血液透析血管通路陳湛華

1、血液透析血管通路的建立及維護(hù),NKF-K/DOQI觀點(diǎn)暨南大學(xué) 陳湛華,一、建立通路前對病人的評價及建立時機(jī)的選擇,1、查看病人是否有以下情況：將要建立血管通路的肢體有水腫將要建立血管通路的靜脈有側(cè)枝靜脈顯現(xiàn)。雙側(cè)肢體不等粗，而相關(guān)肢體將建立血管通路。將要建立血管通路的肢體側(cè)的鎖骨下靜脈有或曾經(jīng)有任何類型的插管操作。將要建立血管通路部位的靜脈系統(tǒng)的近心端放置或曾經(jīng)放置心臟起搏器。將要建立血管通路部位的靜脈

2、系統(tǒng)的近心端曾經(jīng)有過肢體、頸部、胸部創(chuàng)傷或外科手術(shù)；將要建立血管通路的肢體多次接受靜脈穿刺或以前多次做過內(nèi)瘺成型術(shù)。,一、建立通路前對病人的評價及建立時機(jī)的選擇,2、 長期血管通路的選擇及建立部位的順序如下腕部(撓動脈一頭靜脈)初始的AV內(nèi)瘺。肘部(肱動脈一頭靜脈)初始的AV內(nèi)瘺。 如果無法建立上述血管通路，可使用下述方法人工合成材料移植物AV內(nèi)瘺成型術(shù)。肱動脈一貴要靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)。使用建立隧道、帶袖套的

3、中心靜脈插管作為長期血管通路,一、建立通路前對病人的評價及建立時機(jī)的選擇,3、血管通路的建立時機(jī)當(dāng)患者1年內(nèi)需要血液透析治療或Ccr4mg／dl時，就應(yīng)當(dāng)建立自體AV內(nèi)瘺。在建立AV內(nèi)瘺之前，應(yīng)當(dāng)根據(jù)腎臟專家的意見，制定終末期腎臟病患者最合適的治療方案，包括血液透析、腹膜透析、腎移植等(觀點(diǎn))。一個新自體AV瘺的成熟時間最少1個月，最好3～4個月后再開始使用(觀點(diǎn))。對于不準(zhǔn)備做自體AV內(nèi)瘺的患者，移植物建Av內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)在開始血

4、液透析前3～6周置入(觀點(diǎn))。如果使用雙腔導(dǎo)管作為血管通路， 不要提前置入，應(yīng)當(dāng)在使用時才置入(證據(jù)／ 觀點(diǎn))。,4、臨時性血管通路少于3周的血液透析應(yīng)當(dāng)使用股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈的無袖套臨時導(dǎo)管。如果患者可能需要做AV內(nèi)瘺作為長期血管通路，不應(yīng)當(dāng)在鎖骨下插管。在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管后，導(dǎo)管的頂端在上腔靜脈或在腔靜脈和右心房連接處。 股靜脈插管最少要達(dá)到19cm長以減少再循環(huán)，不帶袖套的導(dǎo)管保留時間不要長于5d，

5、其僅用于臥床的患者。,一、建立通路前對病人的評價及建立時機(jī)的選擇,二、各血管通路的建立方法及優(yōu)缺點(diǎn)比較,1、腕部(撓動脈一頭靜脈)內(nèi)瘺 優(yōu)點(diǎn)： 手術(shù)簡單；為將來的血管通路儲備了更多的近心端血管；并發(fā)癥少。盜血現(xiàn)象很少發(fā)生，成熟內(nèi)瘺的感染和血管狹窄并發(fā)癥也很少。 缺點(diǎn) 成熟時問較長，需要1～4個月后才能使用。在某些患者靜脈穿刺比AV移植物穿刺困難。在前臂可見擴(kuò)張的靜脈。與其它部位相比可能提供的血流量較少

6、。如果4個月后這個部位的內(nèi)瘺仍不能提供足量的血流，應(yīng)當(dāng)考慮其它位。,二、各血管通路的建立方法及優(yōu)缺點(diǎn)比較,2、肘部(肱動脈一頭靜脈)內(nèi)瘺優(yōu)點(diǎn)：比腕部內(nèi)瘺提供的血流量大；肘部靜脈穿刺容易 而且穿衣服后可以遮蓋， 比較美觀。缺點(diǎn)是：比腕部手術(shù)困難；比腕部內(nèi)瘺更容易引起水腫； 比腕部內(nèi)瘺引起更多的盜血現(xiàn)象。,二、各血管通路的建立方法及優(yōu)缺點(diǎn)比較,3、動脈一靜脈血管移植物（人造血管）建立AV內(nèi)瘺如果自體血管AV內(nèi)瘺不能建

7、立，可以選擇合成材料的動脈一靜脈血管移植物建立AV內(nèi)瘺(證據(jù))。應(yīng)當(dāng)首先選擇聚四氟乙烯(PTFE)材料做成的移植物，它與其它生物材料相比有退化慢、使用時 問長、容易獲得等優(yōu)點(diǎn)(證據(jù)／觀點(diǎn))。移植物可以直型、彎曲或袢狀連接動脈一靜脈，彎曲和袢狀可以提供最大的穿刺面積(觀點(diǎn))。,二、各血管通路的建立方法及優(yōu)缺點(diǎn)比較,3、動脈一靜脈血管移植物（人造血管）建立AV內(nèi)瘺優(yōu)點(diǎn)：①提供的穿刺面積大；②穿刺容易；③成熟時間短(但至

8、少需要14天保證傷口愈合及移植物與周圍組織粘連) ④穿刺部位多；⑤可供選擇的移植物種類多；⑥手術(shù)容易；⑦ 出現(xiàn)問題后，外科處理較容易。缺點(diǎn)：血清腫盜血綜合征愈合問題失敗后重新手術(shù)時可用的血管減少 可以使用的動脈包括撓動脈、尺動脈、上肢遠(yuǎn)端的分支動脈、腋動脈及其分支、股動脈等?？梢允褂玫撵o脈有頭靜脈、貴要靜脈及其屬支、腋窩靜脈及其屬支、頸靜脈、股靜脈,二、各血管通路的建立方法及優(yōu)缺點(diǎn)比較,4、帶袖

9、套、建立隧道的雙腔靜脈導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)：①適用于任何患者；②可以在多部位留置；③不需要成熟時間；④不需要穿刺；⑤對血流動力學(xué)沒有影響；⑥插管的置入和更換簡單易行⑦對那些需要緊急透析的患者，插管后可立即使用，不需要象AV內(nèi)瘺那樣要等待成熟；⑧容易糾正血栓形成的并發(fā)癥。缺點(diǎn)(相對于其他通路類型)：① 由于感染和血栓形成導(dǎo)致的高發(fā)病率；②穿刺部位靜脈的狹窄或梗阻；③外表不美觀，也不舒遣④ 比其他血管通路使用時間短；⑤

10、血流速可能不足，需要延長透析時間。,二、各血管通路的建立方法及優(yōu)缺點(diǎn)比較,總上所述-------腕部(撓動脈一頭靜脈)和肘部(肱動脈一頭靜脈)是動靜脈內(nèi)瘺的首選部位肘部內(nèi)瘺是血管通路的第二選擇 如果腕部或肘部內(nèi)瘺失敗，選擇采用合成材料(PTFE或其它)的移植物AV瘺（人造血管）或撓動脈一貴要靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)有隧道和袖套的導(dǎo)管的使用壽命很短，并發(fā)癥很多，因此不推薦作為首選,三、血管通路的成熟,促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的措施：1、內(nèi)瘺

11、側(cè)手和肢體的運(yùn)動(如可用或不用止血帶，手?jǐn)D壓橡皮球)2、選擇性阻斷主要靜脈的側(cè)枝；3、如果內(nèi)瘺有血腫及變硬和水腫，不應(yīng)當(dāng)使用上述促進(jìn)自體動脈一靜脈內(nèi)瘺成熟的措施,生物合成的PTFE血管移植物在置入最少14天以后才可使用。如果14天以后由于水腫或其他原因，移植物的血管搏動不能觸及，仍然不能使用。4 患者的肢體水腫用抬高的方法不能減輕，或水腫時間超出2周，應(yīng)重新評價中心靜脈的情況。5 帶袖套、建立隧道的中心靜脈雙腔導(dǎo)管可以立

12、刻使用，不需要成熟時間。,四、血管通路的并發(fā)癥及處理,1.血栓形成自體AV內(nèi)瘺或移植物動靜脈內(nèi)瘺血栓形成經(jīng)皮溶栓治療------尿激酶溶栓,方法多種如尿激酶40萬單位經(jīng)皮局部推注4H,成功率可達(dá)70%;外科手術(shù); 發(fā)現(xiàn)血栓形成后應(yīng)當(dāng)盡快治療，以減少對臨時通路的需求(觀點(diǎn))；自體AV 瘺血栓的治療效果遠(yuǎn)不如血管移植物血栓形成的治療。最低目標(biāo)為： ①經(jīng)皮溶栓伴血管成型術(shù)：3 個月時40% 的通路維持

13、其功能，可繼續(xù)使用 ②外科手術(shù)切除及血管再造：6 個月時50% 的通路維持其功能，可繼續(xù)使用；1 年時40%的通路可繼續(xù)使用； ③上述兩種方法：85%患者的通路經(jīng)治療后立刻開放。,四、血管通路的并發(fā)癥及處理,帶袖套、建立隧道導(dǎo)管功能不良 導(dǎo)管血栓形成是導(dǎo)管功能不良的最常見原因。尿激酶溶栓治療的成功率為70%～90%，應(yīng)當(dāng)作為首選.如果有纖維蛋白鞘形成或?qū)Ч軆?nèi)血栓形成，可以進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)尿激酶灌注6h

14、,每小時20000 單位肝素+尿激酶動靜脈端各2.5萬單位封管如果治療后仍然有殘存血栓，可以進(jìn)行血栓取出術(shù)如果有纖維蛋白鞘形成、導(dǎo)管位置不良或?qū)Ч懿粔蜷L，可以在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行導(dǎo)管更換術(shù),四、血管通路的并發(fā)癥及處理,2.自體AV內(nèi)瘺靜脈狹窄 如果內(nèi)瘺的內(nèi)徑狹窄大于50%經(jīng)皮腔內(nèi)成型術(shù)(PTA)血管外科處理 PTA：6 個月時50% 的通路可以繼續(xù)使用(證據(jù))；術(shù)后殘 余狹窄不超過30% 且無生理指征的

15、狹窄； 外科手術(shù)：1 年時50% 的通路可以繼續(xù)使用(觀點(diǎn))。 如果患者3個月內(nèi)需要進(jìn)行2次以上經(jīng)皮血管成型術(shù)，在病情許可的情況下，建議行外科手術(shù)治療。 如果經(jīng)皮血管成型術(shù)失敗，在某些情況下放置支架是有用的,,四、血管通路的并發(fā)癥及處理,3.缺血(盜血綜合征)高危因素的人群:糖尿病老人在同側(cè)肢體多次進(jìn)行內(nèi)瘺成型手術(shù)， 手術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測肢體的缺血情況癥狀①患者的自覺癥狀，包括肢體發(fā)冷、麻木

16、、針刺樣感覺、運(yùn)動障礙（非手術(shù)疼痛引起）②客觀的檢查，包括皮膚溫度、感覺功能檢查、運(yùn)動功能檢查、遠(yuǎn)端動脈搏動，與對側(cè)比較,四、血管通路的并發(fā)癥及處理,3.缺血(盜血綜合征)有糖尿病或其他疾病引起的血管結(jié)構(gòu)異?；騽用}粥樣硬化，出現(xiàn)缺血的機(jī)會較多。血管通路遠(yuǎn)端的肢體缺血可能出現(xiàn)于手術(shù)后數(shù)小時到數(shù)月。輕度缺血時患者感覺肢體發(fā)涼，測量相應(yīng)部位皮膚溫度下降，可隨時間推移逐漸好轉(zhuǎn)。對輕度缺血患者可以進(jìn)行對癥治療，比如冬天戴手套等，并加強(qiáng)監(jiān)

17、護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)亞臨床神經(jīng)病變和肌肉萎縮等問題。如果經(jīng)上述治療不見好轉(zhuǎn)則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行外科處理,四、血管通路的并發(fā)癥及處理,4.假性動脈瘤形成如果有下述情況，應(yīng)當(dāng)嵌入移植物或切除假性動脈瘤：①動脈瘤迅速增大；②超過移植物直徑2 倍③皮膚張力過高④有感染原理穿刺假性動脈瘤會導(dǎo)致出血，應(yīng)當(dāng)避免。切除只有當(dāng)自體AV內(nèi)瘺動脈瘤影響到動脈的吻合才需要外科治療。,四、血管通路的并發(fā)癥及處理,5.感染目標(biāo):自體AV 內(nèi)瘺的感染發(fā)生率

18、不應(yīng)當(dāng)超過1%；AV移植物感染的發(fā)生率不應(yīng)當(dāng)超出10%建立隧道、帶袖套的中心靜脈插管3 個月全身感染發(fā)生率應(yīng)當(dāng)少于10%，1 年應(yīng)當(dāng)少于50%現(xiàn)狀:當(dāng)前自體AV 內(nèi)瘺局部感染和菌血癥的發(fā)生率分別是1% 和4%AV 移植物的局部感染和菌血癥發(fā)生率分別是11% 和20% 導(dǎo)管的感染率變化很大，和使用時間有關(guān)。 不帶袖套的中心靜脈插管2 周的感染率一般低于8%,使用3 個月，菌血癥的發(fā)生率不到5%。使用

19、12 月因感染拔除的占50%,四、血管通路的并發(fā)癥及處理,5.感染AV 移植物的局部感染根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果選擇抗生素，并切除感染段移植物。廣泛感染的AV移植物應(yīng)當(dāng)全部切除，并應(yīng)用抗生素治療。如果移植物置入術(shù)后1 月內(nèi)發(fā)生移植物感染，無論感染程度如何，均應(yīng)當(dāng)切除移植物，并配合抗生素治療。開始的抗生素治療應(yīng)當(dāng)選擇廣譜抗生素(包括針對革蘭氏陰性及革蘭氏陽性菌），并能覆蓋腸球菌.,四、血管通路的并發(fā)癥及處理,5.感染自體AV

20、內(nèi)瘺的感染十分少見，應(yīng)當(dāng)按亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎治療，使用抗生素6 周。如果有膿栓形成，應(yīng)當(dāng)放棄內(nèi)瘺。帶袖套、建立隧道導(dǎo)管感染的治療局部使用抗生素，加強(qiáng)出口處的護(hù)理，不需拔管；如果隧道內(nèi)流液，除了局部處理措施，應(yīng)當(dāng)經(jīng)非腸道途徑給予抗生素治療。培養(yǎng)結(jié)果出來后再酌情調(diào)整。治療無效，應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管，另選擇部位(不同的隧道及出口) ，重新置入新導(dǎo)管。 導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥無論有沒有全身癥狀和體如果患者有全身癥狀且持續(xù)時間超過36h，