強(qiáng)心治療回顧和現(xiàn)狀

1、強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀,心內(nèi)科 徐述,強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀,心衰是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。 發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。 近期心衰的發(fā)病率仍將持續(xù)增長。 Braunwald:心臟病最后的大戰(zhàn)場。,,流行病學(xué)國外：心衰 患病率1.5％～2.0％， ＞65歲達(dá)6％ ～10％國內(nèi)：2003年首次報(bào)告 隨機(jī)抽樣調(diào)查城鄉(xiāng)居民15518人，心衰患病

2、率為0.9％，其中男性0.7％，，女性1.0％；城市1.1％，農(nóng)村0.8％； 北方1.4％， 南方0.5％,強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀,冠 心 病 高血壓病 風(fēng) 心 病,強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀,36.8 ％,45.6 ％,8.0 ％,12.9 ％,34.4 ％,18.6 ％,心衰病因,1980年,2000年,,心衰死亡原因泵 衰 竭 59％心律失常 13％猝 死

3、 13％我國心衰的患病率低于西方，但35～74歲成年人中仍有約400萬人心衰患者。心衰正成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥。,強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀,20世紀(jì)50年代以前： 機(jī)械力學(xué) 洋地黃，利尿劑 20世紀(jì)60～80年代初 血流動力學(xué) ＋血管擴(kuò)張劑 酚妥拉明 硝苯地平 硝酸酯類 硝普鈉 ACEI (CPT),20世紀(jì)90

4、年代神經(jīng)內(nèi)分泌激素拮抗劑: ACEI/ARB（ACEI不再稱為血管擴(kuò)張劑）β -受體阻滯劑醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）21世紀(jì)：分子生物學(xué)水平基因干細(xì)胞 種植心肌細(xì)胞,回 顧,強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀,,對強(qiáng)心藥所應(yīng)追求的活性譜1.較洋地黃為強(qiáng)的正性肌力作用2.較洋地黃為強(qiáng)的血管松弛作用3.不↑心率4.口服有效5.作用持久，沒有耐藥現(xiàn)象6.治療寬度大7.有正性松弛作用

5、（指對左室的舒張松弛）8.有神經(jīng)作用（主要為其對植物神經(jīng)的作用，增敏感受器、加強(qiáng)迷走神經(jīng)的張力和對抗交感神經(jīng)的作用）,強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀,強(qiáng)心甙類（洋地黃類）,優(yōu)點(diǎn)：1.作用持久，無耐藥現(xiàn)象2.有神經(jīng)作用3.重要品種口服有效（地高辛）4.不↑心率，不↑氧耗缺點(diǎn)：1.治療寬度狹窄，易中毒2.缺少正性松弛作用3.正性肌力作用不夠強(qiáng)大，對嚴(yán)重和頑固性心衰常難以奏效4.反射性擴(kuò)張血管作用較弱，須加用利尿劑、血管擴(kuò)張劑以降低負(fù)

6、荷5.某些品種有藥代學(xué)方面的問題（吸收難、不規(guī)則，清除經(jīng)腎、其毒性受腎功能減退的影響）,強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀,非洋地黃類（兒茶酚胺類）,典型：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素多巴胺類：多巴胺、左旋多巴、異波帕明β–受體興奮劑：多巴酚丁胺、扎莫特羅優(yōu)點(diǎn)：強(qiáng)大的正性肌力作用，松弛作用缺點(diǎn)：1.正性肌力作用選擇性不高，尚對心率、傳導(dǎo)、自律性、血管平滑有強(qiáng)力的作用2. ↑氧耗3.不能口服4.作用短暫5.常有耐藥現(xiàn)象，不適于

7、慢性心衰（CHF）的長期治療。,強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀,非洋地黃非兒茶酚胺類,磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)優(yōu)點(diǎn)：1.顯著的正性肌力作用2.顯著的血管松弛作用3.治療寬度大4.可口服5.作用持久6.不↑心率，不↑氧耗7.通過擴(kuò)血管作用，改善左室舒張功能它能顯著減輕心衰病人的癥狀，明顯改善其血液動力學(xué)參數(shù)。曾被稱為：打破了洋地黃統(tǒng)治心衰治療 200年的歷史。,強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀,非洋地黃非兒茶酚胺類,磷酸二酯酶抑制劑：氨力

8、農(nóng)、米力農(nóng)缺點(diǎn)： 1.發(fā)熱、血小板減少、肝功能損害作用突出 2. ↑室性心律失常的頻率和復(fù)雜性 3.促進(jìn)心肌缺血，加速基礎(chǔ)心臟病的進(jìn)展 因此長期口服病死率比對照組高,心力衰竭,心肌肥厚,能量不足、心肌缺血、心肌細(xì)胞死亡,心肌纖維化,存活心肌細(xì)胞數(shù)目減少,存活心肌細(xì)胞負(fù)荷進(jìn)一步加重,惡性循環(huán),,,,,,,,因此，90年代心衰領(lǐng)域一個(gè)重要的新概念正在形成， 即正性肌力藥對心衰有害。不久以前正性肌力藥一直被看作是治療心衰的特殊藥

9、物，且認(rèn)為正性肌力作用越強(qiáng)越好。但是正性肌力藥物增加能量消耗，加速心肌細(xì)胞死亡；細(xì)胞內(nèi)鈣離子和cAMP↑加劇松弛異常并致心律失常。心衰時(shí)心肌收縮力降低，可能是代償性的節(jié)能措施。 β-受體阻滯劑等治療心衰應(yīng)運(yùn)而生。,強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀,,現(xiàn) 狀 洋地黃類 長期以來洋地黃對心力衰竭的治療過分歸因于正性肌力作用。然而，洋地黃類的作用部分是與非心肌組織Na+/k+-ATP酶的抑制有關(guān)。 洋地黃抑制心衰心肌細(xì)胞膜Na+/k+-

10、ATP酶→細(xì)胞內(nèi)Na+↑→促進(jìn)Na+-Ca2+交換→細(xì)胞內(nèi)Ca2+ ↑→強(qiáng)心作用。洋地黃抑制副交感傳入神經(jīng)的Na+/k+-ATP酶→ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)下達(dá)的交感神經(jīng)興奮性↓洋地黃抑制腎臟的Na+/k+-ATP酶→ ↓腎小管對Na+ 的重吸收→↑ Na+ 向腎遠(yuǎn)曲小管的轉(zhuǎn)移→ 腎臟分泌腎素↓,強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀,1.地高辛是目前唯一經(jīng)過安慰劑對照臨床試驗(yàn)評估，并被FDA 確認(rèn)能有效治療CHF 的洋地黃抑制劑，目前應(yīng)用最為廣泛。2.地高辛

11、應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、ACEI 和 β-B聯(lián)合應(yīng)用。也可用于伴有快速心室率的房顫患者，盡管β-B可能對運(yùn)動時(shí)的心室率↑ 的控制更為有效。3.地高辛沒有明顯的↓CHF 患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦用于NYHA 心功能Ⅰ級的患者。4.地高辛常用劑量0.25mg,Qd。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg,Qd 或Qod 。,洋地黃類,強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀,5.雖然有學(xué)者主張應(yīng)用地

12、高辛血清濃度測定指導(dǎo)選擇地高辛的合適劑量，但尚無證據(jù)支持這一觀點(diǎn)。6.與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)，但大劑量對治療CHF 并不需要。7.長期應(yīng)用地高辛，劑量在一般認(rèn)可的治療范圍內(nèi)，是否會產(chǎn)生不良的心血管作用，目前還不清楚。,洋地黃類,強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀,環(huán)腺苷酸（cAMP) 依賴性正性肌力藥,包括后二類，即兒茶酚胺類和磷酸二酯酶抑制劑均通過↑細(xì)胞內(nèi)CAMP水平而↑心肌收縮力，且兼有外周血管擴(kuò)張作

13、用，短期應(yīng)用均有良好的血液動力學(xué)效應(yīng)。 口服氨力農(nóng)由于有嚴(yán)重反應(yīng)，已從市場撤消。長期口服米力農(nóng)的PROMISE試驗(yàn)和異波帕明的PRIMEⅡ試驗(yàn),均因治療組死亡率↑↑而提前終止試驗(yàn)。,強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀,由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥的毒性,不主張對CHF患者長期間歇靜滴此類正性肌力藥。對心臟移植前的終末期CHF、心臟手術(shù)后心臟抑制所致的急性心衰、以及難治性CHF可考慮短期支持應(yīng)用3～5天推薦劑量：多巴酚丁胺2～5ug/

14、kg·min;米力農(nóng)50ug/kg負(fù)荷量，繼以0.375～0.750ug/kg·min.,環(huán)腺苷酸（cAMP) 依賴正性肌力藥,強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀,β－受體阻滯劑治療CHF,1.適用于擴(kuò)心病、冠心病、高心病等所致的收縮性CHF,不適用瓣膜病、先心病、單純右心衰。2.適用于心功能Ⅱ～Ⅲ級CHF患者，不適用于心功能Ⅳ級者，不能用于“搶救”急性心衰。心功能Ⅳ級者，應(yīng)先將其改善到Ⅲ級以后再用。3.需在ACEI、利尿劑

15、的基礎(chǔ)上加用β-B，不可單用。地高辛亦可應(yīng)用。 4.應(yīng)告知患者：癥狀改善常在治療2～3個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止該疾病進(jìn)展；不良反應(yīng)常發(fā)生在治療的早期，一般不防礙長期用藥。,強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀,5.不與β-受體興奮劑聯(lián)用。應(yīng)用過程中心衰加重時(shí)可短期聯(lián)用米力農(nóng)。6.禁忌證為①支氣管痙攣性疾?。ò璺危虎谛膭舆^緩（HR﹤60次/分）③二度以上AVB（除非已安裝起搏器）④有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。7.

16、藥物為選擇性β-B美托洛爾(倍他樂克)、比索洛爾(博蘇)及非選擇性β兼 α-B卡維地洛(金絡(luò)、達(dá)利全等),β－受體阻滯劑治療CHF,強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀,β－受體阻滯劑治療CHF,8.小劑量開始：美托洛爾 6.25mg Bid 比索洛爾 1.25mg Qd;卡維地洛 3.125mg Bid。依其治療反應(yīng)，每1-2周增加一次劑量，直至達(dá)到靶劑量（目標(biāo)劑量）。 最大劑量：美托洛爾100mg Bid；比索洛爾10mg