強心苷類呂

1、1,心肌收縮力  心輸出量  心內殘余血量 腎血流量 尿量 回心血量 醛固酮 靜脈壓 水鈉潴留 左心郁血 右心郁血 肺循環(huán)郁血 體循環(huán)郁血

2、 （咳嗽、呼吸困難） （頸V怒張、肝脾腫大、 下肢浮腫、腹水等）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,影響心功能的幾種因素：,1、收縮性2、心率3、前、后負荷4、心肌耗氧量,3,CHF 時心肌的功能變化,功能變化： 1、收縮性 2、心率 3、前、后負荷 4、心肌耗氧量,,,,,4,結構變化

3、：1、 心肌細胞發(fā)生凋亡原因：缺血再灌、心肌梗死、心律失常、氧自由基等多種因素。2、心肌組織纖維化，引起功能障礙原因：心肌細胞外基質各成分增多，堆積，膠原量增多而膠原網遭破壞等。3、 心肌肥厚與重構 心臟形態(tài)結構多種病理變化的總和。,5,CHF時神經內分泌變化：（1）交感神經系統的激活。 （2）R-A-A系統的激活。（3）內皮素（ET）增多。（4）內皮細胞松弛因子減少。,6,治療CHF 藥物的分類,1、強心苷類

4、：洋地黃毒苷、地高辛（狄戈辛）毛花苷丙（西地蘭）、毒毛花苷K2、 非強心苷類： 米力農、維司力農等（為磷酸二酯酶抑制藥）,7,3、血管緊張素轉化酶抑制藥：卡托普利 、 依那普利血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗藥：氯沙坦4、利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米等5、α受體阻斷藥：普奈洛爾、美托洛爾6、鈣拮抗藥：氨氯地平等7、血管擴張藥：硝譜鈉、硝酸甘油、 肼屈嗪,8,強心苷類,強心苷的主要作用是選擇性作用于心臟，增強心肌收縮力，提高心

5、臟的作功效率，但不相應增加心肌的耗氧量，因而區(qū)別于兒茶酚胺類，成為治療心力衰竭的重要藥物。,9,一、來源：主要從植物中提取，如洋地黃、夾竹桃、羊角拗、鈴蘭、萬年青等；動物來源有蟾酥。二、構-效關系：強心苷是由配基（苷元）和糖兩部分結合而成。,10,,,11,強心苷作用的長短、快慢差別，主要決定于甾核結構上羥基多少，羥基多少與其脂溶性有關，羥基多，則脂溶性低，發(fā)揮作用快，持續(xù)時間短。另外，與糖結合后，可增強其水溶性、細胞通透性及心臟結合

6、的牢固程度，從而提高它的作用強度與持久性。,12,三、藥動學,常用的強心苷基本的作用均相同。但由于各種強心苷的脂溶性不同，其藥動學亦有很大的區(qū)別。見表：,13,三種強心苷藥動學特點比較藥名 羥 口服 蛋白 肝腸 代謝 腎臟 T1/2 基 吸收 結合 循環(huán) 轉化 排泄 % % %

7、% % 洋地 90 ~ 30~黃毒苷 2 100 90 26 70 10 5~7天狄戈辛 3 50~ 85 60~25 6.8 5~10 90 35h毒K 4 3~10 5 少 0 90~100 18h,,,,14,四、分類,1、長效類：洋地

8、黃毒苷2、中效類：狄戈辛（地高辛）3、短效類： 毒K（毒毛花苷K）,15,五、作用,1、 對心臟的作用▲加強心肌收縮性特點：① 加強衰竭心肌收縮力② 縮短收縮期，延長舒張期③ 降低心肌耗氧量④ 增加衰竭心臟的輸出量,16,強心甙治療心衰后心肌耗氧量的變化  心 肌收縮力↑ 心肌耗氧量↑ 心輸出量↑ 反射興奮迷走神經 心內殘留血↓ &#

9、160;心體積↓ 室壁張力↓ 心率↓ 心肌耗氧量↓   綜合后心肌總耗氧量不變或↓,,,,,,,,,17,1）作用機理（增加心肌細胞內 Ca2+量）通過：抑制Na+-K+-ATP酶 細胞內Na+ ? 抑制Na+- Ca2+交換

10、 Ca2+外流? 心肌細胞內 Ca2+量? 心肌細胞內 可利用的Ca2+? 強心,,,,,,18,2）中毒機制：重度抑制Na+-K+-ATP酶細胞內K+ 明顯↓MDP↓—4相坡度變陡—自律性↑ 快速型心律失常 室性早搏、室性心動 過速、室顫—死亡,,,,,19,當強心苷中毒時，心肌細胞

11、缺鉀，補鉀可對抗強心苷的毒性。認為細胞外K+能和強心苷竟爭受體（Na+-K+-ATP酶），降低強心苷與受體的結合率。強心苷與Ca++對心臟有相似作用，均能增強心肌收縮力。 Ca++過高可增強強心苷的毒性。,20,2、減慢心率： 心力↑—反射興奮迷走N 心治療量 興奮迷走N中樞 率 竇房結對Ach的敏感性↑ ↓

12、 直接抑制竇房結 竇性心動過緩中毒量 竇房阻滯 竇性停搏,,,,21,3、對心肌電生理特性的影響自律性： 治療量：心力↑—反射興奮迷走N—膜對K+ 的通透性↑—K+外流↑—MDP↑-4相坡度變平—自律性↓（竇房結和心房傳導組織）。 中毒量：直接重度地抑制浦氏纖維細胞膜的Na+-K+ATP酶—4相K+向細胞

13、內主動轉運↓—使細胞內失鉀—MDP↓—4相坡度 —自律性↑（易致室性早搏）。,,22,傳導性 治療量：房室傳導↓，利于治療心房顫動。 原因：① 心力↑—反射興奮迷走N，使Ca++內流↓ ②直接抑制房室結和房室束 中毒量：房室結及浦氏纖維的傳導明顯↓—出現不同程度的傳導阻滯。原因：①重度抑制Na+-K+ATP—細胞內嚴重失鉀---MDP↓--- 4相坡度 —自律性↑。 Na+ 內流↓

14、 0相去極速率↓ 傳導↓。 ②直接抑制房室結和房室束加深,,,23,有效不應期（ERP）1）浦肯野纖維ERP↓（原因與提高自律性同）2）心房ERP↓（利于治療心房撲動） 原因：心力↑—反射興奮迷走N—膜對K+的通透性↑—K+外流↑—靜息電位↑—0相去極速率↑-復極↑。,24,4、對腎臟的作用利尿作用 ①心力↑—輸出量↑—腎血流 ↑—尿量↑ ②抑制腎小管對Na+的重吸

15、收,25,七、臨床用途,▲ 1、慢性心功能不全 1）對伴房顫的CHF效好 2）對瓣膜病、風濕性、冠脈硬化等心臟病有一定的療效。 3）對狹窄性心包炎、高度二尖瓣狹窄療效差。2、治療某些心律失常1）心房顫動(目的在于保護心室） 2）心房撲動 3）陣發(fā)性房性心動過速 對室性心動過速一般禁用強心苷。,26,加強心肌收縮力 心輸出量 心內殘余血量 腎血

16、流量 尿量 回心血量 醛固酮 靜脈壓 水鈉潴留  左心郁血 右心郁血 肺循環(huán)郁血 體循環(huán)郁血,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,27,八、不良反應,不良反應包括三方面：1、 胃腸道反應：厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。用藥后如胃腸道反應加重應即停藥。2、CNS反

17、應：疲倦、頭痛、眩暈、失眠、譫妄等，視覺障礙有：黃視、綠視、弱視、復視等。黃視、綠視出現應即停藥。,28,3、心臟毒性反應：為強心甙最嚴重的反應。可分為以下三種：①快速型心律失常 室性早搏（早見、多見） 二、三聯律 陣發(fā)性室性心動過速（嚴重中毒信號） 心室顫動—可死亡。 室性早搏出現應即停藥,29,②抑制竇房結： 竇性心動過緩

18、 竇性靜止 竇房阻滯心率降至60/分以下應即停藥 ③抑制房室傳導：一度房室傳導阻滯 二度房室傳導阻滯 高度房室傳導阻滯 完全房室傳導阻滯,,,30,中毒的防治,預防：1、注

19、意避免各種誘發(fā)中毒的因素：如低血鉀、低血鎂、高血鈣、心肌缺血缺氧、肝腎功能不良、老年人用藥等。,31,2、注意配伍用藥的影響：如利血平能提高強心苷與心肌的結合率；奎尼丁、異搏定等能降低腎對地高辛的清除率；噻嗪類、速尿等可引起低鉀血癥和低鎂血癥；氯霉素等能減慢洋地黃毒苷在肝的代謝速率。3、掌握停藥指征： 胃腸道反應加重 黃視、綠視 室性早搏 心率降至60/分以下,3

20、2,4、使用強心甙的過程中禁用任何鈣制劑，尤其不可用鈣劑作iV。5、仔細觀察病人用藥前后的癥狀和 體征變化。 治療：過速型心律失常：補充KCl；首選苯妥英鈉；選用利多卡因；用地高辛抗體。過緩型心律失常：選用阿托品 或異丙腎上腺素,33,十、用法,一般用藥原則：先給飽和量（即洋地黃化量或全效量）再給維持量。飽和量的兩種給藥方法：1、 速給法：指一天內分數次給足全效量。 2、 緩給法：指3~4天內給足全效量。