陳偉營(yíng)養(yǎng)治療

1、慢性腎臟病與營(yíng)養(yǎng)治療,北京協(xié)和醫(yī)院 陳偉,腎臟是…第二顆心臟 …垃圾車(chē) …廢品回收站,腎臟的結(jié)構(gòu),外形: 兩個(gè)、蠶豆?fàn)睢⑷^大小位置：腹膜后脊柱兩側(cè)結(jié)構(gòu)：腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)腎盂輸尿管腎動(dòng)脈腎靜脈,,腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu),集合管,腎小球,腎小管,入球小動(dòng)脈,出球小動(dòng)脈,腎臟過(guò)濾生成尿液的基本單位，200萬(wàn)潛力巨大，但受損后很難再生,腎臟能為我們做什么?,排出藥物,排出代謝廢物,調(diào)控血壓,平衡水分及電解質(zhì),分泌

2、激素,滅活胰島素,調(diào)控血液pH,合成紅細(xì)胞生成素,合成腎素,維生素D3,,慢性腎功能衰竭,腎臟的生理功能喪失 無(wú)法清除廢物(蛋白質(zhì)) 無(wú)法調(diào)節(jié)體內(nèi)的水和鹽分 無(wú)法產(chǎn)生和分解某些激素由于腎臟的代償能力，體內(nèi)出現(xiàn)毒素蓄積時(shí)，腎功能已丟失50%以上如果腎單位(腎小球)破壞，則腎功能一般不再能恢復(fù)；進(jìn)行性惡化，不可逆轉(zhuǎn),,慢性腎功能衰竭,1970年的患病率,1998年的患病率,300－500/106,1100

3、-1300/106,在人類(lèi)死亡原因中的位置：第5－9位,慢性腎臟病的病因,腎炎糖尿病腎病高血壓腎病其它,,消化系統(tǒng): 厭食，惡心，嘔吐，出血和潰瘍血液系統(tǒng)：貧血，血小板和凝血機(jī)制異常心血管系統(tǒng)：心肌損害，高血壓+水潴留－>心衰神經(jīng)系統(tǒng)：乏力，注意力不集中，精神癥狀皮膚：騷癢，牛奶－咖啡色樣皮膚骨骼系統(tǒng)：繼發(fā)性甲旁亢，腎性骨病其它:水、電解質(zhì)、代謝紊亂，酸、堿失衡,慢性腎臟病臨床癥狀,,營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂,,蛋白質(zhì)代謝紊

4、亂： 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，必需氨基酸（EAA）少， 非必需氨基酸（NEAA）多糖代謝紊亂：胰島素抵抗，糖耐量降低高脂血癥： 以甘油三脂升高為主,慢性腎臟病的分期,I 期(腎功能不全代償期),分期,腎功能丟失<50%醫(yī)生需細(xì)致檢查才能測(cè)定腎的損害程度，腎的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作。血肌酐：1.6~2.0毫克/分升,表現(xiàn),II 期(腎功能不全失代償期),分期,腎功能丟失達(dá)50~80%腎臟已

5、不能完全清除蛋白質(zhì)代謝后的“垃圾”，病人感覺(jué)不到明顯不適，但腎功能已有損害。血肌酐：2.1~5.0毫克/分升,表現(xiàn),慢性腎臟病的分期,III 期(腎功能衰竭期或尿毒癥前期),分期,腎功能丟失達(dá)到80~90%腎臟清除體內(nèi)垃圾及排水的能力明顯下降，毒素在體內(nèi)蓄積，并產(chǎn)生中毒癥狀：無(wú)力、疲勞、食欲減退、惡心嘔吐、失眠等血肌酐：5.1~8.0 毫克/分升,表現(xiàn),慢性腎臟病的分期,IV 期(尿毒癥期),分期,腎功能丟失達(dá)95%以上腎功

6、能基本喪失，毒素和水鹽的蓄積可能威脅生命，需要采用透析或腎移植等替代治療。血肌酐：>8.0 毫克/分升,表現(xiàn),慢性腎臟病的分期,治療措施,加速腎衰進(jìn)展的因素疾病的分期與治療營(yíng)養(yǎng)治療必要性營(yíng)養(yǎng)不良的危害營(yíng)養(yǎng)治療的目的,,高蛋白飲食：>1.2克/公斤體重/天營(yíng)養(yǎng)不良：尿毒癥毒素：如甲狀旁腺素持續(xù)蛋白尿代謝性酸中毒(血液或體內(nèi)酸性增高)血酯高,有哪些因素可加速腎衰進(jìn)展,危險(xiǎn)因素！,,,,,,慢性腎衰患者受損的

7、腎功能,腎臟無(wú)法排泄出所有源于蛋白質(zhì)的毒素,毒素在體內(nèi)蓄積,導(dǎo)致自體中毒(尿毒癥/代謝性酸中毒),限制蛋白,,,高蛋白加速腎臟損害,,,,慢性腎臟病的治療,III期,II期,替代治療： 血液透析(人工腎) 腹膜透析 腎移植,IV期(尿毒癥期),保守治療： 營(yíng)養(yǎng)治療 調(diào)節(jié)水,鹽代謝 降壓和其它對(duì)癥治療,I期,治療,分期,,,營(yíng)養(yǎng)治療的必要性,改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況 延緩腎臟病進(jìn)展

8、減輕尿毒癥癥狀 提高生存率,營(yíng)養(yǎng)治療,,,,,,慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率,慢性腎功能不全代償期 無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)慢性腎功能不全失代償期 10~40%腹膜透析患者 18~56%: 重度8%；輕、中度32.6%血液透析患者 輕度45%；中度21%；重度10%,,,,,,營(yíng)養(yǎng)不良的危害,增加住院率，延長(zhǎng)住院日臨床預(yù)后差，心衰

9、、心梗等并發(fā)癥嚴(yán)重而多發(fā)腎功能惡化進(jìn)展加速，生存期縮短。血清白蛋白每降低1g死亡相對(duì)危險(xiǎn)性增加0.4伴隨營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)入透析后，死亡率比營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者會(huì)明顯增高,營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)殘余腎功能影響,營(yíng)養(yǎng)不良可使腎臟GFR下降和腎血流量下降晚期營(yíng)養(yǎng)不良可出現(xiàn)低蛋白血癥，進(jìn)而出現(xiàn)血容量及心輸出量下降腎功能下降或透析不充分又可加重營(yíng)養(yǎng)不良,GFR下降,透析不充分,RBF下降,,,,,,,營(yíng)養(yǎng)治療的作用機(jī)理,提供優(yōu)質(zhì)蛋白(少而精),減少腎

10、單位負(fù)擔(dān)減輕蛋白尿。改善鈣磷代謝,糾正繼發(fā)性甲旁亢 減少酸性代謝產(chǎn)物,緩解酸血癥提供α酮酸,促成氨基酸再合成,減輕氮質(zhì)血癥,透析前低蛋白飲食的益處,,酸中毒緩解,減少酸性物質(zhì)產(chǎn)生,腎衰進(jìn)展速度減慢,減輕腎臟工作負(fù)擔(dān),骨病等并發(fā)癥得到防治,減少磷的攝入,尿毒癥癥狀減輕,減少蛋白質(zhì)代謝廢物,益處,作用,營(yíng)養(yǎng)治療中的誤區(qū),過(guò)分限制蛋白質(zhì)，帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)不良濫用靜脈氨基酸，帶來(lái)嚴(yán)重副作用對(duì)熱卡的攝入重視不夠,,慢性腎臟病的藥物治療,限制蛋

11、白飲食，補(bǔ)充：酮酸、必需氨基酸控制血壓：ACEI、AIIB、鈣離子拮抗劑等免疫調(diào)節(jié)：干擾素、白細(xì)胞介素-2糾正腎性貧血：EPO其他對(duì)癥藥物：避免腎毒性藥物：消炎痛、慶大霉素、磺胺類(lèi)、阿司匹林、各種血管造影劑、利福平及中藥木通等,營(yíng)養(yǎng)治療的藥物,酮 酸,必需氨基酸,蛋白質(zhì)代謝途徑（1）,食物蛋白,機(jī)體蛋白,未利用的氨基酸,蛋白質(zhì)代謝途徑（2）,未利用的氨基酸,碳的骨架被氧化(燃燒),氮以尿素的形式排除,低蛋白飲食 +

12、 必需氨基酸,食物蛋白 + EAA,機(jī)體蛋白,未使用的氨基酸,低蛋白飲食 + 酮酸,食物蛋白 + 酮酸,未使用的酮酸,機(jī)體蛋白,,,,,,,,,,,,,,,,開(kāi)同?的成分,開(kāi)同的組成——Aimmermann配方，專(zhuān)門(mén)為腎衰患者設(shè)計(jì)的獨(dú)特配方,酮 酸 必 需 氨 基 酸?-酮異亮氨酸 67 mg L-賴(lài)氨酸 75 mg ?-酮亮氨酸 101 mg L-蘇氨酸 53

13、mg ?-酮苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸 23 mg ?-酮纈氨酸 86 mg L-組氨酸 38 mg ?-羥蛋氨酸 59 mg L-酪氨酸 30 mg鈣鹽 50 mg 總氮量 36 mg,,開(kāi)同?的作用,酮酸結(jié)合氨基(體內(nèi)廢物)合成必需氨基酸(人體必需營(yíng)養(yǎng)),酮酸,氨基(含氮廢物),轉(zhuǎn)氨酶,氨基酸(營(yíng)養(yǎng)),開(kāi)同復(fù)方?-酮酸與必需氨基酸的區(qū)別,改變

14、腎臟血流動(dòng)力學(xué)，引起高濾過(guò)，損害殘存腎單位,不改變腎臟血流動(dòng)力學(xué)，不引起高濾過(guò),效果顯著弱于開(kāi)同,配合低蛋白飲食，顯著延緩腎衰進(jìn)展，推遲透析,無(wú),高效補(bǔ)鈣，防治腎性骨病,無(wú),結(jié)合血中含氮廢物合成營(yíng)養(yǎng)成分, 減輕尿毒癥病人癥狀,含氮量高，腎臟的負(fù)擔(dān)重,酮酸含氮量低, 腎臟的負(fù)擔(dān)輕,腎病氨基酸,開(kāi)同,MDRD研究,,研究背景：,,研究結(jié)果：,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院主持，歷時(shí)六年，觀察840例慢性腎衰病人，采取三種飲食方案,在腎衰較重的病人，蛋白質(zhì)的

15、攝入量每公斤體重每天減少0.2克，腎功能下降速度減慢29%，且營(yíng)養(yǎng)狀況保持良好。同樣吃低蛋白飲食的病人，補(bǔ)充酮酸（開(kāi)同）的比補(bǔ)充必需氨基酸的腎衰進(jìn)展明顯變慢,,Clin. Nephrol, 1998; 50, 273,MDRD研究再分析結(jié)果,綜合分析研究,,研究背景：,,研究結(jié)果：,Pedrini醫(yī)生等綜合分析了歐美5個(gè)不同的研究共1413例病人,應(yīng)用低蛋白飲食治療的病人發(fā)展到透析或死亡的危險(xiǎn)減少了33%。糖尿病腎病的病人透析或死

16、亡的風(fēng)險(xiǎn)減少了44%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,限蛋白飲食腎病進(jìn)展的作用,,,危險(xiǎn)性,,,,,,,,,,,,,研究Ihle et al.Rosman et al. Locatelli et al. Williams et al. Klahr et al.總計(jì),時(shí)間19891989199119911994,病例數(shù)64248456605851413,,,支持 LPD 支

17、持普通飲食,0.1 0.2 0.5 2 5 10,檢查須知,衡量腎功能的指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估,,衡量腎功能的指標(biāo),GFRCCrCrBUN,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估,,,人體測(cè)量生化指標(biāo)其他： 膳食調(diào)查 機(jī)體組成測(cè)定 免疫功能的測(cè)定,理想體重：身高-105cm體重指數(shù)：體重(kg)÷身高(m2) 28 （肥胖）,人體測(cè)量——體重指數(shù),,,,,,,人體測(cè)量——肱三

18、頭肌皮褶厚度,方法:正常值:判定:,在肩峰與尺骨鷹嘴中點(diǎn)上約 2厘米處,以左手拇食指將皮膚連同皮下組織捏起,再測(cè)量拇指下皮褶厚度。,女性15.3 mm 男性8.3 mm,營(yíng)養(yǎng)正常 90%以上 輕度消耗 80-90%中度消耗 60-80%重度消耗 60%以下 肥胖 超過(guò)正常值20%以上,,,,,,,人體測(cè)量——上臂肌圍,意義正常值評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),較好地反映血中蛋白質(zhì)水平變化，當(dāng)血清白蛋白低于2

19、8g/L時(shí)，87%患者的上臂肌圍將縮小，故可用做患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)或惡化的指標(biāo)。,男性 25.3cm; 女性 23.2cm,營(yíng)養(yǎng)正常 >標(biāo)準(zhǔn)值90%輕度消耗 80-90%中度消耗 60-80%重度消耗 60%以下,,MAMC（cm）= MAC-3.14×TSF,,,,,人體測(cè)量——體重丟失率,體重丟失率=(原體重-現(xiàn)體重)/原體重×100%,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(無(wú)水腫狀態(tài)下):,體重丟失,1周內(nèi)&

20、gt;2%1月內(nèi)>5%3月內(nèi)>7.5%6月內(nèi)>10%,意義 均存在蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良,,,,,人體測(cè)量——人體測(cè)量的特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn),方法簡(jiǎn)易、安全、無(wú)創(chuàng)傷性檢測(cè)值經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后準(zhǔn)確性高可用于鑒別輕、中重度營(yíng)養(yǎng)不良可作為篩查營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群,靈敏度低，不易早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良不能明確營(yíng)養(yǎng)素的缺乏種類(lèi)個(gè)體差異較大,最常用的指標(biāo)，是營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)鍵參數(shù)；與患者的死亡率及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)半衰期18-20

21、天,主要在腸道及血管內(nèi)皮代謝欠敏感、影響因素多：,人體測(cè)量——白蛋白(Albumin),前白蛋白,生化指標(biāo),轉(zhuǎn)鐵蛋白,,,,,血生化檢測(cè)指標(biāo)的特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn),白蛋白的測(cè)定與其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)性均較好前白蛋白與運(yùn)鐵蛋白為較敏感指標(biāo)，可發(fā)現(xiàn)早期營(yíng)養(yǎng)不良或預(yù)示營(yíng)養(yǎng)不良檢測(cè)數(shù)值準(zhǔn)確性高,需抽血檢測(cè)受影響因素較多不能全面反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況,飲食指南,慢 性 腎 臟 病,非透析病人營(yíng)養(yǎng)治療原則,低蛋白飲食：0.3~0.8克/公斤體重/天

22、(體重60公斤)20~50克/天 (0.4~1兩)蛋白攝入足夠的熱量：30~ 35大卡/公斤體重/天(體重60公斤)1800~2100千卡/天碳水化合物：67%脂肪：30%蛋白質(zhì)：3%,低磷飲食：5-7毫克/公斤體重/(體重60公斤)300-420毫克/天控制水，鹽分(鉀，鈉)的攝入液體：尿量+500毫升鈉：1800~2300毫克/天鉀：1200~1600毫克/天,非透析病人營(yíng)養(yǎng)治療原則,非透析

23、病人營(yíng)養(yǎng)治療原則,,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)成分：,復(fù)方-酮酸(開(kāi)同) 鈣維生素D鐵,12片/天0.5~1.0克/天1000國(guó)際單位/天10~15毫克/天,,,,,,,,,,,,,,膳食的選擇及制備——蛋白質(zhì),功用：代謝：種類(lèi)：來(lái)源：,機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的重要物質(zhì)，維持生長(zhǎng)和補(bǔ)充新陳代謝的消耗,攝取 吸收 合成-分解 排泄（食物） （腸道） （肝臟） （腎臟）

24、,20種氨基酸必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸,動(dòng)物蛋白（含有較多EAA，高生物效價(jià)）植物蛋白,,,,,膳食的選擇及制備——蛋白質(zhì),低蛋白飲食應(yīng)在限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡量提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白質(zhì)的入量。,,膳食的選擇及制備——蛋白質(zhì),可采用麥淀粉代替部分普通面粉、大米優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品：雞蛋、牛奶、瘦肉類(lèi)（豆制品、硬果類(lèi)也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也較多，也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)）。含熱能高

25、而含蛋白質(zhì)相對(duì)低的食品：土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等進(jìn)食量減少時(shí)，可適當(dāng)增加一些食糖或植物油以增加熱能，滿(mǎn)足身體基本需要,GFR 20-50ml/分 建議低蛋白飲食0.5-0.6克/kg/日應(yīng)攝入高生物效價(jià)蛋白添加α-酮酸（開(kāi)同）GFR <20ml/分 必須低蛋白飲食加開(kāi)同0.3-0.6克/kg/日添加酮酸（開(kāi)同）尿中每丟失蛋白1克，飲食中應(yīng)增加1克高生物效價(jià)蛋白，建議

26、使用酮酸補(bǔ)充,膳食的選擇及制備——熱量攝入要求,膳食的選擇及制備——糖,功用：最重要的熱量來(lái)源來(lái)源： 糖及高糖分制成品 水果 奶及奶品類(lèi) 含淀粉食物,,糖類(lèi)及水果含蛋白質(zhì)極低，可適量作為蛋白質(zhì)較低的熱量補(bǔ)充品奶及奶品和含淀粉質(zhì)的食物含較多份量蛋白質(zhì)，應(yīng)予以控制膳食纖維：可減慢血糖的提升和降低血脂，糖尿病患者宜食。（豆類(lèi)及全麥類(lèi)含磷多，血磷高者應(yīng)注意

27、）,膳食的選擇及制備——糖,,膳食的選擇及制備——脂肪,甘油三酯來(lái)源與功用：動(dòng)物/植物脂肪（飽和/不飽和脂肪酸），儲(chǔ)存和提供熱量的最佳燃料，保持體溫。膽固醇來(lái)源與功用：動(dòng)物（內(nèi)臟、魷魚(yú)、章魚(yú)）構(gòu)成細(xì)胞膜，合成膽汁、維生素、激素的原料。對(duì)于要限制蛋白質(zhì)及食欲不振的腎病患者，脂肪是提供足夠熱量的重要來(lái)源。如有高血脂或已接受腎移植，要注意減少高脂肪，特別是飽和脂肪酸及膽固醇的食物。,,膳食的選擇及制備——高熱量低蛋白質(zhì)的熱量補(bǔ)充

28、品,糖類(lèi)：冰糖、黃糖、砂糖、葡萄糖、蜜糖高糖份飲品/食品：汽水及其他甜味飲品高淀粉食品：粉絲、麥淀粉、西米粉類(lèi)：粟粉、生粉、馬蹄粉、藕粉植物油類(lèi)：葵花子油、花生油、橄欖油、芥花子油 （如有高脂血癥，亦需限量進(jìn)食植物油類(lèi)）,膳食的選擇及制備——脂肪攝入要求,30%熱量來(lái)自脂肪小于10%來(lái)自飽和脂肪酸膽固醇少于300mg/日每3-6月檢測(cè)TC、TG 每年檢查一次LDL、HDL

29、 使用降脂藥,,熱量攝入：,,熱量來(lái)源：,,膳食的選擇及制備——熱量攝入要求,成年人：保證30-35卡/kg/日兒童：高于35卡/kg/日60歲以上老人：30卡/kg/日肥胖者：減少熱量攝入,60%來(lái)自碳水化合物30%來(lái)自脂肪3%來(lái)自蛋白質(zhì),,,膳食的選擇及制備——無(wú)機(jī)鹽的供給,膳食中無(wú)機(jī)鹽的供給要隨病情的變化而及時(shí)調(diào)整！,鈉（Na+）:

30、,功能：維持體內(nèi)水分與酸堿平衡、傳送神經(jīng)信息來(lái)源：食鹽、高鹽分的調(diào)味料及配料腎功能減弱： Na+積聚，導(dǎo)致浮腫及高血壓鈉（鹽）供給：量視水腫及血壓而定高鈉（鹽）食物：各種腌制過(guò)的菜、肉、蛋、生（堅(jiān)）果，雞精、罐頭飲品、朱古力、蠔油、茄汁、腐乳等。,,,膳食的選擇及制備——無(wú)機(jī)鹽的供給,鉀（K+）:,功用：維持神經(jīng)和肌肉的活動(dòng)性，參與保持正常心跳規(guī)律來(lái)源：動(dòng)物（含量少）及植物性食物（含量多，水果蔬菜）腎功能減弱：血鉀積聚，肌肉

31、癱瘓、心跳減慢/停跳血鉀升高，尿量減少（低于1000ml/日）時(shí)，適當(dāng)限制鉀的攝入；血鉀降低或尿量增多時(shí)，要相應(yīng)補(bǔ)充鉀高鉀食品：各種干貨（紫菜、蘑菇、干棗、百合等）、多數(shù)蔬菜（菜花、油菜等），各種肉類(lèi)、薯類(lèi)、粗糧類(lèi),低磷飲食,每天磷攝取量需低于800 mg各食物磷含量奶類(lèi): 240cc= 240mg豆?jié){: 240cc= 80mg紅肉內(nèi)臟類(lèi):一兩肉= 100mg白肉: 一兩肉= 20mg蛋: 一顆蛋

32、= 50mg胚芽米飯: 一碗胚芽飯= 100mg白飯：一碗飯= 80mg蔬菜：一碗菜= 30mg,如何吃到低磷飲食,磷限制在800mg，60公斤的PD病患10份蛋白質(zhì)的分配3碗飯3*80=240 mg3兩紅肉3*100=300mg2兩白肉2*20=40mg1個(gè)蛋1*50=50mg1杯豆?jié){1*80=80mg2碗蔬菜2*30=60mg----------------

33、---------------------------------------------磷總攝取量770mg,膳食的選擇及制備——無(wú)機(jī)鹽的供給,,鈣、磷、鎂:,,代謝：正常的腎臟對(duì)鈣、鎂、磷濾過(guò)和重吸收代謝紊亂：排磷受阻，血磷升高，鈣吸收下降，PTH增加骨鈣吸收。甲旁亢、腎性骨病。鈣：補(bǔ)充鈣劑，每天補(bǔ)充1000-1500mg鈣磷：限制膳食中磷低于1500mg，有助于減少血和尿中磷的代謝水平，降低骨丟失的速度。鎂：提倡鎂

34、的攝入在200－300mg，低于普通膳食的25－50％,膳食的選擇及制備——維生素,腎衰患者易出現(xiàn)多種水溶性維生素缺乏原因： 限制進(jìn)食導(dǎo)致攝入不足 腎病功能受損導(dǎo)致代謝改變補(bǔ)充：維生素A族、B族、維生素C、葉酸,,膳食的選擇及制備——微量元素,腎衰患者容易發(fā)生鋅、鐵、銅、硒、錳的缺乏。應(yīng)適量補(bǔ)充。,辛苦了，請(qǐng)稍事休息！,,低蛋白飲食實(shí)際操作簡(jiǎn)介,（1）LPD標(biāo)準(zhǔn) 0.6g/Kg/d；0.75g/Kg/d*

35、 VLPD標(biāo)準(zhǔn) 0.3-0.4g/Kg/d,保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來(lái)源（2）配合采用小麥淀粉膳食 (3) 能量充足：>30-35Kcal/Kg/d（4）膳食中無(wú)機(jī)鹽的供給要隨病情的變化而及時(shí)調(diào)整 （鉀、鈉、鎂、鐵、鈣、磷），維生素供給充足（5）水分：根據(jù)尿量多少?zèng)Q定（6）補(bǔ)充?-酮酸類(lèi)似物，每5Kg體重1片,,執(zhí)行LPD方案的步驟,男性，56歲，身高170厘米，體重55公斤，職業(yè)，會(huì)計(jì)。診斷為慢

36、性腎臟病IV期，血肌酐2.6-4.5mg/dl，尿素氮35-50mg/dl，按計(jì)劃進(jìn)行LPD營(yíng)養(yǎng)治療,170－105=65（公斤） 實(shí)際體重55公斤，低于標(biāo)準(zhǔn)體重的18％，接近消瘦該患者每日應(yīng)攝入蛋白質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)為65×0.6＝39g其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占60－70％，約為23－28g，其余由植物蛋白提供,,計(jì)算每日所需總熱量,根據(jù)該患者體態(tài)和活動(dòng)強(qiáng)度:每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為35千卡/公斤體重*/日。則全天所需總熱量：65

37、15;35 ＝ 2275千卡*：這里所指的公斤體重為上述計(jì)算后得出的標(biāo)準(zhǔn)體重，而不是自己的實(shí)際體重。,成人慢性腎臟病患者每日熱能供給量（千卡/公斤標(biāo)準(zhǔn)體重）,,勞動(dòng)（活動(dòng)）強(qiáng)度 消瘦 理想 肥胖輕體力活動(dòng)（如坐式工作,日常生活）35-38 30-35 25-30休息狀態(tài)（如臥床） 30-35 25-30 20-25,,,應(yīng)用食品交換份安排一日三餐,食品交換份

38、：將食物按照來(lái)源、性質(zhì)分成幾大類(lèi)。同類(lèi)食物在一定重量?jī)?nèi)，所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似。食品交換份的應(yīng)用將大大豐富日常生活，并使食譜設(shè)計(jì)趨于簡(jiǎn)單化，更便于執(zhí)行,計(jì)算食品交換份份數(shù)：2275÷90 ＝ 25份，用食品交換份法計(jì)劃食譜,,食品交換份,使用特點(diǎn)易于達(dá)到平衡：只要每日膳食包括四大類(lèi)食品，即可構(gòu)成平衡膳食 。便于了解和控制總熱能：除了谷類(lèi)食物外，每份所含熱能均約為90千卡，便于快速估算每日攝取多少熱能、

39、蛋白質(zhì)。 做到食品多樣化應(yīng)用食品交換份，同類(lèi)食品可以互換同類(lèi)食品當(dāng)營(yíng)養(yǎng)素結(jié)構(gòu)相似時(shí)，也可以互換,,,,能量從哪來(lái),糖類(lèi),2. 脂肪,3. 蛋白質(zhì),,主要食物,米飯面面包蛋糕蔬菜水果,色拉油豬油奶油酪梨腰果核桃,豬牛羊肉雞肉魚(yú)肉海鮮蛋豆制品,,,,能量有多高？,等值谷薯類(lèi)交換表（1/2份）蛋白質(zhì)2克，碳水化合物20克，熱量90千卡,等值蔬菜類(lèi)交換表供蛋白質(zhì)3-5克，碳水化合物17克，熱量90千

40、卡,等值水果類(lèi)交換表供蛋白質(zhì)1克，碳水化合物21克，熱量90千卡,等值肉蛋類(lèi)食品交換表供蛋白質(zhì)9克，脂肪6克，熱量90千卡,等值大豆食品交換表供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化合物4克，熱量90千卡,,等值奶類(lèi)食品交換表供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化合物6克，熱量90千卡,等值油脂類(lèi)食品交換表供脂肪10克（堅(jiān)果類(lèi)含蛋白質(zhì)4克）熱量90千卡,一份蛋白質(zhì)含有7克,各食物蛋白質(zhì)含量,一碗飯 6克四片面包 10克一碗蔬菜 1克

41、一兩肉 7克一顆蛋 7克二平匙肉絲、絞肉 7克板豆腐 7克240cc 豆?jié){ 7克240cc 牛奶 8克,一份蛋白質(zhì)…概算法,≈ 一碗 飯、面≈ 一兩 肉(家畜)、雞鴨(家禽)、魚(yú)(海鮮)≈ 一杯 豆?jié){、鮮奶≈ 一個(gè) 雞蛋、田字豆腐≈ 1匙 吻魚(yú)、小魚(yú)干≈ 2匙 肉絲、絞肉≈ 2碗 稀飯≈ 4片 面包,小麥淀粉飲食的制作與應(yīng)用,,淀粉類(lèi)食物僅含極少量蛋白質(zhì)，但提供機(jī)體所需

42、能量,使用麥淀粉制作的各類(lèi)食品,感謝北大一院營(yíng)養(yǎng)科楊麗華，孫孟里老師提供,使用麥淀粉制作的各類(lèi)食品,感謝北大一院營(yíng)養(yǎng)科楊麗華，孫孟里老師提供,讓患者堅(jiān)持LPD的管理,講解LPD的重要意義及注意事項(xiàng)根據(jù)個(gè)體飲食習(xí)慣制定個(gè)性化食譜講授食品交換份的原則和應(yīng)用方法指導(dǎo)麥淀粉食品制作，盡量滿(mǎn)足受試者口感，保證食品多樣化加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入監(jiān)控,指導(dǎo)患者填寫(xiě)飲食日記,飲食日記的記錄時(shí)間及填寫(xiě)方法計(jì)算、分析、評(píng)價(jià)飲食日記對(duì)依從性好的受試者給予表?yè)P(yáng)

43、及鼓勵(lì)對(duì)依從性較差者及時(shí)糾正飲食偏差電話(huà)隨訪(fǎng)，進(jìn)行飲食指導(dǎo),24小時(shí)膳食回顧表格,LPD安排示范,快算蛋白質(zhì)小竅門(mén),膳食要求40g蛋白質(zhì)；1600Kcal 50-70% 來(lái)源于優(yōu)質(zhì)蛋白 ：0.70 x 40=28 g （肉蛋奶類(lèi)) 28g=3-4 份肉蛋奶類(lèi) (1 份=7-9 g蛋白質(zhì)) 40 - 28=12g 來(lái)自非優(yōu)質(zhì)蛋白 (淀粉, 主食，蔬菜，水果) 8g 來(lái)自谷類(lèi)= 2 份（2兩）谷類(lèi)交換份 3g 來(lái)自蔬菜= 1

44、份蔬菜 (500 g) 1g 來(lái)自水果=1 個(gè)（200g） (1份=1 g 蛋白質(zhì)) 總蛋白質(zhì) = 40 g 剩余熱能：3-4份淀粉（3-4兩）+植物油30g,1,1,0,1,1,1,0.5,0.5,1,1,1,40g蛋白質(zhì)(1500 -1600千卡),3,0,1.5,1.5,谷薯類(lèi),肉蛋類(lèi),,蔬菜類(lèi),水果,淀粉,油脂,食物類(lèi)別,早,午,晚,1,1,1,份數(shù),2,0,,3,3,奶類(lèi),,1,1,專(zhuān)用主食粉／米（麥淀粉的

45、工業(yè)產(chǎn)品）,成分：小麥淀粉、玉米淀粉、紅薯淀粉、 麥芽糊精等。適宜制作發(fā)面類(lèi)主食,,餃子／面條專(zhuān)用主食粉,食用方法：1．水餃：取餃子粉，加水和成面團(tuán)，和普通面粉一樣包餃子，水煮。2．蒸餃：用開(kāi)水燙面，再揉入生面，像普通餃子一樣煮熟。3．鍋貼：同水餃，包好后，在鍋中用油煎熟。,食用方法： 和普通面粉做面條的方法相同，可以做成湯面、撈面、涼面、炒面等。,,,應(yīng)用輔助工具做好LPD,宣傳資料食物模型營(yíng)養(yǎng)計(jì)算器

46、食物量具營(yíng)養(yǎng)配餐稱(chēng)食譜書(shū)籍與光盤(pán),食物模型海報(bào),,食物量具,食品稱(chēng),40 套早餐+中餐+晚餐簡(jiǎn)單組合了解蛋白質(zhì)攝入詳細(xì)原材料+烹調(diào)方法，更加實(shí)用標(biāo)注蛋白質(zhì)、熱量，便于膳食回顧的執(zhí)行,慢性腎臟病患者食譜書(shū),推薦食譜,,計(jì)算每日蛋白質(zhì)+能量需要量,計(jì)算GFR/Ccr,推薦每日食譜（一周）,,配合食品交換份，方便調(diào)整食譜,計(jì)算DPI/PCR/PNA了解氮平衡,輸入個(gè)人數(shù)據(jù)，推算應(yīng)攝入營(yíng)養(yǎng)量，寫(xiě)出推薦食譜和推薦交換份，安排1周三餐,,