攣的主要因素,,,,,,血塊,Blood vessels in human brain. A plastic emulsion was injected into brain vessels and brain tissue was dissolved. Zlokovi
3、c & Apuzzo: Neurosurgery 43(4):877-878, 1998.,Small and Large Vessel Vascular Supply,開顱手術(shù)很難避免損傷微血管,,導(dǎo)致微血塊殘留于血管外和腦實(shí)質(zhì)中,專家組調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)果,您認(rèn)為腦血管痙攣會(huì)發(fā)生在以下哪些情況?,腦動(dòng)脈瘤破裂 100%,顱腦外傷后 93.1%,顱內(nèi)腫
4、瘤手術(shù) 72.4%,其他開顱手術(shù) 58.6%,神經(jīng)血管介入治療 93.1%,Curr Opin Crit Care. 2003;9:113–119.Neurosurgery. 2003;53(1):123–135. Acta Neurochir (Wien). 2004 Nov;146(11):1177-83. Crit Care Nur
5、s Q. 2005 Apr-Jun;28(2):122-34.,SAH致CVS后的高致死、致殘率,SAH后CVS發(fā)生率高,血管造影顯示的CVS,,,80706050403020100,,,,70%,50%,17%,,SAH后CVS發(fā)生率,癥狀性CVS,aSAH后的CVS發(fā)生率,顱腦損傷后的CVS發(fā)生率,2005年《J Neurosurgery》 前瞻性研究,299例顱腦損傷患者根據(jù)不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的CVS發(fā)生率,45.2%
6、的顱腦損傷患者至少符合CVS的一種診斷標(biāo)準(zhǔn),J Neurosurg. 2005; 103(5): 812-824.,,丁育基等。中華外科雜志。1997,35(9):522-526許建強(qiáng)等。中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志。2004,3(6):442-444Hendawy M et al. Neurol Neurochir Pol. 2000;34(6Suppl):114-23.,開顱術(shù)后約有1/4~1/2的患者會(huì)發(fā)生CVS 重視圍術(shù)期CVS是降低
7、顱內(nèi)術(shù)后死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵,開顱術(shù)后的CVS發(fā)生率,Neurosurgery. 2004 Oct;55(4):779-86,神經(jīng)介入術(shù)后 CVS發(fā)生率,夾閉術(shù),栓塞術(shù),CVS是血管內(nèi)介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重影響療效和預(yù)后,Neurosurgery. 2004 Oct;55(4):779-86,只有大動(dòng)脈會(huì)發(fā)生痙攣嗎?,正交極化光譜成像(orthogonal polarization spectral imaging ) 可以定
8、性和定量分析大腦皮層微循環(huán) 可研究術(shù)中大腦的微循環(huán)狀態(tài),微動(dòng)脈多節(jié)段串珠狀改變,SAH: 蛛網(wǎng)膜下腔出血TCD:經(jīng)顱多普勒超聲,Neurosurg 2003. 52(6):1307-1317,在SAH早期,就有55.4%的患者已經(jīng)發(fā)生了節(jié)段性微血管痙攣,血管直徑減小多達(dá)75.1% ( 75.1 ± 15.0%) ,由此引起臨床癥狀,并最終影響臨床轉(zhuǎn)歸而腦血管造影和TCD此時(shí)尚無(wú)法檢測(cè)出來(lái),2003年《Neurosurg
9、ery》:證實(shí)微血管痙攣的存在,強(qiáng)調(diào)病因治療 - 防重于治,動(dòng)脈瘤破裂: - 盡早明確病因,采用開顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤頸或者血管內(nèi)介入栓塞治療動(dòng)脈瘤 其他各類開顱手術(shù)及腦血管疾病介入治療: - 盡可能減輕局部血管刺激和損傷,力求止血嚴(yán)密,盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊和術(shù)中出血是防止CVS的重要措施完全清除血塊尚屬不易,應(yīng)配合使用其他防治措施,夾閉術(shù),栓塞術(shù),強(qiáng)調(diào)血管、神經(jīng)雙重保護(hù),鈣超載不僅是血管痙攣的主要機(jī)制和最后通路鈣超載
10、也是造成遲發(fā)性神經(jīng)元死亡的主要原因和最后通路,熱點(diǎn)問(wèn)題,關(guān)于腦血管痙攣的病因 關(guān)于藥物劑量的中外差異 關(guān)于藥物治療的療程關(guān)于藥物防治的安全性 關(guān)于3H治療的爭(zhēng)議,2,關(guān)于尼莫地平針劑的使用,,關(guān)于尼莫地平針劑的使用,尼莫地平 注射液,,2006年FDA關(guān)于“尼莫地平的警告”,,特指在美國(guó)上市的一種尼莫地平膠囊劑不能經(jīng)消化道外給藥并非針對(duì)尼莫地平注射液,藥物的規(guī)范化使用至關(guān)重要,2007年《Neurosurgery》
11、前瞻性、開放、隨機(jī)試驗(yàn),預(yù)防性血管活性藥物治療對(duì)聽神經(jīng)瘤術(shù)后聽神經(jīng)和面神經(jīng)功能的保護(hù)作用:一項(xiàng)前瞻、開放、隨機(jī)的初步研究方法: 30例受試者在術(shù)前隨機(jī)分組 - 組1(n=14)接受包括尼莫地平注射液(24-48mg/日)和羥乙基淀粉注射液的血管活性藥物預(yù)防性治療,用藥時(shí)間為術(shù)前1天至術(shù)后7天。 尼莫地平注射液的劑量:70kg者為48mg/日 - 組2(n=16)未接受術(shù)前藥物治療。,N
12、eurosurgery. 2007; 61(1): 92-98.,開顱術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用尼莫地平注射液的效果,聽神經(jīng)瘤術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程應(yīng)用,預(yù)防性應(yīng)用尼莫地平注射液的研究:賦予神經(jīng)外科抗痙攣治療的幾點(diǎn)啟示,開顱術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用尼莫地平注射液優(yōu)于從術(shù)中開始應(yīng)用,可顯著減輕術(shù)后神經(jīng)功能的損傷痙攣在手術(shù)中的發(fā)生不可忽視治療痙攣早期阻斷鈣離子內(nèi)流是治療的關(guān)鍵國(guó)際研究對(duì)尼莫地平注射液的使用劑量達(dá)到足量要求,尼莫地平注射液術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用
13、提供全程保護(hù),Neurosurgery. 2007; 61(1): 92-98.,意大利卒中防治指南,推薦應(yīng)用口服或靜脈尼莫地平治療SAH后的腦血管痙攣,Gensini GF, Zaninelli A, Bignamini AA, et al. Italian Guidelines for stroke Prevention and Management. 2005, March.,熱點(diǎn)問(wèn)題,關(guān)于腦血管痙攣的病因 關(guān)于尼莫地平針劑的使
14、用 關(guān)于藥物治療的療程關(guān)于藥物防治的安全性 關(guān)于3H治療的爭(zhēng)議,3,關(guān)于藥物劑量的中外差異,如何界定藥物的規(guī)范化劑量?,OR,全盤西化,適當(dāng)改良,尼莫地平防治腦血管痙攣的劑量,,理論上應(yīng)用的劑量?實(shí)際能接受的劑量?,發(fā)揮抗痙攣?zhàn)饔玫膭┝渴嵌嗌伲?藥品說(shuō)明書)國(guó)際抗痙攣研究中應(yīng)用的劑量是多少?國(guó)人能接受的劑量?如何調(diào)整?,說(shuō)明書中的使用劑量,體重低于70Kg或血壓不穩(wěn)的病人:起始劑量0.5mg/h;如耐受性良好,血
15、壓無(wú)明顯下降時(shí),2小時(shí)后劑量可增至1mg/h(2.4瓶);體重大于70Kg的病人:起始劑量1mg/h,2小時(shí)后如無(wú)不適可增至2mg/h(4.8瓶)。,每日24-48mg 持續(xù)靜脈滴注,摘自尼膜同注射液說(shuō)明書,說(shuō)明書中的使用劑量,片劑的抗痙攣劑量為:每次60mg(2片),每4小時(shí)1次,日劑量:360mg,摘自尼膜同片劑說(shuō)明書,為何要持續(xù)靜脈滴注?,尼莫地平半衰期很短,為1.1-1.7小時(shí),進(jìn)入體內(nèi)后快速消除,靜脈使用時(shí)需要持續(xù)滴注以維
16、持有效的血藥濃度,持續(xù)靜脈滴注,血藥濃度,為何要足量滴注?,尼莫地平對(duì)鈣通道的阻滯作用呈劑量依賴性,足量使用才能充分發(fā)揮抗痙攣療效,片劑日劑量360mg × 生物利用度15.9% ≈ 50mg/日(與推薦的注射液劑量24-48mg/日相符合),國(guó)際抗痙攣研究中的劑量,國(guó)際抗痙攣研究均按說(shuō)明書劑量應(yīng)用,《Neurosurgery》,國(guó)際循證醫(yī)學(xué)權(quán)威機(jī)構(gòu)Cochrane中心,熱點(diǎn)問(wèn)題,關(guān)于腦血管痙攣的病因 關(guān)于尼莫地平針劑
17、的使用 關(guān)于藥物劑量的中外之別 關(guān)于藥物防治的安全性 關(guān)于3H治療的爭(zhēng)議,4,關(guān)于藥物治療的療程,CVS的發(fā)生具有一定的時(shí)程性,遲發(fā)性CVS多在SAH發(fā)生后3~5天出現(xiàn),7~10天達(dá)高峰,2~3周后逐步緩解,2006年《Neurosurg Rev》綜述,Neurosurg Rev. 2006; 29 (3): 179-193.,“Duration of treatment with nimodipine originally
18、was 21 days”,默克診療手冊(cè),“尼莫地平預(yù)防SAH后腦血管痙攣的療程為21天”,世界上最廣泛使用的醫(yī)學(xué)參考書,《Youmans Neurological Surgery》,全球權(quán)威的神經(jīng)外科學(xué)大全《Youmans Neurological Surgery》最新第5版中明確指出:,尼莫地平用于防治SAH后腦血管痙攣的療程為21天,熱點(diǎn)問(wèn)題,關(guān)于腦血管痙攣的病因 關(guān)于尼莫地平針劑的使用 關(guān)于藥物劑量的中外之別 關(guān)于藥物治療
19、的療程 關(guān)于3H治療的爭(zhēng)議,5,關(guān)于藥物防治的安全性,藥物安全性是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題之一,以臨床常用的抗痙攣藥物尼莫地平為例,其作用機(jī)制主要通過(guò)阻斷鈣離子通道而擴(kuò)張血管,從而發(fā)揮抗痙攣?zhàn)饔?低血壓?再出血?腦水腫?,顧慮哪些問(wèn)題?,對(duì)血壓的影響,P.V. Gueugnlsud. Nimodipine. 1991 Springer. Verlag,心率 次/分,尼莫地平注射液(24-48mg/天)對(duì)正常血壓患者的外周血壓及心率影
20、響很小,臨床應(yīng)用:逐漸增量 監(jiān)測(cè)血壓,在靜脈使用尼莫地平注射液時(shí),應(yīng)通過(guò)逐漸增量并監(jiān)測(cè)血壓, 來(lái)盡量減少血壓明顯下降的不良反應(yīng),對(duì)再出血的影響,Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3):CD000277,臨床多年以來(lái)的顧慮:擴(kuò)血管藥物尼莫地平會(huì)增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)嗎?,尼膜同選擇性擴(kuò)張痙攣的血管,故會(huì)降低血管內(nèi)壓力,從而減小血管跨壁壓梯度,會(huì)減少出血尼膜同只能阻斷功能良好的
21、血管平滑肌細(xì)胞鈣超載,故不會(huì)擴(kuò)張血管出血口的平滑肌細(xì)胞,因此不增加出血口口徑,機(jī)制推理是否能被臨床循證所證實(shí)?,再出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加嗎?,Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心最新分析(2007年7月),如何從機(jī)制上解釋不增加顱內(nèi)壓的原因?,,,減輕神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載,減輕腦水腫等繼發(fā)性病理改變,拮抗腦血管痙攣,改善灌注不足的血流量,尼莫地平阻斷鈣超載,,顱內(nèi)壓會(huì)增加嗎?,熱點(diǎn)問(wèn)題,關(guān)于腦血管痙攣的病因 關(guān)于尼莫地平針劑的使用 關(guān)于藥物劑量
22、的中外之別 關(guān)于藥物治療的療程 關(guān)于藥物防治的安全性,6,關(guān)于3H治療的爭(zhēng)議,3H療法,升血壓 (Hypertension) 擴(kuò)血容量(Hypervolemia) 血液稀釋(Hemodilution),循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)?具體監(jiān)測(cè)指標(biāo)?禁忌癥?,2004 Cochrane系統(tǒng)性綜述對(duì)擴(kuò)容治療aSAH的評(píng)價(jià),主要結(jié)果:相關(guān)的隨機(jī)、盲法、對(duì)照臨床試驗(yàn)和樣本量很少擴(kuò)容治療既不能改善改善預(yù)后,也不能降低繼發(fā)性
23、缺血的風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)容治療有增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)結(jié)論:,Cochrane Database Syst Rev. 2004. Oct 18; (4):CD000483,目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持對(duì)aSAH患者使用擴(kuò)容治療,2004 Cochrane系統(tǒng)性綜述對(duì)擴(kuò)容治療aSAH的評(píng)價(jià),Cochrane Database Syst Rev. 2004. Oct 18; (4):CD000483,擴(kuò)容治療不能改善預(yù)后,2004 Cochrane系統(tǒng)性綜
24、述對(duì)擴(kuò)容治療aSAH的評(píng)價(jià),Cochrane Database Syst Rev. 2004. Oct 18; (4):CD000483,擴(kuò)容治療可能增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),升壓療法,理論依據(jù): SAH和血管痙攣可伴發(fā)不同程度的血管自身調(diào)節(jié)功能的喪失。當(dāng)自身調(diào)節(jié)機(jī)制下降或喪失時(shí),血壓的提升可以提高(至少在腦的損傷區(qū))CBF,從而改善神經(jīng)功能損害。,Neurosurg Rev. 2006. 29: 179-193.,升壓藥物升壓幅
25、度,方法: - 對(duì)動(dòng)脈瘤比較安全的患者:不治療高血壓,但也不誘發(fā)升高血壓 - 遲發(fā)性缺血或高度危險(xiǎn)性血管痙攣(如TCD速率快速提升、平均速率高、CTA上確實(shí)發(fā)現(xiàn)血管痙攣)患者:提高血壓。推薦是MAP較術(shù)前升高20mmHg。,血液稀釋療法,理論依據(jù):血液稀釋可增加CBF推薦:紅細(xì)胞壓積(HCT)維持在30%以上是基于動(dòng)物試驗(yàn),Neurosurg Rev. 2006. 29: 179-193.,并發(fā)癥的問(wèn)題,沒(méi)有夾閉或
26、栓塞動(dòng)脈瘤的再出血梗塞后出血心肌缺血或心衰肺水腫中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥高血壓腦病……,發(fā)生率:24%,Neurosurg Rev. 2006. 29: 179-193.,有心血管系統(tǒng)疾病的患者慎用或禁用,蘇黎世大學(xué)NCU的CVS治療流程,蘇黎世大學(xué)NCU的CVS治療流程(續(xù)),3H治療(CVS的二線治療選擇),CVS癥狀體征無(wú)改善/惡化減弱3H治療加強(qiáng)血管內(nèi)治療,血管造影確認(rèn)CVS,血管內(nèi)治療(球囊成型術(shù)、罌粟堿i.a.
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 眾賞文庫(kù)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 面肌痙攣診療中國(guó)專家共識(shí)
- 缺血性腦血管病阿司匹林應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)
- 腦血管痙攣的機(jī)制和防治
- 腦血管痙攣的內(nèi)科防治進(jìn)展
- 心腦血管專家講座
- 缺血性腦血管病阿司匹林應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)課件
- 什么是腦痙攣 腦血管痙攣有3個(gè)原因
- 中國(guó)腦血管疾病分類共識(shí)2015
- 血管通路專家共識(shí)內(nèi)瘺
- 腦血管痙攣的機(jī)制和防治管理
- 血管早期病變檢測(cè)專家共識(shí)
- EDHF參與腦血管痙攣的機(jī)制研究.pdf
- 腦血管痙攣細(xì)胞凋亡的實(shí)驗(yàn)研究.pdf
- 腦血管痙攣的機(jī)制和防治ppt課件
- 冠脈微血管疾病專家共識(shí)解讀
- 兔癥狀性腦血管痙攣模型的建立.pdf
- 腦血管痙攣與其生化預(yù)測(cè)標(biāo)記物.pdf
- 中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)
- 冠狀動(dòng)脈微血管病變專家共識(shí)
- 腦血管痙攣縫隙連接重構(gòu)的實(shí)驗(yàn)研究.pdf
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論