血管通路

1、概 念血液凈化需要把患者血液引出體外，以持續(xù)穩(wěn)定的血流速經(jīng)過(guò)透析器或其它凈化裝置，并回到體內(nèi)去，該循環(huán)通路稱(chēng)血管通路(vascular access)。建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路是順利進(jìn)行血液凈化的基本保證。,血管通路的標(biāo)準(zhǔn),1. 透析血流量達(dá)到200~500ml/min，自體動(dòng) 靜 脈內(nèi)瘺自然血流量 500~1500ml/min； 2. 安全； 3. 迅速：尤

2、其指臨時(shí)性血管通路； 4. 盡可能不浪費(fèi)血管，不引起局部缺血， 不加 重心負(fù)荷； 5. 長(zhǎng)期通暢率高，尤指永久性血管通路； 6. 盡量不影響病人活動(dòng)； 7. 皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位。,血管通路分類(lèi)：臨時(shí)性血管通路 動(dòng)靜脈外瘺 (已淘汰）、動(dòng)靜脈直接穿刺； 臨

3、時(shí)性中心靜脈留置導(dǎo)管；半永久性血管通路 帶 cuff（滌綸套）長(zhǎng)期性中心靜 留置導(dǎo)管； 血管通路裝置（ VAD）；永久性血管通路 自體動(dòng)靜脈血管 內(nèi)瘺； AVG；,一、臨時(shí)性血管通路： 能快速建立、即刻使用的血管通路。適用： 急性腎功能衰

4、竭，嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡，MODS/MOF； 急性中毒； 慢性腎功能衰竭還沒(méi)有建立永久性血管通路或內(nèi)瘺血管尚未成熟； 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功，或其它原因（感染或栓塞等）暫時(shí)不能使用； 腹膜透析患者因腹透管感染或腹膜失功，或病情需要的臨時(shí)血液 透析替代過(guò)渡； 腎移植排異等病情發(fā)生，需要臨時(shí)性血液透析、CEBP 替代過(guò)渡； 其它緊急或臨時(shí)性體外循環(huán)血液凈化治療： CEBP、HP、TPE、IA 等。,1. 直接動(dòng)靜脈穿

5、刺 多選用周?chē)鷦?dòng)靜脈，如足背動(dòng)脈、撓動(dòng)脈、股靜脈、大隱靜脈等； 重復(fù)性及穩(wěn)定性差，血流量不足； 病人多感痛苦或恐懼； 護(hù)士精神壓力大； 拔針后止血困難、血腫，且易損傷血管或周?chē)M織、神經(jīng)等； 嚴(yán)重影響以后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立； 強(qiáng)烈建議避免使用。,2. 經(jīng)皮穿刺中心靜脈臨時(shí)性置管 (/no cuffed) 首選。單腔、雙導(dǎo)管類(lèi)型腔、三腔導(dǎo)管。單腔導(dǎo)管: 用于單針透析，目前國(guó)內(nèi)很少用；

6、 可以將單腔導(dǎo)管作為引出血液的通 路，另外找周?chē)o脈做回路。雙腔導(dǎo)管: 相對(duì)單針透析，再循環(huán)量減少，目前最為常用。三腔導(dǎo)管：因?yàn)楦腥緳C(jī)會(huì)的增加，不推薦使用。,常用置管部位的選擇,8,導(dǎo)管尖端理想位置,頸內(nèi)、鎖骨下置管理想位置—上腔靜脈與RA交界上1-2cm,股經(jīng)脈置管理想位置-下腔靜脈內(nèi),,,,股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較,股靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 保留時(shí)間 2周

7、 ? (數(shù)周) 6周 活動(dòng)受限 受限 不受限 不受限 透析地點(diǎn) 住院 可門(mén)診 可門(mén)診 技術(shù)難度 易 難 中等 并發(fā)癥 輕、少 嚴(yán)重、血?dú)庑?較輕、血?dú)?感染率

8、 高 低 低 血流量 低 較高 高,,,,10,. 臨時(shí)性血管通路的使用策略,已不使用動(dòng)靜脈外瘺；避免動(dòng)靜脈直接穿刺；提倡使用中心靜脈插管；盡量避免鎖骨下靜脈插管；右側(cè)頸內(nèi)靜脈為首選的常用插管部位。,二、半永久性血管通路 血管通路裝置 Vascular Access Device（ VAD）

9、 隧道帶Cuff的中心靜脈置管,血管通路裝置 Vascular Access Device（ VAD）,● 一種完全埋置于皮下的血液透析通路（subcutaneous access devices）; ● 此類(lèi)通路仍需要在皮膚定點(diǎn)反復(fù)穿刺，而且也需要肝素封管，因此仍然 不可避免的存在感染與血栓形成等問(wèn)題,?！?裝置復(fù)雜，費(fèi)用高。,13,近10年來(lái)血管通路進(jìn)展較快，最為顯著的是長(zhǎng)期性留置中心靜脈導(dǎo)管（cu

10、ffed）在各國(guó)使用均有所增加。總體仍以自體AV內(nèi)瘺為主，但存在明顯國(guó)家和地區(qū)差異。,14,長(zhǎng)期血管通路組成DOPPS Ⅰ(96-99) Ⅱ(02-03) Ⅲ(04-06)-來(lái)自ASN2006,,,,,日本2156－1723－1124,意大利556－541－414,德國(guó)476－537－347,法國(guó)538－484－48,西班牙458－575－399,導(dǎo)管,AVF,AVG,15,長(zhǎng)期血管通路組成DOPPS Ⅰ(96-99) Ⅱ(

11、02-03) Ⅲ(04-06)來(lái)自ASN2006,,,,英國(guó)432－502－188,瑞典0－534－317,加拿大0－546－319,美國(guó)3752－2159－903,導(dǎo)管,AVF,AVG,16,隧道帶Cuff的中心靜脈置管1.長(zhǎng)期性導(dǎo)管的發(fā)展,Staggered Tip,→,Split Tip,Dual Catheter,→,→,Spiral－Z Tip(Tal PALINDROME),17,2. 帶Cuff導(dǎo)管主要套件　

12、 ● 軟質(zhì)導(dǎo)管(silicone )　滌綸套Cuff 縫合翼 附件: 隧道通條 擴(kuò)張器 撕脫鞘. etc.,,,3、 適用選擇⑴．肢體血管條件差，無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；⑵．動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟較為緩慢；⑶．預(yù)計(jì)生存期較短的患者；⑷．腎移植前過(guò)渡期血透患者；⑸．患有嚴(yán)重的動(dòng)脈血管病變、靜脈閉塞患者；⑹．低血壓而不能維持AVF瘺管血流量的患者；心功能較差不能 耐受動(dòng)靜脈內(nèi)

13、瘺分流的患者； ⑺. 部分腹膜透析患者，暫停腹透，需用血液透析替代過(guò)渡；(8).每日透析患者。,19,4、. 病人的評(píng)估:,中央靜脈、外周靜脈插管史；對(duì)水腫的評(píng)估和側(cè)支靜脈檢查；上肢、胸部、頸部手術(shù)或外傷史；心瓣膜病變或修復(fù)手術(shù)病史；起博器使用史；抗凝治療或凝血功能異常；,5、相對(duì)禁忌癥⑴．手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、皮疹、血腫、腫瘤；⑵．患者不能配合，不能平臥；⑶．有嚴(yán)重出血傾向；⑷．存在頸內(nèi)靜脈解

14、剖變異或嚴(yán)重狹窄等；⑸．既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷或血管 科手術(shù)史。,21,即刻并發(fā)癥：出血?dú)庑貙?dǎo)管位置不良或異位（導(dǎo)管功能不良）遠(yuǎn)期并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)感染血栓形成和血管狹窄（導(dǎo)管功能不良）導(dǎo)管破損或滌綸套脫出,6、長(zhǎng)期性留置導(dǎo)管并發(fā)癥：,22,7、 理想、安全的長(zhǎng)期性留置導(dǎo)管的手術(shù) 右側(cè)頸內(nèi)靜脈 超聲引導(dǎo) X-ray 留置定位 管尖位于右心房上部 最高級(jí)別的無(wú)菌屏障抗感染預(yù)防措施 有監(jiān)護(hù)和急

15、救條件的正規(guī)手術(shù)室 使用帽子、口罩 無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌手套 無(wú)菌的全身鋪巾,,,,,長(zhǎng)期性導(dǎo)管使用時(shí)操作方便快捷，即做即用。 但存在一定風(fēng)險(xiǎn)， 并發(fā)癥的處置有時(shí)相對(duì)困難。 隨著老年腎衰竭、ESDN 患者及透析長(zhǎng)期生存患者比例增加，可制 作自身血管通路的條件的耗盡。加之不能制作或不能耐受內(nèi)瘺患者增 多，長(zhǎng)期性導(dǎo)管是目前比較好和實(shí)用的替選方案，可以達(dá)到長(zhǎng)期充 分透析目的， 目

16、前國(guó)內(nèi)外采用長(zhǎng)期性留置導(dǎo)管透析有增多的趨勢(shì)。,長(zhǎng)期性留置導(dǎo)管小結(jié),三、永久性血管通路 自體動(dòng)靜脈血管吻合內(nèi)瘺； AVG；移植血管搭橋造瘺術(shù),1、適應(yīng)癥維持性血液透析患者，考慮內(nèi)瘺在穿刺使用前有一段成熟期，最好在透析前3-4月制作。Ccr＜25ml/min Scr＞4mg/dl年老、全身情況差、系統(tǒng)性疾病應(yīng)提前,自體動(dòng)靜脈血管吻合內(nèi)瘺,2、絕對(duì)禁忌癥⑴、同側(cè)鎖骨下靜脈嚴(yán)重狹窄和（或）明顯血栓。⑵、乳腺癌根治術(shù)等影

17、響內(nèi)瘺側(cè)肢體靜脈和淋巴回流。⑶、前臂Allen實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。,,3、相對(duì)禁忌證⑴、存活期有限的患者⑵、同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管⑶、低血壓或嚴(yán)重高血壓或心力衰竭未控制者⑷、手術(shù)局部炎癥⑸、近端靜脈過(guò)細(xì),4、術(shù)前評(píng)估,患者血管選擇評(píng)估⊙靜脈檢查評(píng)估 （1）自體內(nèi)瘺靜脈直徑>2.5cm （2）血管搭橋內(nèi)瘺靜脈直徑>3cm （3）排除上述禁忌癥,⊙ 動(dòng)脈檢查評(píng)估 （1）兩上肢動(dòng)脈壓差2.0mm （3

18、）有掌動(dòng)脈弓⊙內(nèi)瘺制作優(yōu)先次序選擇 先非慣用手，先遠(yuǎn)端，先易，先上肢，自體內(nèi)瘺先于人造血管和長(zhǎng)期導(dǎo)管⊙吻合方法（1）吻合器吻合（鈦輪釘吻合）（2）手工縫合,,,,鈦輪釘吻合,鈦輪釘吻合特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： 手術(shù)簡(jiǎn)單、經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)短的訓(xùn)練就能開(kāi)展，對(duì)外科技術(shù)要求低、適合內(nèi)科醫(yī)生自己手術(shù)，效果理想、成本較低。缺點(diǎn)： 只能經(jīng)行端端吻合、動(dòng)靜脈的口徑要求匹配，只適合肢體遠(yuǎn)端的內(nèi)瘺。,33,手工 縫合方式 6#0~8#

19、0 血管縫合線(xiàn)連續(xù)或間斷外翻式縫合。,,,5、內(nèi)瘺的成熟與穿刺,理想內(nèi)瘺成熟的標(biāo)志⑴、內(nèi)瘺血流量>600ml/min⑵、皮下可見(jiàn)靜脈血管直徑>6mm⑶、血管處在皮下深度<6mm⑷、可供穿刺血管60mm以上，血管邊界清晰可見(jiàn)一般穿刺時(shí)間在術(shù)后4-6周,6、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)式評(píng)價(jià),動(dòng)脈側(cè)—靜脈端★ ★ ★ ★ ★動(dòng)脈側(cè)—靜脈側(cè)★ ★動(dòng)脈端—靜脈端★,目前我國(guó)應(yīng)用動(dòng)靜脈端端吻合術(shù)式過(guò)多！,36,7、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相

20、關(guān)并發(fā)癥 血栓形成 內(nèi)膜增生 非血栓性狹窄 瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤形成 竊血綜合征等,移植血管搭橋造瘺術(shù),,移植血管,人造血管,生物性血管,,膨體聚四氟乙烯,聚醚-氨基甲酸酯,,大隱靜脈,同種異體血管,人造血管優(yōu)點(diǎn)：生物相容性好，血流量大，口徑和長(zhǎng)度可任選缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，手術(shù)難度高，術(shù)后易發(fā)生血清性水腫，血栓和感染發(fā)生率高。,適應(yīng)癥：無(wú)血管條件制作自體內(nèi)瘺禁忌癥 ：1 同自體內(nèi)瘺

21、 2 既往對(duì)生物材料或合成材料不耐受的患者,手術(shù)方法與步驟,1麻醉選擇：局麻，臂叢麻2切口設(shè)計(jì)3游離血管4移植血管處理：使用前生理鹽水沖洗5皮下隧道6沖洗血管腔7吻合血管8開(kāi)放血流9術(shù)后處理：靜脈使用抗生素，低分子肝素，抬高患者,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,1血栓形成：處理同自體內(nèi)瘺2感染：關(guān)鍵選擇移植材料，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用有效抗生素。3血清性水腫 ：一般無(wú)需特殊處理，術(shù)后盡量抬高患肢，透析采用無(wú)肝素或低分子肝素透析