中國血液透析用血管通路專家共識

1、中國血液透析用血管通路專家共識,趙佳慧,血液透析需要可靠的血管通路；血管通路的質量，直接影響到患者的透析和生存質量。因為血管通路的原因住院，是維持性透析患者住院的第一位原因，是造成醫(yī)療花費的主要因素。中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會，腎臟內科、血管外科和介入科醫(yī)生數(shù)十人共同組成的血管通路學組。包括王玉柱、葉朝陽、金其莊、左力等國內知名專家。專家組于2014年8月在《中國血液凈化》雜志上發(fā)表了第一版《中國血液透析用血管通路專家共

2、識》。,中國血液透析用血管通路專家共識,血管通路應首選自體動靜脈內瘺(AVF) 。當自體 AVF 無法建立的時候，次選應該為移植物內瘺(AVG) 。中心靜脈留置導管(CVC) 應作為最后的選擇。 目前我國統(tǒng)計顯示，自體 AVF 是我國維持性血液透析的主要血管通路類型，CVC是第二位的通路類型，移植物內瘺(AVG)所占比例最低。遵循“內瘺第一”的原則，減少不必要的 CVC 使用。,血管通路的選擇,GFR 6mg/dl（528

3、 μmol/L） ( 糖 尿 病 患 者 GFR 4 mg/dl（352μmol/L），建議將患者轉診至血管通路醫(yī)師接受相關評估，首選建立自體動靜脈內瘺 AVF。若患者需建立移植物內瘺(AVG) 則推遲到需要接受透析治療前3～6 周。 尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應盡早實施 AVF 手術，殘余腎功能可不作為必須的界定指標。,血管通路建立時機,上肢血管保護：CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，則不

4、要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入 CVC等。心臟評估：通過相關檢查評估心臟功能，左室射血分數(shù)小于 30%的情況下，暫不建議進行內瘺手術。,評估,AVF 類型和位置的選擇 首選 AVF，其次 AVG。原則先上肢后下肢；先遠端后近端；先非慣用側后慣用側。 上肢動靜脈內瘺優(yōu)先次序 AVF 通常順序是腕部自體內瘺、前臂轉位內瘺、肘部自體內瘺。 AVG 前臂移

5、植物內瘺(袢形優(yōu)于直形)、上臂移植物內瘺。 當前臂血管耗竭時，可選擇前臂 AVG 或上臂任意類型的血管通路。上肢血管耗竭后可考慮選擇 軀干 AVG、下肢 AVF 或 AVG。 血管吻合方式 AVF 推薦靜、動脈端側吻合。術后注意事項 將術肢適當抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但 AVG 術后可使用抗生素預防感染；A

6、VF 術后 7 天應進行握球等肌肉鍛煉。,動靜脈內瘺的選擇和建立,AVF成熟的定義： 指內瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。AVF成熟判斷  ①物理檢查：吻合口；瘺體段靜脈。②測定自然血流量超過 500ml/min，內徑大于等于 5mm，距皮深度小于 6mm。血流量不足定義為：透析時泵控實際血流量達不到200ml/min。,AVF成熟的定義及判斷標準

7、,建議最好在手術8-12周以后開始穿刺使用AVF，特殊情況也要至少1個月內瘺成熟后開始穿刺。穿刺時注意嚴格無菌原則。 穿刺順序與方法： 遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈 20°～30°角。推薦動脈針向近心方向穿刺，尤其是當穿刺點接近 AVF 瘺口時。 穿刺針選擇：內瘺使用最初階段，建議使用小號(17～18 G)穿刺針，較低的血流量(180～200 ml

8、/min)。 透析結束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。,AVF穿刺時機及方法,AVF成熟不良的定義 ： AVF術后12周內瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和(或)血流量不足。AVF 成熟不良處理方法：功能鍛煉；結扎靜脈屬支；處理(流出道)靜脈或(流入道)動脈狹窄；改為近端內瘺、移植物內瘺及靜脈表淺化等。,AVF成熟不良的處理,通常在 AVG 術后

9、 2～3 周及局部浮腫消退后、并可觸及血管走行，才能進行穿刺；如病情允許，推薦 3～6 周后再開始穿刺。 穿刺時注意嚴格無菌原則，判斷好血流方向。 穿刺順序與方法：遠心端到近心端進行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈 30°～40°角。,移植物內瘺(AVG),定期評估及監(jiān)測動靜脈內瘺和血液透析充分性的臨床指標，重視動態(tài)變化。AVF 與 AVG評估與監(jiān)測方法包括  ①通路血

10、流量監(jiān)測：建議每月監(jiān)測 1 次；②物理檢查：建議每次透析時都要進行檢查，包括視診、觸診、聽診；③多普勒超聲：建議每 3 個月 1 次；④非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每3個月1次；⑤直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測，建議每 3 個月 1 次。治療時機當移植物內瘺流量＜600ml/min,自體內瘺＜ 500ml/min 時可進行早期干預；移植物內瘺或自體內瘺靜脈端靜態(tài)壓力比(與平均動脈壓之比)＞0.5時、移植物內瘺的動脈端靜態(tài)壓力比＞0.75

11、 時，要及時干預。,動靜脈內瘺的評估與監(jiān)測,血管狹窄 盡快做影像學檢查，包括：CDU、CTA及 DSA 等，其中 DSA（血管造影） 是診斷金標準。干預指征：狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：內瘺自然血流量＜500ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。干預方法：包括PTA及外科手術。發(fā)生在動靜脈吻合口或近吻合口靜脈側者可選擇外科手術或經(jīng)皮血管成形術；發(fā)生在穿刺部位

12、優(yōu)選 PTA。,動靜脈內瘺AVF并發(fā)癥的處理,急性血栓形成好發(fā)部位：吻合口、內瘺流出道。干預措施： 一旦發(fā)現(xiàn)血栓應盡早干預，措施包括：手法按摩；藥物溶栓；Fogarty 導管取栓；手術切開取栓；內瘺重建等。靜脈高壓征如內瘺術后 2 周仍有肢端水腫，或內瘺使用過程中出現(xiàn)內瘺側肢體水腫、胸壁靜脈曲張等，應行 CTA、MRA、DSA 等。中心靜脈狹窄首選的治療是 PTA，在以下情況時可以考慮支架植入：①血管成形術后彈性回縮(狹窄超過

13、50%)；②3 個月以內狹窄復發(fā)。 PTA失敗可結扎內瘺緩解靜脈高壓癥狀。,動靜脈內瘺AVF并發(fā)癥的處理,動脈瘤 定義：自體內瘺靜脈在內瘺手術后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴張，伴有搏動，瘤壁含血管壁全層。定義為超過相鄰正常血管內徑 3 倍以上，且內徑＞2cm。 發(fā)生部位：吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程。 處理指征：皮膚受損；繼發(fā)血栓影響內瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)

14、缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。 處理措施： 治療需考慮瘤體大小及破裂風險。 小于 3cm 或無破裂風險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕。大于 3cm 或具有破裂風險的動脈瘤可結合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。,動靜脈內瘺AVF并發(fā)癥的處理,高輸出量心力衰竭 高流量內瘺定義：  臨床可利用內瘺自然血流量(Qa)與心輸出量(CO)比值評估內瘺相關的心血管風險：當 Qa≥1

15、500ml/min，Qa/ CO≥20%為高流量內瘺。處理方法：減少內瘺流量方法包括縮窄內瘺流出道、建立旁路減流、結扎內瘺等。 暫無癥狀患者應常規(guī)每 3 月 1 次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)，必要時采取干預措施。,AVF并發(fā)癥的處理,通路相關性缺血綜合征 (DAIIS) 定義：是指AVF 建立后，局部血流動力學發(fā)生變化，造成遠端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、

16、疼痛等癥狀。嚴重者可出現(xiàn)壞死。 臨床分級：分為 4 級。0 級：無缺血癥狀；1 級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2 級：中度，透析或運動時出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3 級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。治療：手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。 缺血癥狀嚴重、臨床分級為2～3 級者需手術治療。感染 ：AVF 感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。,AVF并發(fā)

17、癥的處理,血管狹窄 不伴血栓形成的狹窄的處理： 處理指征：狹窄超過內瘺內徑的 50%并且出現(xiàn)以下異常如① 移植物內瘺血流量減少(＜600ml/min)；② 移植物內瘺靜脈壓升高等。 處理方法：PTA 或外科手術。 治療的轉歸：狹窄經(jīng) PTA 或外科手術處理后，應監(jiān)測治療效果。伴血栓形成的狹窄的處理應盡快處理，推薦術中結合影像學評價內瘺，可采用經(jīng)皮介入技術取栓，并行血管成形術，或外科手術

18、取栓并糾正血管狹窄。,AVG 并發(fā)癥的處理,感染較AVF常見，單純抗感染治療效果欠佳。最初抗生素選擇應覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌，其后根據(jù)藥敏結果選擇抗生素。切開引流可能會有益。動靜脈移植物廣泛感染時，應切除感染的移植物并選擇合適的抗生素。,AVG 并發(fā)癥的處理,假性動脈瘤定義AVG內瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內瘺血管相通，伴有搏動稱為假性動脈瘤，其瘤壁是血腫機化后形成的纖維壁。處理指征直徑大于正常移植物2

19、 倍，或不斷增大有破裂風險、穿刺范圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯(如疼痛或強搏動感)、繼發(fā)感染等。處理方法保守治療如避免穿刺，佩戴護腕；外科處理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。,AVG 并發(fā)癥的處理,血清腫定義無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維軟組織假包膜包裹。好發(fā)部位： 吻合口。處理保守治療(局部持續(xù)加壓包扎等)。不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無效者，需同時處

20、理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。,AVG 并發(fā)癥的處理,AVG向二期AVF轉換建議在所有AVG 出現(xiàn)任何失功征象時，即應計劃將AVG轉變?yōu)槎贏VF。通過DSA評價流出靜脈和中心靜脈系統(tǒng)的情況，為二期AVF 外科手術做準備。依據(jù)AVG 在介入治療時的情況及DSA 結果，個體化選擇手術時機，依據(jù)回流靜脈情況決定手術類型。,AVG 并發(fā)癥的處理,當患者沒有成熟的AVF而需要進入透析

21、時，應建立過渡通路。過渡通路類型帶隧道帶滌綸套導管或無隧道無滌綸套導管。不推薦直接動脈穿刺。過渡通路選擇預計過渡通路需要留置4周以上時，首選帶隧道帶滌綸套的導管。,內瘺成熟期過渡通路的選擇,無隧道無滌綸套導管（NCC，臨時導管）；帶隧道帶滌綸套導管（TCC，長期導管) 。當患者需要中心靜脈插管時，了解病情；是否有危重情況；能否平臥；CVC 史，穿刺部位，置管次數(shù)和有無感染史，以往手術是否順利等。了解患者有無嚴重出血傾向。

22、原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導穿刺插管。也可以在有血管造影條件的手術室或者導管室監(jiān)視下進行插管。頸部靜脈無隧道無滌綸套導管使用原則上不得超過4 周，如果預計需要留置4 周以上，應當采用帶隧道帶滌綸套導管；股靜脈無隧道無滌綸套導管原則上不超過1 周，長期臥床者可以延長至2～4周。,血液透析中心靜脈導管（CVC）,無隧道無滌綸套導管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內靜脈常規(guī)選擇12～15cm 長度的導管，左頸內靜脈選擇15～19cm 長的導

23、管，股靜脈導管需要選擇長度19cm 以上。帶隧道帶滌綸套導管右側頸部置管通常選擇36～40cm(導管全長)。左側選擇40～45cm，股靜脈置管應當選擇45cm以上的導管。雖然無隧道無滌綸套導管穿刺通?？稍诖策吺┬?，但如果病情和條件允許，仍建議中心靜脈穿刺在相對獨立的手術間實行，建議配置心電監(jiān)護儀、除顫儀和心肺復蘇等搶救藥物和設備。,血液透析中心靜脈導管（CVC）,置管選擇次序如下①右頸內靜脈，②左頸內靜脈；③右股靜脈；④左股靜脈；⑤

24、鎖骨下靜脈。頸部與鎖骨下置管后或者第一次透析前，建議胸部X 光片檢查確認導管位置，排除并發(fā)癥。無隧道無滌綸套頸靜脈和鎖骨下靜脈透析導管尖端位置應在上腔靜脈，無隧道無滌綸套股靜脈透析導管尖端應在下腔靜脈。,無隧道無滌綸套導管,并發(fā)癥的預防與處理穿刺過程避免患者咳嗽。穿刺急性并發(fā)癥如危及生命，停止操作，及時請相應科室協(xié)同處理。合理使用肝素封管，預防血栓，建議使用肝素濃度10mg/ml 的普通肝素溶液封管。少數(shù)高凝患者可以采用更高濃度

25、的肝素溶液，甚至純肝素溶液。有禁忌癥不能使用肝素的情況時，可采用枸櫞酸溶液封管。一旦發(fā)生導管內血栓，可采用溶栓處理。溶栓無效，原位更換導管或另選部位重新置管。嚴格無菌操作預防感染。出口感染原則上拔管，導管腔內感染引起菌血癥或敗血癥，立即更換導管或拔管。,無隧道無滌綸套導管,適應證AVF 尚處于成熟期，而需等待4 周以上。半年到1 年內即可行腎移植的過渡期的患者。對于生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥。不能建立AV

26、F且不能進行腎移植的患者。患有嚴重的動脈血管病的患者，特別是老年患者。低血壓而不能維持AVF血流量者。反復心力衰竭發(fā)作，AVF 可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者。,帶滌綸套帶隧道導管,放置的依次順序是：右頸內靜脈、右頸外靜脈、左頸內靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。 頸部留置導管的尖端應該在右心房中上部，下腔靜脈留置長期導管尖端應該在下腔靜脈甚至右心房內。頸部導管尖端留置位置可以根據(jù)術前胸部X 線平片心臟右心房上部位置

27、與前肋骨或前肋間隙的相對應位置確認，大多數(shù)位于第3 前肋骨或第3、4 前肋間隙水平，或者在血管造影指導下確定。導管尖端確定后再根據(jù)導管的長度確定導管出口位置，導管滌綸套距離出口2～3cm 為宜。導管隧道必須保持較大弧度以防止導管打折。,帶滌綸套帶隧道導管,帶隧道帶滌綸套導管送入血管可采用撕脫鞘方式或者直接導絲引導方式。隧道的建立方式也應該依據(jù)不同類型的導管而采用正向或反向建立方式。減少手術過程的并發(fā)癥：建議使用帶止血閥的撕脫鞘；隧道器

28、經(jīng)過皮下隧道盡量避免損傷頸外靜脈分支；隧道出血可以采用敷料或沙袋壓迫局部，必要時結扎止血。,帶滌綸套帶隧道導管,我國成年人導管血流量小于200 mL/min，或血泵流量小于200 mL/min 時，動脈壓小于- 250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg 時，無法達到充分性透析，確定為導管功能不良。纖維蛋白鞘和血栓是導管功能不良的主要原因之一。溶栓：建議采用至少5000IU/ml 的尿激酶。導管內保持25～30min。也可以保留10

29、min 后每隔3～5min 推注尿激酶溶液0.3ml。還可以采用t-PA 溶栓。反復發(fā)生血栓和流量不暢通常需要尿激酶持續(xù)滴注。建議方案為尿激酶25000～50000IU/48mL生理鹽水濃度以2～4mL/h 流量經(jīng)每只透析導管緩慢注入，持續(xù)時間至少6h 以上。更換失功能導管：如果多次溶栓無效或導管異位，可以更換新導管。,帶滌綸套帶隧道導管導管功能不良--纖維蛋白鞘/血栓形成處理,導管失功能建議處理流程,導管血栓,尿激酶溶栓,導管造影

30、拍片,調整導管位置,導管移位,纖維蛋白鞘,剝離器剝離,導管位置異常,腔內血栓,血栓摘除術,引導鋼絲更換導管,連續(xù)6h導管內滴注尿激酶,,,失敗,,,,,,,,,,導管感染：帶隧道帶滌綸套導管感染可分為：①導管細菌定植，②導管出口感染，③導管隧道感染，④導管相關性菌血癥，也即導管相關性血流感染(CRBSI);⑤導管相關性遷移性感染，包括細菌感染性心內膜炎、化膿性關節(jié)炎、骨髓炎等。,帶滌綸套帶隧道導管,① 應嚴格遵守無菌技術。②

31、清除鼻腔葡萄球菌等的攜帶狀態(tài)。③避免導管用于非血液凈化用途，例如：取血/輸液等。④ 當沒有使用導管適應證時，應盡快拔管。出口感染 導管距離出口2cm 以內的感染。一般無發(fā)熱等全身癥狀，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治療。,預防和治療導管并發(fā)癥的技術,隧道感染 導管皮下隧道內距離出口2cm 以上的感染。滌綸套以上近心端感染的導管，積極抗感染后72 小時仍不能控制者，必須拔管。隧道感染一般不在原位更換

32、導管，除非排除靜脈入口部位無感染，此時可以重新做隧道更換新的隧道式導管。同時使用有效抗生素治療1～2周。,預防和治療導管并發(fā)癥的技術,導管相關血流感染(CRBSI) 血液透析開始數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，這是血流感染的典型表現(xiàn)。少數(shù)患者可以出現(xiàn)延遲發(fā)熱，即血液透析結束后低熱，這與感染的細菌數(shù)量和毒力有關。① 立即采血培養(yǎng)，通常導管動、靜脈腔內和外周血各采血標本進行培養(yǎng)并比較細菌生長時間，一般認為

33、導管內血液細菌生長時間早于外周血細菌生長時間2h以上，可考慮為導管相關感染；②血常規(guī)檢查，但有些細菌感染并不一定導致白細胞升高；③留取血培養(yǎng)后立即靜脈使用抗生素治療，初始經(jīng)驗性使用抗生素，后根據(jù)培養(yǎng)結果調整抗生素。外周靜脈使用抗生素必須同時采用抗生素封管。,預防和治療導管并發(fā)癥的技術,導管相關血流感染感染處理流程,導管相關菌血癥或真菌血癥,復雜性感染,非復雜性感染,隧道感染或膿腫,膿毒血癥、血栓、心內膜炎、骨髓炎,凝固酶陰性葡萄球菌

34、,金黃色葡萄球菌,腸球菌,革蘭氏陰性桿菌,念珠菌,拔除導管，且抗生素治療7-10天,拔除導管，且抗生素治療4-6周；成人骨髓炎則治療6-8周,可保留導管，全身性抗生素治療+抗生素封管10-14天。如臨床癥狀惡化或復發(fā)菌血癥，拔除導管，并進行檢查和相應治療。,先抗感染，觀察72h后仍無法控制，拔除導管，然后行4-6周的抗生素治療,可保留導管，全身性抗生素治療+抗生素封管7-14天。如臨床癥狀惡化或復發(fā)菌血癥，拔除導管，并進行檢查和相應治療

35、。,先抗感染，觀察72h后仍無法控制，拔除導管，且抗生素治療7-14天。保留導管進行補救，可聯(lián)合全身抗生素治療和抗生素封管治療10-14天，如不見效，拔除導管，排除心內膜炎和化膿性血栓性靜脈炎后抗生素治療10-14天,拔除導管，在得到首次培養(yǎng)陰性結果后，行抗真菌治療14天。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,導管封管技術必須嚴格按照導管標記的導管腔容量推注封管溶液。1、普通肝素封管建議采用10mg/ml 的普通肝素溶液

36、封管，有出血傾向的患者建議使用低濃度的肝素溶液封管。2、低分子肝素封管普通肝素有不良反應患者可以采用低分子肝素封管；常規(guī)推薦濃度1000～1250 IU/mL。3、枸櫞酸鈉封管4%～46%的枸櫞酸鈉或10%生理鹽水封管。,預防和治療導管并發(fā)癥的技術,4、抗生素封管液的應用根據(jù)感染的病原學資料選擇敏感抗生素封管。選擇抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，頭孢類抗生素最適合與肝素混合封管，一般頭孢類封管液濃度10～20mg/ml，氨基甙

37、類與肝素溶液混合出現(xiàn)渾濁，低濃度的慶大霉素(＜4mg/ml)可以用于封管。也可用枸櫞酸溶液與抗生素混合封管。不推薦使用抗生素封管用于預防導管相關感染。5、導管腔內感染，抗生素封管必須2 周以上，延長1～2周的封管，可鞏固療效。6、無發(fā)熱和全身癥狀的導管腔內感染，可以單獨使用封管治療；有發(fā)熱和全身癥狀的必須全身靜脈使用抗生素或抗真菌藥物。,預防和治療導管并發(fā)癥的技術,隧道式導管使用的護理技術醫(yī)護人員帶口罩和手套操作導管，(頸部置管的