腫瘤鎮(zhèn)痛治療的回顧與進(jìn)展

1、2015.04.16,痛苦中最高尚的、最強(qiáng)烈的和最個(gè)人的——乃是愛情的痛苦?！鞲袼埂　∥覀儗?duì)這種奇怪的痛苦了解得越深刻，就越能減輕痛苦的程度?！腋埂　≡S多的苦痛是你自擇的?！o(jì)伯倫　　　　　一切痛苦能夠毀滅人，然而受苦的人也能把痛苦消滅！——拜倫　　最大的痛苦是不能向別人訴說的痛苦?！R金　　時(shí)間會(huì)平息最大的痛苦。——?jiǎng)P利　　幻想出來的痛苦一樣可以傷人。——海涅　　不論處境如何，女人的痛苦總比男

2、人多，而且程度上也更深?！蜖栐?內(nèi)容提要,癌癥疼痛概述 癌痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則 藥物治療是癌痛治療的主要手段 “三階梯外”療法,,內(nèi)容提要,癌癥疼痛概述 癌痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則 藥物治療是癌痛治療的主要手段 “三階梯外”療法,,什么是癌痛? 是腫瘤引起的一種與實(shí)質(zhì)上或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)短暫或長(zhǎng)時(shí)的，或輕或重影響或累及一個(gè)或多

3、個(gè)器官、系統(tǒng)每個(gè)病人的疼痛是獨(dú)特的,癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀,,癌痛：一個(gè)沉重的話題,癌痛的現(xiàn)狀,全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬， 死亡600多萬 每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨 - 新診斷癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛 - 接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛 - 70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀， 30%具有難以忍受的劇烈疼痛,“讓腫

4、瘤病人不痛”—— 到2000年在全世界范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn) ——(WHO-20世紀(jì)80年代),影響癌痛控制的主要障礙,醫(yī)務(wù)工作者觀念不正確，疼痛重視不夠 患者及家屬教育不普及 醫(yī)藥管理部門政策落實(shí)不到位，管理不合理,不重視癌痛治療 癌痛評(píng)估不足，未常規(guī)使用癌痛評(píng)估方法 鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物知識(shí)匱乏,影響癌痛治療的因素 - 醫(yī)務(wù)人員,選擇藥物不合理 對(duì)

5、阿片類藥物的劑量個(gè)體滴定認(rèn)識(shí)不足 用藥時(shí)機(jī)及制定方案盲目 不熟悉政策，過度擔(dān)心濫用 誤認(rèn)為非阿片類藥物更安全 不夠重視非阿片類藥物的不良反應(yīng) 誤認(rèn)為阿片類藥物僅限于終末期癌癥患者 誤認(rèn)為度冷丁是首選強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥 過度恐懼阿片“成癮”、呼吸抑制,鎮(zhèn)痛藥物、輔助藥物知識(shí)匱乏,對(duì)患者疼痛漠視的醫(yī)生是缺乏良好醫(yī)德的醫(yī)生 不能駕馭癌痛治療的醫(yī)生是不稱職的醫(yī)生,缺乏癌痛治療知識(shí) 擔(dān)心阿片類藥物成癮、不良反應(yīng)等 擔(dān)心訴

6、說疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力 誤認(rèn)為阿片類藥物是吸毒，并放棄治療 不愿意告訴醫(yī)生止痛治療無效 認(rèn)為疼痛需要忍受,影響癌痛治療的因素 – 患者及家屬,品種不全，不能充分滿足臨床需要 患者獲取阿片類藥物困難 費(fèi)用高，難以承受長(zhǎng)期治療 部分鎮(zhèn)痛藥未列入基本保險(xiǎn)用藥 過度擔(dān)心成癮、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物合理使用,影響癌痛治療的因素 – 藥品供應(yīng)及管理,癌癥病人為什么會(huì)痛？ 腫瘤直接壓迫、刺激神經(jīng) 腫瘤

7、骨骼轉(zhuǎn)移 腫瘤對(duì)痛覺敏感組織（血管、淋巴管等）的刺激 腫瘤分泌因子致痛、伴隨炎癥因素致痛 手術(shù)后、放射治療后、化療后和其他治療后疼痛 心理因素 ——癌癥類型、疾病程度或階段、病人的耐受性,疼痛評(píng)估的方法,數(shù)字分級(jí)法（NRS） 簡(jiǎn)易主訴分級(jí)法（VRS） 目測(cè)模擬畫線法（VAS） 臉譜法（Wong Baker臉） - 7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人適用,性 質(zhì),程 度,內(nèi)容提要,癌

8、癥疼痛概述 癌痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則 藥物治療是癌痛治療的主要手段 “三階梯外”療法,,癌痛治療的基本原則 — WHO癌癥三階梯止痛原則,按階梯給藥 口服給藥 按時(shí)給藥 個(gè)體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),,,按階梯給藥 (by the ladder),Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984

9、.,輕度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,阿司匹林乙酰氨基酚NSAIDs±輔助性藥物,,,口服/無創(chuàng)給藥 (by mouth),盡量采用無創(chuàng)傷的給藥途徑 口服和皮膚敷貼法是最方便、有效的給藥途徑 舌下給藥常用于爆發(fā)痛的處理,,按時(shí)給藥 (by the clock),按規(guī)定間隔時(shí)間給予，而不是等到患者感到疼痛要 求用藥時(shí)才給予(PRN) 即釋制劑，血藥濃度可有效止痛3-5小時(shí) 緩釋制劑，血

10、藥濃度可有效止痛6-12小時(shí) 控釋制劑，血藥濃度可有效止痛12-72小時(shí),,個(gè)體化給藥 (for the individual),阿片類藥物個(gè)體敏感度差異很大，故沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量 凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量 能使疼痛得到滿意的緩解，毒副作用又不大的劑量 就是理想的劑量,,注意具體細(xì)節(jié) (attention to detail),NSAIDs應(yīng)注意胃腸道刺激作用 非阿片類止痛藥止痛作用有極限(天花板效應(yīng))

11、 阿片類藥物以嗎啡為代表，除了有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用 外還具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、便秘、惡心、嘔 吐等藥理作用，這些作用對(duì)癌痛的病人都是毒副作 用，應(yīng)注意調(diào)至合適的治療劑量,內(nèi)容提要,癌癥疼痛概述 癌痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則 藥物治療是癌痛治療的主要手段 “三階梯外”療法,,藥物治療是癌痛治療的主要方法,控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)：3-3標(biāo)準(zhǔn),疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0（NRS）

12、24小時(shí)疼痛危象次數(shù)<3 24h內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3 阿片劑量滴定時(shí)間最好在2-3天完成,,,止痛藥物的分類,非阿片類（非甾體類）NSAIDS - 作用機(jī)制：減少感覺傷害刺激性，達(dá)到止痛效果 花生四烯酸 環(huán)氧化酶 前列腺素+白三烯,,,阿片類藥物 - 作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，

13、抑制P物質(zhì) 釋放，阻斷感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果,阿片類藥物分類,臨床分類：強(qiáng)阿片藥物、弱阿片藥物 按對(duì)受體的作用分類： - 激動(dòng)劑：?jiǎn)岱取⒘u考酮、芬太尼、派替啶、可待因 - 部分激動(dòng)劑：丁丙諾菲 - 拮抗劑：納絡(luò)酮,阿片類藥物初始劑量滴定-1（口服）,即釋嗎啡滴定方案 - 第一天： 固定量 = 嗎啡即釋片5 -10mg q4h

14、 解救量 = 嗎啡即釋片2.5 -5mg q2-4h - 第二天：總固定量 = 前日總固定量+前日總解救量 （總固定量分6次口服，即q4h） 解救量 = 當(dāng)日總固定量的10% - 依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量緩釋嗎啡,緩釋嗎啡滴定方案 - 第一天： 固定量 = 嗎啡緩

15、釋片10-30mg q12h 解救量 = 嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h - 第二天：總固定量 = 前日總固定量+前日總解救量 （總固定量分2次口服，即q12h） 解救量 = 當(dāng)日總固定量的10% - 依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量緩釋嗎啡,阿片類藥

16、物初始劑量滴定-2（口服）,即釋嗎啡片與緩釋嗎啡,即釋嗎啡片每日總量（24小時(shí)）,緩釋嗎啡片每日總量（24小時(shí)）,＝,分4-6次服用,分2次服用,嗎啡可以用到多大劑量？目前國內(nèi)外臨床資料尚無嗎啡最高限制劑量的報(bào)導(dǎo)由于個(gè)體差異存在，嗎啡口服劑量可在60-3000mg/d、美施康定可在10-3600mg/d劑量個(gè)體化滴定實(shí)際上無極量限制，僅以疼痛完全控制為唯一目標(biāo),輔助藥物的使用,輔助鎮(zhèn)痛作用，適用于任一階梯 減少阿片類鎮(zhèn)

17、痛藥的用量及副作用 改善終末期癌癥患者其他癥狀 顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類外） 缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn),輔助藥物類型,皮質(zhì)類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫 抗癲癇藥：神經(jīng)病理性疼痛有效 抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠 NMDA受體拮抗劑：提高嗎啡療效 抗痙攣藥：神經(jīng)病理性疼痛有效 肌肉松弛劑：疼痛性肌肉痙攣、陣攣性疼痛有效,特殊類型癌痛的治療,骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療

18、- 放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類 輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等 神經(jīng)病理性疼痛：難治性疼痛 - 臨床特點(diǎn)：痛覺過敏及異常。可為灼痛、電擊樣痛、觸摸痛、 麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等 - 除阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚撅藥、 局部麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等 突發(fā)性疼痛 - 按時(shí)給藥的同時(shí)，備

19、用速效或短效止痛藥,阿片類藥物的不良反應(yīng),常見于用藥初期或過量用藥時(shí) 不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大 積極預(yù)防性治療可減輕或避免不良反應(yīng) 預(yù)防不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的 重要組成部分,內(nèi)容提要,癌癥疼痛概述 癌痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則 藥物治療是癌痛治療的主要手段 “三階梯外”療法,,,椎管內(nèi)給藥,硬膜外腔注藥—— 適用四肢和軀干部位的疼痛治療。,,椎管內(nèi)給藥,骶管腔注藥

20、—— 適用于會(huì)陰部和肛門及骶尾部疼痛。,,椎管內(nèi)給藥,蛛網(wǎng)膜下腔注藥—— 適于四肢和軀干部位，效果確切。 1/300 口服嗎啡 單次 連續(xù)——藥泵,,神經(jīng)阻滯(斷)技術(shù),藥物阻滯——麻醉 藥物阻斷——破壞 物理消融——破壞,神經(jīng)干、根阻斷 —— 局限性疼痛或轉(zhuǎn)移性疼痛，如軀干、胸壁局部腫瘤轉(zhuǎn)移痛，如脊神經(jīng)根注藥適用于脊柱旁或脊柱本身局部或小的轉(zhuǎn)移灶痛,神經(jīng)叢阻斷 —— 當(dāng)腫瘤侵犯神

21、經(jīng)叢區(qū)域或神經(jīng)叢本身時(shí)而產(chǎn)生疼痛的病人,,心理治療,晚期癌痛病人表現(xiàn)為抑郁狀態(tài)、恐懼心理和承受能力降低。常用的方法：,支持性心理治療 生物反饋療法 行為療法,PAIN,Emotions,Physical,Family/Culture,Spirituality,多 模 式 癌 痛 治 療 藥物與其它手段結(jié)合—— 咨詢 護(hù)理 社會(huì)、心理、宗教服務(wù) 神經(jīng)阻滯 手術(shù)、放療、