妊娠生理洪主任

1、妊娠生理( Pregnant physiology )鄂州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 洪月英 主任醫(yī)師,,妊娠生理,【定義】,妊娠（pregnancy)： 胚胎和胎兒在母體發(fā)育成長(zhǎng)過(guò)程 成熟卵子受精 - 妊娠開(kāi)始 胎兒及其附屬物自母體排出 - 妊娠終止早期妊娠：妊娠12周末以前中期妊娠：第13～27周末晚期妊娠：第28周及其后足月妊娠：妊娠滿37周至不滿42周（259～293日）,,,胚胎形成 -

2、 精子獲能,精子獲能（sperm capacitation） 精子頂體表面糖蛋白被生殖道分泌物中α、β淀粉酶降解，頂體膜結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，降低頂體膜穩(wěn)定性，需7小時(shí),妊娠生理,受精卵的形成,指精子與次級(jí)卵母細(xì)胞結(jié)合形成受精卵的過(guò)程受精部位—通常在輸卵管壺腹部透明帶反應(yīng)卵子受精（fertilization of ovum）發(fā)生在排卵后12小時(shí)內(nèi)整個(gè)受精過(guò)程約需24小時(shí),妊娠生理,受精卵輸送過(guò)程,借助輸卵管蠕動(dòng)和輸卵管上皮纖毛推動(dòng)

3、，受精卵向?qū)m腔方向移動(dòng)受精30小時(shí)形成分裂球（cleavage）受精72小時(shí)為16細(xì)胞 - 桑葚胚（morula）受精后5～6日早期胚泡 （early blastocyst）形成,妊娠生理,受精卵著床必備條件,透明帶消失胚泡細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞胚泡和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量的孕酮，子宮有敏感期 允許受精卵著床,透明帶局部溶解形成漏孔，使晚期囊胚孵出透明帶繼續(xù)發(fā)育，并分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞,

4、,第五章 妊娠生理,著床三過(guò)程,定位（apposition),受精卵著床（implantation） 晚期胚泡植入子宮內(nèi)膜的過(guò)程,粘附（adhesion）,穿透（penetration）,妊娠生理,胚胎、胎兒發(fā)育特征及胎兒生理特點(diǎn),妊娠生理,4周末： 可辨認(rèn)出胚盤與體蒂8周末： 胚胎初具人形，B型超聲見(jiàn)心管搏動(dòng)12周末：胎兒身長(zhǎng)9cm，體重14g16周末：胎兒身長(zhǎng)16cm，體重110g 可確認(rèn)

5、胎兒性別，經(jīng)產(chǎn)婦能自覺(jué)胎動(dòng)20周末：胎兒身長(zhǎng)25cm，體重320g 經(jīng)孕婦的腹壁可聽(tīng)到胎心音。,24周末：胎兒身長(zhǎng)30cm，體重630g28周末：胎兒身長(zhǎng)35cm，體重1000g32周末：胎兒身長(zhǎng)40cm，體重約1700g 出生后注意護(hù)理能存活36周末：胎兒身長(zhǎng)45cm，體重2500g，出生后 能啼哭及吸吮，生活力良好40周末：胎兒身長(zhǎng)50cm，體重34

6、00g，出生后 哭聲響亮，吸吮能力強(qiáng),胚胎、胎兒發(fā)育特征及胎兒生理特點(diǎn),妊娠生理,胎兒附屬物的形成及其功能,妊娠生理,胎盤（placenta）的形成與結(jié)構(gòu),胎盤構(gòu)成：是由底蛻膜、葉狀絨毛膜及羊膜組成。底蛻膜構(gòu)成胎盤的母體部分，占胎盤很小部分葉狀絨毛膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分，占胎盤主要部分羊膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分，胎盤最內(nèi)層，附著在絨毛膜板的半透明薄膜，有一定彈性。,,,妊娠生理,胎兒血與母血不相通,母兒間物質(zhì)交換在

7、胎兒小葉絨毛處進(jìn)行胎兒血液經(jīng)臍動(dòng)脈直至絨毛毛細(xì)血管經(jīng)與絨毛間隙中的母血進(jìn)行物質(zhì)交換胎兒血和母血隔有絨毛毛細(xì)血管壁、 絨毛間質(zhì)及絨毛表面細(xì)胞層再經(jīng)臍靜脈返回胎兒體內(nèi),妊娠生理,妊娠足月胎盤的大體結(jié)構(gòu),呈盤狀，多為圓形或橢圓形重450～650g，直徑16～20cm厚1～3cm，中間厚，邊緣薄胎盤分胎兒面和母體面胎兒面 表面被覆羊膜母體面 呈暗紅色，有 20～30個(gè)母體葉,,妊娠生理,胎盤功能,氣體交換：O2和C

8、O2以簡(jiǎn)單擴(kuò)散交換營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)：葡萄糖以易化擴(kuò)散氨基酸以主動(dòng)運(yùn)輸脂肪酸以簡(jiǎn)單擴(kuò)散電解質(zhì)及維生素以主動(dòng)運(yùn)輸通過(guò)胎盤,妊娠生理,胎盤功能,排除胎兒代謝產(chǎn)物：尿素、肌酐等，經(jīng)胎盤及母體排出體外防御功能：屏障作用有限，分子量小、對(duì)胚胎及胎兒有害藥物，病毒，胎兒致畸甚至死亡細(xì)菌、弓形蟲(chóng)、衣原體、螺旋體需在胎盤部位先形成病灶，破壞絨毛結(jié)構(gòu)后進(jìn)入胎體母血免疫抗體（IgG）能通過(guò)胎盤使胎兒在生后短時(shí)間內(nèi)獲得被動(dòng)免疫力,妊娠生理,胎盤的

9、合成功能,主要合成激素和酶激素有蛋白激素和甾體激素兩類：蛋白激素有HCG、HPL等甾體激素有雌激素、孕激素等酶有縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等還能合成前列腺素、多種神經(jīng)遞質(zhì)和多種細(xì)胞因子與生長(zhǎng)因子,妊娠生理,人絨毛膜促性腺激素由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成，受精后第7日，孕婦血清和尿中可測(cè)出，妊娠8～10周達(dá)高峰，持續(xù)10日下降，產(chǎn)后1～2周消失。,妊娠生理,雌激素,妊娠期間明顯增多，來(lái)自胎盤及卵巢妊娠早期由卵巢黃體產(chǎn)生妊娠10周后主要

10、由胎兒-胎盤單位合成至妊娠末期，雌三醇值為非孕時(shí)1000倍,雌二醇及雌酮值為非孕時(shí)100倍,妊娠生理,孕激素,妊娠早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生妊娠8～10周后胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生孕激素的主要來(lái)源母血孕酮值隨妊娠進(jìn)展逐漸增高至妊娠足月達(dá)312～624nmol/L,妊娠生理,胎盤合成的酶及其他蛋白質(zhì),縮宮素酶：合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，分子量約為30萬(wàn)，至妊娠末期達(dá)高值，主要使縮宮素分子滅活，維持妊娠，胎盤功能不良時(shí)，血縮宮素酶低值，見(jiàn)

11、于死胎、子癇前期、胎兒生長(zhǎng)受限耐熱性堿性磷酸酶：合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，妊娠16～20周母血清可測(cè)出，隨妊娠進(jìn)展增多，胎盤娩出下降，產(chǎn)后3～6日內(nèi)消失,妊娠生理,胎盤合成的酶及其他蛋白質(zhì),細(xì)胞因子與生長(zhǎng)因子：表皮生長(zhǎng)因子、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、腫瘤壞死因子-α、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞克隆刺激因子、白細(xì)胞介素-1、2、6、8對(duì)胚胎及胎兒營(yíng)養(yǎng)及免疫保護(hù)起一定作用,妊娠生理,免疫功能,早期胚胎及胚胎組織無(wú)抗原性，合體滋養(yǎng)

12、細(xì)胞表面有一層類纖維蛋白物質(zhì)沉積，構(gòu)成免疫屏障，防止胎兒抗原與母體淋巴細(xì)胞及抗體相接觸，避免免疫攻擊。,妊娠生理,胎盤功能,1.物質(zhì)交換功能2.防御功能3.合成功能4.免疫功能,胎 膜,由絨毛膜和羊膜組成胎膜外層為絨毛膜，發(fā)育過(guò)程缺乏營(yíng)養(yǎng)退化萎縮成為平滑絨毛膜胎膜內(nèi)層為羊膜，為無(wú)血管膜,胎膜含多量花生四烯酸（前列腺素前身物質(zhì)）的磷脂及能催化磷脂生成游離花生四烯酸的溶酶體，胎膜在分娩發(fā)動(dòng)上有一定作用,妊娠生理,臍 帶,體蒂是臍帶

13、的始基胚胎及胎兒借助臍帶懸浮于羊水中是連接胎兒與胎盤的條索狀組織一端連于胎兒腹壁臍輪另端附著于胎盤胎兒面,妊娠生理,臍帶的特點(diǎn),妊娠足月臍帶長(zhǎng)30～70cm，平均55cm表面有羊膜覆蓋呈灰白色臍帶斷面中央有一條臍靜脈兩側(cè)有兩條臍動(dòng)脈血管周圍為含水量豐富的華通膠有保護(hù)臍血管作用臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至危及胎兒生命,妊娠生理,羊 水,充滿在羊膜腔內(nèi)的液體為羊水妊娠早期羊水，來(lái)自母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液妊娠中期后，

14、胎兒尿液為羊水主要來(lái)源，羊水的滲透壓逐漸降低妊娠晚期胎兒肺參與羊水生成,妊娠生理,羊水量,妊娠8周5～10ml, 妊娠10周30ml妊娠20周400ml, 妊娠38周1500ml此后羊水量漸少妊娠足月800ml,妊娠生理,羊水的形狀及成分,妊娠足月羊水比重為1.007～1.025，pH值約為7.20，水分98%～99%，1%～2%為無(wú)機(jī)鹽及有機(jī)物妊娠早期羊水為無(wú)色澄清液體妊娠足月羊水略混濁、不透明可見(jiàn)羊水內(nèi)懸有小片狀物,妊娠

15、生理,羊水的功能,保護(hù)胎兒胎兒不受擠壓，防胎體畸形、胎肢粘連保持羊膜腔內(nèi)恒溫臨產(chǎn)宮縮時(shí)，羊水能使壓力均勻分布保護(hù)母體減少胎動(dòng)的不適感臨產(chǎn)后，前羊水囊擴(kuò)張宮口及陰道破膜后羊水滑潤(rùn)和沖洗陰道，減少感染,妊娠生理,妊娠期母體變化,妊娠生理,妊娠期生殖系統(tǒng)變化,宮體逐漸增大變軟,主要肌細(xì)胞肥大宮腔容量增加1000倍子宮重量增加20倍宮底于妊娠后期增長(zhǎng)最快，子宮下段次之，宮頸最少妊娠12～14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)律，無(wú)痛性收縮

16、，稱Braxton Hicks收縮,妊娠生理,子宮內(nèi)膜的變化,在孕酮的作用下子宮內(nèi)膜腺體增大彎曲，腺上皮細(xì)胞內(nèi)及腺腔中含大量糖原，血管充血，結(jié)締組織細(xì)胞肥大，此時(shí)的子宮內(nèi)膜稱蛻膜（decidua）。 ①底蛻膜（basal decidua）：胚泡植入處的蛻膜，位于囊壁與子宮壁之間，將來(lái)發(fā)育成胎盤的母體部分； ②包蛻膜（capsular decidua）：覆蓋在囊胚表面的蛻膜； ③真蛻膜（true decidua）：除底蛻

17、膜和包蛻膜外，所有覆蓋宮腔的蛻膜均為真蛻膜。,真蛻膜,妊娠生理,子宮峽部,非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm, 妊娠后變軟妊娠10周明顯變軟妊娠12周后，子宮峽部拉長(zhǎng)變薄，擴(kuò)展成宮腔一部分臨產(chǎn)后伸展至7～10cm,成為產(chǎn)道一部分，此時(shí)稱為子宮下段,妊娠生理,妊娠期卵巢變化,妊娠期略增大，排卵和新卵泡發(fā)育停止卵巢出現(xiàn)妊娠黃體，產(chǎn)生雌激素及孕激素， 以維持妊娠繼續(xù)黃體功能于孕10周后由胎盤取代,妊娠生理,妊娠期乳房變化,妊娠早期開(kāi)始增大，充血明顯

18、孕婦自覺(jué)乳房脹或偶有觸痛及麻刺感乳頭增大變黑，乳暈顏色加深，其外圍皮脂腺肥大形成散在的結(jié)節(jié)狀隆起 妊娠期無(wú)乳汁分泌，大量雌孕激素抑制乳汁生成正式分泌乳汁需在分娩后新生兒吸吮乳頭時(shí),妊娠生理,妊娠期心臟變化,心尖搏動(dòng)左移1～2cm心濁音界稍擴(kuò)大心尖區(qū)Ⅰ～Ⅱ級(jí)柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音心臟容量、血容量增加心率于孕晚期休息時(shí)每分鐘增加10～15次心電圖因心臟左移出現(xiàn)電軸左偏約15°,妊娠生理,妊娠期心排出量變化,妊娠8～1

19、0周逐漸增加妊娠32～34周達(dá)高峰左側(cè)臥位較未孕時(shí)約增加30%每次心排出量平均約為80ml,持續(xù)至分娩,妊娠生理,妊娠期血壓變化,妊娠早期及中期血壓偏低妊娠晚期血壓輕度升高收縮壓無(wú)變化舒張壓輕度降低脈壓稍增大坐位稍高于仰臥位,妊娠生理,妊娠期靜脈壓變化,股靜脈壓隨妊娠過(guò)程增加下肢、外陰及直腸靜脈壓增高孕婦易發(fā)生下肢、外陰?kù)o脈曲張和痔容易仰臥位低血壓綜合征,妊娠生理,妊娠期血容量變化,循環(huán)血容量于妊娠6～8周開(kāi)始增加

20、妊娠32～34周達(dá)高峰，增加40%～45%，維持此水平直至分娩出現(xiàn)血液稀釋血漿平均增加1000ml紅細(xì)胞平均增加450ml,妊娠生理,妊娠期血細(xì)胞變化,紅細(xì)胞 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.6×1012/L血紅蛋白值約為110g/L血細(xì)胞比容0.31～0.34孕婦儲(chǔ)備鐵0.5g，易缺鐵妊娠中、晚期開(kāi)始補(bǔ)充鐵劑,白細(xì)胞妊娠7～8周開(kāi)始輕度增加妊娠30周達(dá)高峰 （5～12）

21、15;109/L 主要為中性粒細(xì)胞增多單核細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞無(wú)改變,,,妊娠生理,妊娠期凝血因子變化,妊娠期血液處于高凝狀態(tài)凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加凝血因子Ⅺ、ⅩⅢ降低妊娠晚期凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間輕度縮短凝血時(shí)間無(wú)明顯改變,妊娠生理,妊娠期泌尿系統(tǒng)變化,妊娠期腎臟略增大腎血漿流量增加35%腎小球?yàn)V過(guò)率增加50%受體位影響，孕婦仰臥位尿量增加夜尿量多于日尿量孕婦飯后出現(xiàn)生理性糖尿孕婦易患右側(cè)急

22、性腎盂腎炎,妊娠生理,妊娠期肺功能變化,肺活量無(wú)明顯改變每分鐘通氣量約增加40%潮氣量約增加39%殘氣量約減少20%肺泡換氣量約增加65%上呼吸道黏膜增厚，輕度充血水腫，易發(fā)生上呼吸道感染,妊娠生理,妊娠期消化系統(tǒng)變化,齒齦肥厚，充血，齒齦易出血賁門括約肌松弛，胃內(nèi)容物逆流，產(chǎn)生胃燒灼感胃液游離鹽酸及胃蛋白酶分泌減少，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)出現(xiàn)上腹部飽滿感腸蠕動(dòng)減弱出現(xiàn)便秘,常引起痔瘡,妊娠生理,妊娠期內(nèi)分泌系統(tǒng)變化,卵泡刺激素

23、及黃體生成激素分泌減少卵泡不再發(fā)育成熟，也無(wú)排卵催乳激素從妊娠7周開(kāi)始增多促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促黑細(xì)胞刺激素增多皮質(zhì)醇增多3倍，游離皮質(zhì)醇10%，孕婦無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)醛固酮孕24周增多3～5倍，足月妊娠增高8～10倍，游離醛固酮30%，不致引起水鈉潴留睪酮增加，孕婦陰毛腋毛增多增粗,妊娠生理,妊娠期新陳代謝變化,基礎(chǔ)代謝率妊娠中期增高，妊娠晚期增高15%～20%妊娠13周起體重平每周增加不超過(guò)350g