肉毒毒素

1、肉毒毒素注射技術(shù),,主要內(nèi)容 概述 肉毒素注射的操作流程 常見部位肉毒素的注射,什么是肉毒毒素肉毒毒素是革蘭陽性菌肉毒梭狀芽孢桿菌在生長(zhǎng)繁殖過程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素，屬于高分子蛋白神經(jīng)毒素。肉毒毒素存在七種血清型（A，B，C，D，E，F(xiàn)和G型），國(guó)內(nèi)用的主要是A型肉毒毒素（美國(guó)生產(chǎn)的保妥適和國(guó)產(chǎn)的衡力）。,作用機(jī)制A型肉毒毒素通過裂解膽堿能神經(jīng)末梢突觸前膜內(nèi)SNAP-25（25kD突觸前體相關(guān)蛋白），而阻滯乙酰膽

2、堿釋放。SNAP-25是一種促使神經(jīng)末梢內(nèi)囊泡與突觸前膜順利結(jié)合并釋放乙酰膽堿的必須蛋白。除抑制乙酰膽堿，肉毒毒素也抑制其他神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，如去甲腎上腺素、多巴胺，γ-氨基丁酸、氨基乙酸、甲硫氨酸-腦啡肽及疼痛傷害感受器P物質(zhì)。,肉毒毒素特性A型肉毒毒素（保妥適）：規(guī)格50u，100U，150u，單次使用，稀釋后4小時(shí)內(nèi)使用；一般來說，藥效持續(xù)3~6個(gè)月；治療間隔期不少于3個(gè)月。如果治療失敗或重復(fù)治療后療效逐步降低，應(yīng)該考慮其他

3、治療方法；,肉毒毒素特性一般注射后3天內(nèi)起效，1~2周達(dá)高峰；治療劑量取決于靶肌肉體積大小，一次最大劑量＜500U；單個(gè)注射點(diǎn)最大劑量＜50U，最大注射容積＜0.5ml；稀釋度20~100U/ml。,適應(yīng)癥適用于由于顯著局部肌肉痙攣而導(dǎo)致的下列功能障礙者1.由于肌肉痙攣而嚴(yán)重限制拮抗肌活動(dòng)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，并影響肢體功能，包括手功能、步行功能和日常生活活動(dòng)能力；2.由于嚴(yán)重痙攣而導(dǎo)致日常生活護(hù)理極度困難；3.眼

4、肌痙攣、面肌痙攣、痙攣性斜頸、局部肌張力異常等一般不用于全身痙攣者。,禁忌注射部位有感染或皮膚破損者；發(fā)熱和急性傳染病患者、嚴(yán)重臟器病患者；已知對(duì)肉毒毒素任何成分過敏的個(gè)體；過敏體質(zhì)者；神經(jīng)肌肉疾病，如重癥肌無力，肌萎縮性側(cè)索硬化癥等患者；妊娠期、哺乳期婦女。,不良反應(yīng)局部肌無力，如抬頭困難、吞咽障礙和上瞼下垂；與注射有關(guān)的局部疼痛、感染、感覺異常、腫脹、出血和/或損傷；全身性的副作用，頭痛，“流感樣”癥狀，疲勞、

5、惡心、皮疹、無力和下肢麻木感。,注射前的準(zhǔn)備臨床評(píng)估1.臨床信息：神經(jīng)系統(tǒng)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，病史采集；2.關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的測(cè)量；3.肌力評(píng)定；4.肌張力評(píng)定；5.痙攣性疼痛的評(píng)分；6.步態(tài)分析；7.肌電圖檢查。,注射前的準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備1.肉毒素的作用和不良反應(yīng)，可能達(dá)到的效果；2.注射的肌肉，藥物的劑量和費(fèi)用，注射后的康復(fù)治療及其重要性；3.簽署知情同意書。,藥品的準(zhǔn)備藥品的配制1.采用1ml或2ml注射器

6、抽取0.9%氯化鈉溶液1ml或2ml；2.以45°角將針頭插入安瓿瓶?jī)?nèi)，瓶?jī)?nèi)真空會(huì)將生理鹽水自動(dòng)吸入；3.生理鹽水全部吸入安瓿瓶后，將注射針筒從針頭上拔下，讓空氣進(jìn)入瓶?jī)?nèi)，輕搖藥瓶，使藥物充分溶解；4.用針筒接上針頭，從瓶底一角緩慢抽出稀釋液。,儀器設(shè)備1.1ml或2ml注射器；2.電刺激器；3.注射用針電極。針體絕緣，針尖導(dǎo)電，針柄通過導(dǎo)線連接到電刺激器。,肉毒素注射的引導(dǎo)技術(shù)電刺激肌電圖引導(dǎo)電刺激結(jié)合

7、超聲引導(dǎo),具體操作確定靶肌肉：可采用診斷性阻滯（局部注射利多卡因），根據(jù)靶肌肉大小和治療目標(biāo)確定藥物劑量。準(zhǔn)備電刺激器：選定脈沖電流，將電流降低到0準(zhǔn)備藥物：在肉毒素的藥瓶中加入0.9的氯化鈉注射液輕輕震蕩至藥物完全溶解，然后吸入1毫升注射器待用注射點(diǎn)確定：表面電極在靶肌肉體表運(yùn)動(dòng)點(diǎn)區(qū)域施加低頻電刺激尋找誘發(fā)靶肌肉收縮的部位作為注射點(diǎn)，并做定位標(biāo)記。深部肌肉采用注射針電極在穿刺時(shí)選擇定位。,具體操作皮膚常規(guī)消毒：采用注射的

8、常規(guī)方式皮膚消毒，由于乙醇可降低肉毒素活性，如果用乙醇消毒，應(yīng)該在乙醇揮發(fā)后注射運(yùn)動(dòng)點(diǎn)穿刺：在達(dá)到預(yù)定部位時(shí)以最低電流電流誘發(fā)肌肉收縮的位置作為注射點(diǎn)（靶刺激強(qiáng)度0.25~0.5mA能引起明顯收縮）注射：注射前回抽針筒，觀察無回血，緩慢注射藥物。注射后康復(fù)訓(xùn)練：康復(fù)訓(xùn)練是增強(qiáng)痙攣肌肉治療效果的關(guān)鍵措施。,注射記錄治療目標(biāo)功能評(píng)定肉毒毒素的商品名、劑量、稀釋情況及注射的靶肌肉；后續(xù)治療計(jì)劃和不良反應(yīng),注意事項(xiàng)準(zhǔn)確選擇靶

9、肌肉由于最大劑量的限制，上肢小肌肉可注射肉毒素，而下肢大肌肉可采用乙醇神經(jīng)干注射。治療前明確對(duì)功能改善起關(guān)鍵作用的靶肌肉，必要時(shí)可進(jìn)行診斷性阻滯。不宜在注射后三個(gè)月內(nèi)追加注射。,肘屈曲異常表現(xiàn)涉及的肌肉：肱二頭肌、肱肌和肱橈肌，肱二頭肌為主要痙攣肌肉時(shí)，呈解剖位屈曲，肱橈肌為主要痙攣肌肉時(shí)呈功能位屈曲。,肱二頭肌起點(diǎn) 肩胛骨盂上結(jié)節(jié)及喙突止點(diǎn) 橈骨粗隆作用 屈肘、前臂旋后神經(jīng)支配 肌皮神經(jīng),肱肌起點(diǎn) 肱骨下半前面止

10、點(diǎn) 尺骨粗隆作用 屈肘神經(jīng)支配 肌皮神經(jīng),肱橈肌起點(diǎn) 肱骨外上髁止點(diǎn) 橈骨莖突作用 前臂中立位屈肘神經(jīng)支配 橈神經(jīng),肱二頭肌注射點(diǎn) 上臂中段，肌腹隆起處，內(nèi)外側(cè)束分別注射注射位點(diǎn)數(shù)2~4個(gè)BTX-A 75~100u,肱肌注射位點(diǎn) 位于位于上臂中下1/3部位，肘窩皺褶線近端2指，肱二頭肌肌腱及肌腹外側(cè)注射位點(diǎn)1~2個(gè)BTX-A 40~150u,肱橈肌注射點(diǎn) 位于肱骨橈側(cè)，肱二頭肌肌腱與肱骨外側(cè)髁之間連線中點(diǎn)注射位

11、點(diǎn)數(shù)1~4個(gè)BTX-A 25~100u,足內(nèi)翻典型異常表現(xiàn)受累肌肉：腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、脛骨前肌、踇長(zhǎng)屈肌和趾長(zhǎng)屈肌。步行時(shí)，足外緣著地，腳趾屈曲。,涉及的肌肉及解剖腓腸肌起點(diǎn)： 內(nèi)側(cè)頭起于股骨內(nèi)上髁，外側(cè)頭起于股骨外上髁止點(diǎn) ：跟骨結(jié)節(jié)作用 ：屈膝關(guān)節(jié)、足跖曲。神經(jīng)支配： 脛神經(jīng)比目魚肌起點(diǎn)：脛腓骨上端止點(diǎn)：跟骨結(jié)節(jié)作用：足跖屈支配神經(jīng):脛神經(jīng),脛骨后肌起點(diǎn)：脛骨后面及骨間膜止點(diǎn):足舟骨粗隆，內(nèi)

12、、中間和外側(cè)楔骨作用：足跖屈、內(nèi)翻神經(jīng)支配：脛神經(jīng)脛骨前肌起點(diǎn)：脛骨外側(cè)髁和脛骨外側(cè)面的近端止點(diǎn)：楔骨的內(nèi)側(cè)跖面，第1跖骨的基底部作用：足背屈、內(nèi)翻支配神經(jīng):腓深神經(jīng),踇長(zhǎng)屈肌起點(diǎn)：腓骨后面及骨間膜止點(diǎn)：踇趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨作用：屈踇趾、足跖屈神經(jīng)支配：脛神經(jīng)趾長(zhǎng)屈肌起點(diǎn) 脛骨后面及骨間膜止點(diǎn) 第2~5趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨底作用 足跖屈，屈第2~5趾骨神經(jīng)支配：脛神經(jīng),腓腸肌位于小腿上半部分，小腿的中分線將肌纖維分為兩個(gè)肌

13、束。肌腹位于腘窩于足跟連線的上1/4處注射點(diǎn)數(shù)2~4BTX-A 50~250u比目魚肌肌腹位于足跟與腘窩連線的1/2~1/3處，也可經(jīng)由穿透腓腸肌后到達(dá)該肌。注射點(diǎn)數(shù)1~3BTX-A 50~200u,脛骨后肌內(nèi)側(cè)進(jìn)針法：肌腹位于足跟和腘窩連線的中點(diǎn)處，骨間膜的后面。注射點(diǎn)數(shù)1~3BTX-A 50~150u,脛骨前肌肌腹位于髕骨與踝關(guān)節(jié)連線的1/3處，骨間膜和腓骨上方注射點(diǎn)數(shù)1~3BTX-A 50~150u,踇