乳腺癌知識

1、乳腺癌疾病知識,乳腺癌,全球范圍內(nèi)第三位最常見的惡性腫瘤全球120萬新增病例女性最常見的惡性腫瘤,乳腺癌,乳腺癌,2002年中國新增病例126227例,中國2002年新增加病例122，227例死亡36630例,美國2007年新增病例180，510例死亡40，910例,乳腺癌,病因?qū)W:確切病因仍不清楚危險(xiǎn)因子: ?內(nèi)源性的性激素長期刺激 ，主要為雌激素- 月經(jīng)初潮早- 絕經(jīng)晚- 未育?

2、家族史?良性不典型增生病史? 其他危險(xiǎn)因子- 高脂飲食- 肥胖- 長期口服避孕藥或接受激素替代治療,乳腺腫瘤的組織學(xué)分類,世界衛(wèi)生組織組織學(xué)分類上皮性腫瘤良性惡性非浸潤性癌：小葉原位癌，導(dǎo)管內(nèi)癌浸潤性癌：浸潤性導(dǎo)管癌，浸潤性小葉癌，乳頭狀癌等結(jié)締組織和上皮相混合的腫瘤其他腫瘤未分類腫瘤乳腺結(jié)構(gòu)不良或纖維囊性變腫瘤樣病變,,重點(diǎn),乳腺癌的分類,組織學(xué):90% 腺癌75% 浸潤性

3、導(dǎo)管癌5 - 10% 浸潤性小葉癌生物學(xué):激素依賴性 - 依賴激素生長 非激素依賴性,,,,,正常乳腺和淋巴引流,淋巴結(jié),結(jié)構(gòu),鎖骨上淋巴結(jié),腋窩淋巴結(jié),內(nèi)乳淋巴結(jié),乳頭,乳暈,鎖骨,胸肌,皮膚,乳頭,乳暈,肋骨,小葉,導(dǎo)管,脂肪,組織,病程及發(fā)展,確診后的病程及生存率有很大的差異發(fā)展方式局部擴(kuò)展淋巴道播散：腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高。就診時(shí)50-70%

4、已有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血道播散：最常見肺，其次為骨，肝，軟組織，腦，腎上腺等。臨床確診時(shí)月5-15%已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,,,,乳腺癌的播散,腦,轉(zhuǎn)移,皮膚,對側(cè)乳腺,肺,肝,骨,局部淋巴結(jié),局部浸潤或,播散,原發(fā)灶,局部浸潤,臨床表現(xiàn)及檢查,病史臨床表現(xiàn)：無痛性腫塊乳頭溢液乳頭和乳暈異常檢查體檢放射學(xué)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查等活組織檢查,,,,乳腺癌臨床分期,I 期,II 期,局限性(早期）乳腺癌,局部晚期乳腺癌,轉(zhuǎn)移性乳腺癌,III

5、 期,IV 期,TNM分期 Tumor Node Metastases,乳腺癌臨床分期,I 期II期 ---- IIA，IIBIII期 ---- IIIA，IIIB，IIICIV期,,,T1mi： T ≤ 0.1 cmT1a: 0.1cm<T ≤ 0.5 cmT1b: 0.5 cm < T ≤ 1 cmT1c: 1 cm < T ≤ 2 cm,T1 N0 M0,T ≤ 2 cm,T1,,N0 =

6、 無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,,,,乳腺癌I期,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,T2 N0 M0,T < 2 cm,T1,,N1 =同側(cè)I、II級腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng),2 cm < T < 5 cm,無腫瘤證據(jù),T0,,T0 T1,N1 M0,},T2,,,乳腺癌IIA期,,,T3 N0 M0,2

7、 cm < T < 5 cm,N1 = 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但活動(dòng) (p) N1a, N1b,T > 5 cm,T2,,T2 N1 M0,T3,,乳腺癌IIB期,,,T0T1T2T3,T > 5 cm,同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 = 活動(dòng)N2 = 與另一個(gè)淋巴結(jié)或其他組織固定 臨床缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，但發(fā)現(xiàn)有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T 5 cm,T0,

8、,T3 N1 M0,T3,,T1,,T2,,T3,,N2 M0,乳腺癌IIIA期,,,任何 T N3 M0,N3 =同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴或不伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴或不伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴或不伴內(nèi)乳或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無論腫瘤大小，直接浸潤到胸壁或皮膚T4 d = 炎性乳癌,T4 any N M0,T4,,乳腺癌IIIB期,,,M1 = 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,

9、任何T 任何 N M1,乳腺癌IV期,,,,早期發(fā)現(xiàn)/篩查,乳房檢查,?自我檢查,?醫(yī)院體檢,乳房X線鉬靶攝片,乳腺癌的診斷,breast biopsy,Copyright © 2005 Nucleus Communications, Inc. All rights reserved.,乳房X線鉬靶攝片Mammography,治療前評估,用以決定治療方案包括：完整的病史，體格檢查，肝，肺等功能檢查，腫瘤指標(biāo)，骨，肝，肺掃

10、描等。,,治療目的,期別 目的早期(I/II期) 治愈局部晚期癌 (III 期) 降低分期晚期/轉(zhuǎn)移 (IV 期) 姑息治療,,,,治療目標(biāo),通過治愈或延緩病變進(jìn)展來延長生存期緩解癥狀改善生活質(zhì)量最大限度地減少治療所帶來的不良反應(yīng),治療方法,手術(shù)治療放療化療內(nèi)分泌治療生物治療,,治療方法,期別方法 I II

11、 III IV手術(shù) ?P ?P ?P放療 ?P?P ?N/P ?PA化療 ?A ?A ?N/p ?PA內(nèi)分泌治療 ?A?A ?A ?PAP - 基礎(chǔ)治療N - 新輔助治療（術(shù)前治療）PA- 姑息治療A - 輔助治療（術(shù)后治療）,,局部治療,,全身治療,,,,手 術(shù)根治性和改良根治性乳房切除術(shù),,改良根治性乳房切除術(shù)的切口,根治性乳房切除術(shù)的切口,腋窩

12、淋巴結(jié),腫瘤,,,,保乳手術(shù),腫瘤,切口,腫塊廣泛切除術(shù),四分之一切除術(shù),腫瘤,切口,,,,腋窩淋巴結(jié)清除手術(shù),第III （腋上）群淋巴結(jié),胸小肌,內(nèi)乳淋巴結(jié),第II（腋中）群 淋巴結(jié),腋靜脈,第I（腋下）群淋巴結(jié),,,,乳腺癌的放療,姑息性,對局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌的控制,輔助（手術(shù)后放療）,局部區(qū)域性,新輔助（手術(shù)前放療）,放療設(shè)備：直線加速器,,,,全身治療: 內(nèi)分泌治療和化療,內(nèi)分泌制劑,全身治療,治療方法,細(xì)胞毒藥物,輔助治療,新輔

13、助治療,姑息治療,輔助治療,機(jī)理: 局部區(qū)域治療后可能有微轉(zhuǎn)移， 而導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)目的: 減少局部區(qū)域治療后腫瘤復(fù)發(fā) 的可能性,新輔助治療,目的:?在局部治療(手術(shù))前縮減腫瘤體積 (減瘤)其他優(yōu)點(diǎn):為 “無法手術(shù)”的患者創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會 使手術(shù)時(shí)腫瘤細(xì)胞活力降低，不易擴(kuò)散殺死微轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞評估腫瘤細(xì)胞對化療藥物的反應(yīng),內(nèi)分泌治療的機(jī)理,乳腺癌細(xì)胞的生長

14、受多種因子的調(diào)控，包括：類固醇激素，如雌激素、雄激素、孕激素；生長因子，如EGF、IGF-1。其中雌激素在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展中起到至關(guān)重要的作用。雌激素與其受體結(jié)合，通過一系列過程激活雌激素敏感基因，促進(jìn)細(xì)胞生長。受雌激素解決的細(xì)胞稱為激素依賴細(xì)胞。內(nèi)分泌治療可以抑制激素依賴細(xì)胞，使腫瘤消退。,ER,ER可分為ERα和ErßERα是核受體超家族中的一員。能夠通過經(jīng)典的ERE途徑活化基因轉(zhuǎn)錄。雌激素如雌二醇彌散于核中和

15、其結(jié)合，雌激素結(jié)合的ER異構(gòu)體變換空間構(gòu)象導(dǎo)致其與Hsp90的分離，加上協(xié)同活化因子的作用使單體二聚化，進(jìn)一步活化轉(zhuǎn)錄機(jī)制，調(diào)控基因表達(dá)。ERß是新近發(fā)現(xiàn)的一種雌激素受體，其生理重要性還不十分清楚。,PR,PR蛋白合成受ER所調(diào)控，因此其水平可能提示ER的功能。ER和PR共同表達(dá)常表示腫瘤對內(nèi)分泌治療有更好的反應(yīng)。在所有乳腺癌中ER-/PR+的患者占5%左右，這可能是由于ER檢測假陰性的存在或PR有獨(dú)立于ER的調(diào)節(jié)

16、通路。此類患者對內(nèi)分泌治療的反應(yīng)與ER陽性腫瘤類似。,內(nèi)分泌治療-絕經(jīng)前激素生理,下丘腦,,,,垂體,,卵巢,,雌激素,,腎上腺,,雄性激素,,雌激素,,,,正常的靶器官激素受體陽性的腫瘤,Gn-RH促性腺激素釋放激素,LH，F(xiàn)SH,ACTH,主要途徑,芳香化酶,FSH 促卵泡激素 LH 促黃體生成素,Adrenocorticotropic hormone (ACTH),內(nèi)分泌治療-絕經(jīng)后激素生理,下丘腦,,垂體,,腎上腺,雄性激素,

17、,,雌激素,,,卵巢,ACTH,,,負(fù)反饋,,,,,,正常的靶器官激素受體陽性的腫瘤,,,芳香化酶,主要途徑,雄激素的芳香化作用發(fā)生在 ? 脂肪 ? 皮膚 ? 肝臟 ? 毛囊 ? 肌肉 ? 乳腺腫瘤 ? 腦,內(nèi)分泌治療,激素受體測定與內(nèi)分泌治療關(guān)系雌激素受體孕激素受體受體測定與療效有明確關(guān)系雌激素受體陽性者內(nèi)分泌治療的有效率為50-60%；陰性者低于10%；同時(shí)孕激素

18、受體陽性者，有效率可達(dá)70%以上。受體陰性的細(xì)胞常是分化較差的。受體陽性者的預(yù)后較陰性者好。用于制定治療方案,內(nèi)分泌治療,雙側(cè)卵巢切除：降低或阻斷雌激素對腫瘤的作用手術(shù)切除或放射去勢腎上腺切除術(shù)及腦垂體切除術(shù)內(nèi)分泌藥物治療,內(nèi)分泌藥物治療1,雌激素：治療劑量；己烯雌酚；10%患者造成腫瘤的發(fā)展雄激素：治療劑量；骨轉(zhuǎn)移者效果好；丙睪酮；不良反應(yīng)黃體酮類藥物甲孕酮；既往常作為內(nèi)分泌二線用藥；腎上腺皮質(zhì)激素抑制腦垂體

19、ACTH的生成,內(nèi)分泌藥物治療2,抗雌激素藥物： Tamoxifen他莫昔芬結(jié)構(gòu)與雌激素相似，作用機(jī)制是與雌二醇在靶器官內(nèi)爭奪雌激素受體，減少胞質(zhì)內(nèi)雌激素受體的含量亦直接作用于癌細(xì)胞用于絕經(jīng)前，絕經(jīng)后雌激素合成抑制劑：腎上腺分泌的雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮需要芳香化酶的作用芳香化酶抑制劑（AI，Aromatase Inhibitor）第一代，第二代，第三代（阿諾新，Aromasin）甾體類，非甾體類推薦用于絕經(jīng)后,內(nèi)分泌藥物治

20、療3,促生殖腺激素釋放激素類似物 GnRH-a選擇性的藥物垂體切除術(shù)，藥物性卵巢去勢其作用是可逆的主要應(yīng)用于絕經(jīng)前藥物主要有Goserelin等。,內(nèi)分泌藥物治療4,絕經(jīng)前受體陽性者推薦首選：TAM絕經(jīng)后受體陽性者可選用：TAM，AI,,,,化 療,化療的目的是根除腫瘤細(xì)胞細(xì)胞毒藥物的聯(lián)合應(yīng)用較單藥更有效內(nèi)分泌治療和化療（單抗靶向治療）的聯(lián)合,乳腺癌有效藥物,單藥有效率超過50%的藥物紫杉醇泰索帝阿霉素表柔比星（表

21、阿霉素）異長春花堿,,,聯(lián)合化療: 常用的方案,藥物 縮寫 環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤，5-氟尿嘧啶 CMF環(huán)磷酰胺，多柔比星 (阿霉素）, 5-氟尿嘧啶 CAF環(huán)磷酰胺，表柔比星, 5-氟尿嘧啶 CEF環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤, 5-氟尿嘧啶, 長春新堿，強(qiáng)的松

22、 CMFVP多柔比星，環(huán)磷酰胺 AC多柔比星，環(huán)磷酰胺, 紫杉醇 AC-T表柔比星，環(huán)磷酰胺EC表柔比星，環(huán)磷酰胺,紫杉醇 EC-T,,,乳腺癌化療的發(fā)展,CMF,CAF,AC,FEC,EC,FEC-T,CEF,AC-T,EC-T,TAC,,,,

23、,,,,,,乳腺癌化療的發(fā)展,CMF,CAF,AC,FEC,EC,FEC-T,CEF,AC-T,EC-T,TAC,,,,,,,,MA-5,比利時(shí)III期,NSABP B-15,PACS 01,GEICAM 9906,FAC,,,BCIRG 001,,CALGB 9344,NSABP B28,化療與內(nèi)分泌治療的綜合治療,兩者不良反應(yīng)不同，作用機(jī)制不同，可兩者綜合治療術(shù)后輔助化療后序貫用內(nèi)分泌治療,生物靶向治療,曲妥珠單抗-Trastuz

24、umab HerceptinHer2 陽性患者Lapatinib（酪氨酸激酶抑制劑） Her2 陽性患者,乳腺癌2大診療指南,NCCN指南St. Gallen 共識,NCCN 指南,每年更新,St.Gallen 指南,每2年更新一次,早期乳腺癌的治療原則,St. Gallen 指南治療方案的選擇激素反應(yīng)情況病人危險(xiǎn)度分級病人身體狀況,,,,,,,,,,轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療,全身化療和/或內(nèi)分泌治療一線 二線

25、 三線 實(shí)驗(yàn)性藥物局部區(qū)域性手術(shù)/放療支持治療,,,,,早期乳腺癌的治療-2011年St Gallen guideline,早期乳腺癌的治療-2011年St Gallen guideline,,,,患者年齡: 大于 50 歲腋窩淋巴結(jié):未受累腫瘤大小: 小 (< 1 cm)腫瘤局部擴(kuò)散:無組織學(xué)檢查:腫瘤細(xì)胞分化良好 (I 級)細(xì)胞學(xué)研究:

26、核輕度不典型 (I 級)雌激素孕激素原癌基因擴(kuò)增:無,受體: 陽性 (ER + 和/或 PR +),,,原發(fā)性乳腺癌的良性預(yù)后因子,,,,患者年齡: 35–40 歲腋窩淋巴結(jié):受累腫瘤大小: 大 (>5 cm)腫瘤局部播散:有組織學(xué)檢查:腫瘤細(xì)胞低分化 (III 級)細(xì)胞學(xué)研究:核重度不典型 (III 級)雌激素孕激素原癌基因擴(kuò)增:有,受體:

27、 陰性 (ER – 和PR – ),,原發(fā)性乳腺癌的不良預(yù)后因素,,,淋巴結(jié)陽性數(shù)012-34-56-1011-1516-2021 或更多,Adapted from Wilson RE et al, 1994,,生存率百分比,,1004020,,12345,時(shí)間（年）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60,80,0,乳腺癌生存率與淋巴結(jié)陽性數(shù)關(guān)

28、系,,,,0 期I 期IIA 期IIB 期IIIA 期IIIB 期IV 期,生存率百分比,,100806040200,,123456,時(shí)間（年）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,乳腺癌生存率與分期的關(guān)系,小結(jié),乳腺癌的組織學(xué)分類非浸潤性癌浸潤性癌乳腺癌的分期I、II、III、IV乳腺癌的治療手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療和生物治療乳腺癌的2大指