病案討論橫紋肌溶解

1、病案分享,潘克珍，女，78歲全身肌肉酸痛50天，加重伴納差半個月于2016.11.22入院,現(xiàn) 病 史,發(fā)病時間： 2016年10月1日后可能誘因：摔傷？藥物？主要表現(xiàn)：雙上肢、雙下肢進行性肌無力就診經(jīng)過：胸部CT提示右下肺感染，頸椎骨質(zhì)增生，口服藥物治療效果差，急診科就診：肌紅蛋白>3000ug/L，EEG:中度ST壓低，T波異常,既 往 史,否認高血壓、糖尿病等疾病病史自述有“風濕病”多年，1月前在院外診斷

2、“肩周炎”長期服用風濕病相關藥物（具體不詳）,入 院 查 體,意識： 意識清楚肌力：四肢肌力2-3級，近端肌肉壓痛明顯心肺： 右下肺少許濕羅音，心率90次/分，律齊神經(jīng)系統(tǒng)：雙下肢理征未引出,實 驗 室 檢 查,血常規(guī)： WBC:30.79*109/L,中性:95.2% HGB：130g/L,PLT:249*109/L，CRP：141mg/L肝腎功能：AST:815u/L，ALT:297u/L,AL

3、B:23.6g/L Ur:24.51mmol/L,Cr:171.7mmol/L eGFR:32.67ml/min/1.73m2,實 驗 室 檢 查,凝血功能： PT:11.9S,INR:1.04，F(xiàn)IB:7.41↑ APTT:29.20s血氣分析：PH:7.51,PO2：100mmHg，PCO2:33mmHg HCO3-:26.3mmol/L,La

4、c:1.3mmol/L,實 驗 室 檢 查,心損： CK-MB:>300ug/L(0.1-4.94) MYO:>3000ug/L (25-72) TNT-HSST：>10ug/L (0-0.1),輔 助 檢 查,復查心電圖：竇性心率，正常心電圖,橫紋肌溶解綜合癥？,初 步 診 斷,自身免疫性疾病？,急性心肌梗死？,多器官功能障礙,……,進一步診斷思路,排除法：急性心肌梗死？復查心電圖：竇性心率

5、，正常心電圖循環(huán)穩(wěn)定，意識清楚，無胸悶、胸痛表現(xiàn)！,橫紋肌溶解綜合癥,進 一 步 診 斷 思 路,自身免疫性疾?。ǘ喟l(fā)性肌炎？）,治 療 方 案,盡快清除肌紅蛋白（CRRT）水化、堿化尿液器官功能的保護（護心、護肝、護腎）氣道功能的保護（安置胃管）營養(yǎng)支持治療,CRRT 治 療,22日21:00-23日10:00(家屬拒絕繼續(xù)行CRRT治療)23日18:00-24日5:10（5:10機器濾器堵塞下機）24日11:00-25

6、日6:00（6:00機器濾器堵塞下機）25日12:00-17:00（家屬放棄治療出院下機）,完善相關檢查,C3 ↓C4正常ANA抗體（+）免疫球蛋白正常肌肉活檢（結果未回）肌電圖（未做）,結 局,25日17:00家屬要求轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院治療,討 論,診斷思路有問題嗎？橫紋肌溶解綜合癥和多發(fā) 性肌炎治療有矛盾嗎？CRRT治療是否影響結局？,診斷思路有問題嗎？,診斷思路有問題嗎？,診斷思路有問題嗎？,橫紋肌溶解綜合癥診斷明確嗎

7、？,橫紋肌溶解綜合癥診斷標準,①不同程度的肌肉腫脹、肌痛、肌無力 ② 黑“茶色”小便提示肌紅蛋白尿③血清CKP峰值大于正常值5倍以上或大于1000u/L ④實驗室提示高P，高K，低Ca+ 代謝性酸中毒⑤高分解代謝,2024/2/22,23,斷橫紋肌溶解綜合癥和 多發(fā)性肌炎治療有矛盾嗎？,CRRT清除肌紅蛋白，器官功能保護激素？免疫球蛋白？免疫抑制劑？,相關文獻報道,CRRT治療是否影響了結局？,討