糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床實踐指南

1、糖尿病和慢性腎臟疾病臨床實踐指南（K/DOQI）,,,慢性腎臟病的一些新觀念2012美國腎臟基金會關于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床實踐指南,慢性腎臟?。–KD）的定義(1)腎損害≥3個月，腎損害是指腎臟結構或功能的異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一： 腎臟病理異常；或有腎損害指標，包括血或尿成分異常，或影像學異常。(2)GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個月有或無腎損害的證據(jù)。,3、慢性腎臟病的分期分期

2、 描述 GFR（ml/min/1.73m2） 1腎損傷，GFR正常或↑ ≥90 2腎損傷，GFR輕度↓ 60～89 3GFR中度↓ 30～59 4GFR嚴重↓ 15～29 5腎衰竭 ＜15或透析 腎損傷是指腎病理學異常或血液、尿液、影像學的檢查異常。,,

3、,,慢性腎臟病分期對臨床工作的指導作用 慢性腎臟病的分期和治療計劃分期 描述 GFR 治療計劃 （ml/min/1.73m2）1腎損傷GFR正?；颉?≥90 CKD病因的診斷和治 療合并癥

4、 延緩疾病進展 減少心血管疾患危險 因素2腎損傷GFR輕度↓ 60～89 估計疾病是否會進 展和進展速度3GFR中度↓ 30～59 評價和治療并發(fā)癥4

5、GFR嚴重↓ 15～29 準備腎臟替代治療5腎衰竭 ＜15或透析 腎臟替代治療,,,,CKD易患人群：1. 流行病學：具有某引些臨床特征及社會人口學特征的人群易患CKD，腎衰竭的可能性增加。(1) 臨床因素： 糖尿病 高血壓 自身免疫病 系統(tǒng)性感染 泌尿系感染 泌尿系結石 下尿路梗阻 新生物 CK

6、D的家族史 急性腎衰的恢復期 腎臟重量減少 服用某些可能有腎損害的藥物 低出生體重,CKD危險因素的類型和舉例,,,,在分期的基礎上強調根據(jù)病因（如已知）進行分類在GFR分期的基礎上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g）CKD 3期分為2個亞期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）,2010 KDIGO關于CKD分期的重要變化之一： 在GRF分期基礎上增加白蛋白尿分層,CKD

7、修正后的分期(CGA分類),2012年KDIGO指南修訂CKD分期：“Classify CKD based on cause, GFR category and albuminuria category.”,CKD預后評估表,2010 NKF和FDA研討會重要變化二：“正?！卑椎鞍啄虿⒉徽＃瑧P注更早期白蛋白尿,Levey AS, et al. Am J Kidney Dis 2009;54(2):205-26.,,,“高值白蛋白尿

8、”取代“微量白蛋白尿”,,,,“極高值白蛋白尿”取代“大量白蛋白尿”,NKF和FDA研討會在原來處于“正?！狈秶?lt;30mg/d）的白蛋白尿中增加了“低值白蛋白尿（10-29mg/d）”的定義，將人們關注的視線從“微量白蛋白尿” 前移，表明了NKF和FDA對于更早期白蛋白尿的關注和重視！,增加“低值白蛋白尿”的定義,,,,以往被定義為“正?！卑椎鞍啄蛩?,,,,早期 中期 終末期,,高血壓

9、 微量白蛋白尿 蛋白尿 心腎終點 事件,降低糖尿病腎病患者心腎終點事件的關鍵,最終目標,治療靶點,,降低血壓,,降低蛋白尿,,降低心腎終點事件,血壓和蛋白尿雙達標,,Update of KDOQITM Clinical Practice Guidelin

10、e for Diabetes and Chronic Kindney Diease,2012美國腎臟基金會關于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床實踐指南,背 景,糖尿病是導致CKD的首位病因，糖尿病的全世界流行導致了CKD的發(fā)生率也持續(xù)增長；最新的美國腎臟病數(shù)據(jù)顯示，從1992年到2008年，美國糖尿病患者發(fā)生終末期腎病增長了30%左右；為了控制CKD的不斷增長，提高各階段CKD的管理，1997年NKF建立了腎臟病臨床實踐指

11、南（Kindny Disease Outcomes Quality Initiative ，KDOQITM）,,現(xiàn)行的關于高血壓、血脂、蛋白尿的管理的指導建議已不能完全適應當前的醫(yī)療知識和要求。2012年NKF更新了KDOQI臨床實踐指南,2012 KDOQI指南推薦的主要內容,糖尿病腎病的一般血糖管理 糖尿病和CKD患者血脂的管理 血壓正常的糖尿病患者蛋白尿的管理,,,糖尿病腎病的一般血糖管理,建議糖尿病（包括DKD）糖化

12、血紅蛋白的控制目標為7%，來預防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A） 不推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標7%。（2C）,建議糖化血紅蛋白的控制目標為7%，來預防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A）,HbA1c控制目標達到7%可顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生 ,血糖控制在該水平可降低蛋白尿和視網(wǎng)膜病變風險 .（DCCT/UKPDS/ the Kumamoto Study ）,,HbA1c：

13、 大量蛋白尿 微量蛋白尿ADVANCE 2.9%vs.4.1%（9%） 23.7%vs.29.7%（30%）(6.5%vs7.3%)ACCORD 2.7% vs3.9%（30%） 12.5% vs.15.3%（21%）(6.3%vs7.6%)VADT 7.6% vs

14、12.1%（37%） 10%% vs.14.7%（32%）(6,.9%vs8.4% ),,結論：強化血糖控制降低了糖尿病微血管并發(fā)癥幾乎完全是基于減少微量白蛋白尿，減少大量蛋白尿進展和阻止視網(wǎng)膜病變，而關于阻止其他微血管病變結局如阻止GFR下降和血肌酐減少的證據(jù)是不足的。盡管沒有直接的證據(jù)表明強化血糖控制可以延緩ESKD的終點臨床結局進展，但是如果早期的腎臟損害表現(xiàn)如（微量蛋白尿）減少，那么ESKD的終點結局也會減少；,不推薦具

15、有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標<7% (1B),HbA1c<7%低血糖風險增加。強化治療并未減少心血管終點事件的風險；ACCORD研究顯示，相比于常規(guī)治療，所有強化治療患者死亡率均有增加，而死亡原因并非完全由低血糖導致；（磺脲類或胰島素治療的糖尿病患者；GFR嚴重下降的CKD4和CKD5期患者）,早期，出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病、神經病變、嚴重的心血管疾病（CVD）之前，血糖強化控制（HbA1c ~ 7%）是

16、有益的；甚至在出現(xiàn)有意義臨床終點例如腎衰、失明、截肢、心血管事件之前的很長一段中間期，強化控制血糖也是必要的 。放寬HbA1c控制水平增加微血管并發(fā)癥風險的效應被放大了，ADVANCE, ACCORD, and VADT研究顯示，常規(guī)治療組低血糖風險降低，但主要臨床終點事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、腎功損害或ESKD）的發(fā)生率與強化治療組相似；,,,研究發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病和2型糖尿病、CKD患者，HbA1c水平和死亡風險之間存

17、在U型關系，當HbA1c8.0持續(xù)超過4年，死亡率顯著增加；高糖化血紅蛋白水平時，血清肌酐、ESRD, CVD事件及住院率均會成倍增加。透析或腎移植的糖尿病患者繼續(xù)血糖控制可能獲益于減少眼睛及神經并發(fā)癥。,糖尿病和CKD患者血脂的管理,推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來降低糖尿病和CKD患者動脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）,推薦使用降低LDL

18、-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來降低糖尿病和CKD患者動脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）,最新臨床試驗表明， 降低糖尿病和CKD患者LDL-C的水平可降低減少心血管事件。 心臟和腎臟保護研究（SHARP）一項大型隨機對照試驗：9438名年齡大于40歲CKD患者，接受辛伐他汀20mg/日+依澤替米貝10mg/日或安慰劑，隨訪五年，其中33%腎透析患者，23%合并糖尿病，一半患者接受辛伐他汀20mg/日+

19、依澤替米貝10mg/日，一半接受安慰劑；試驗發(fā)現(xiàn)：治療組相比于安慰機組，主要動脈粥樣硬化事件結局如（冠心病死亡、心肌梗死、腦梗塞）發(fā)生率降低17%；,不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）,德國糖尿病透析工作室（4D），一項大型臨床隨機對照試驗：2776名血液透析患者（其中26%患有糖尿?。┓謩e接受瑞舒伐他汀10mg/日和安慰劑；研究發(fā)現(xiàn)，治療組并沒有在減少心血管事件（死亡、心肌梗塞、梗塞性腦中風）具有優(yōu)越性，但卻使出

20、血性腦卒中的風險增加5倍。（腎功衰時高血壓、血小板功能障礙，尿激酶、肝素使用導致纖溶亢進、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等的活力改變、維生素K吸收障礙？）,對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者不推薦使用ACEI或ARB藥物（1A）,新研究證實：對于對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者，使用ACEI或ARB藥物，并不能阻止微量蛋白尿的發(fā)生。 一項連續(xù)4-5年的研究證實：阻斷RAS系統(tǒng)的因子并不能阻止血壓正常、無蛋白尿的1型糖尿病患者微量蛋

21、白尿發(fā)生和糖尿病腎小球硬化發(fā)生。,建議血壓正常且尿蛋白≥30 mg/g.的糖尿病患者使用ACEI或ARB藥物；（2C）,,還沒有一項長期研究顯示RAS阻斷因子能夠延緩血壓正常的糖尿病和有微量蛋白尿患者的CKD進展。對于血壓正常的糖尿病患者，RAS阻斷因子能夠延緩微量蛋白尿的進展，但是甚至在RAS阻斷因子治療2年甚至更長時間后撤退藥物，蛋白尿會很快增加，這項觀察提出了治療持久性影響基礎疾病進展的問題。,,,對于微量蛋白尿和GRF下降的患者

22、，強有力證據(jù)證明：ACEI有益于1型糖尿病，ARB有益于2型糖尿病GFR下降（包括GFR下降的速度和基礎血清肌酐的增高）和ESKD，但是這些患者幾乎沒有是正常血壓的。此外，還沒有長期研究，探討ACEI對2型糖尿病和ARBs對1型糖尿病患者的腎保護效應。,糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調整,,糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調整,,糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調整,二甲雙胍： 研究中發(fā)現(xiàn)GFR在 30

23、 – 60 ml/min/1.73m2 范圍水平的患者繼續(xù)接受二甲雙胍治療發(fā)生乳酸中毒的幾率仍相當稀少，甚至在慢性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、嚴重肝病發(fā)生乳酸中毒的幾率都非常小；以前以GFR <60ml/min/1.73m2做為禁用二甲雙胍的截點，目前看來是有爭議的，新的報道提議，將GFR <30ml/min/1.73m2做為停用二甲雙胍的臨床指針，這一建議已被英國藥典所采納。 噻唑烷二酮類藥物（吡格列酮和羅

24、格列酮） 由于由肝臟代謝并且不導致低血糖，因此可用于CKD患者，然而由于其可導致水鈉儲留限制了其使用范圍，因此不用于進展期的心衰和CKD；同時研究發(fā)現(xiàn)其可增加骨折風險及骨質流失，因此慎用于腎性骨營養(yǎng)不良患者。，因研究發(fā)現(xiàn)羅格列酮可增加心血管事件風險，2010年9月美國FDA限制羅格列酮使用，,他汀類藥物劑量調整,治療的新目標試驗（TNT）報道稱：對具有糖尿病和CKD、或已有動靜脈疾病的546名患者進行治療跟蹤調查五年

25、后發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀80mg/日相對于10mg/日，對心血管事件二級預防更有益；但肌病的風險也會相應增加，尤其當患者腎功能減退的情況下 ；SHARP 試驗關于這一問題的觀點是：通過低劑量斯伐他?。?0mg/日）聯(lián)合依澤替米貝（10mg/日）達到減低平均LDL-C為1mmol/L的水平。,,2011年6月，美國FDA發(fā)表聲明，由于高劑量辛伐他汀（80mg/日）增加肌病的風險，限制高劑量辛伐他?。?0mg/日）使用，斯伐他汀80mg/日僅能用

26、于采用該劑量治療12周或更長時間未發(fā)生肌病的患者。同時與其他某些藥物使用時，其他藥物應減少劑量（如鈣通道阻斷劑、胺碘酮等）,ACEI和ARBs藥物應用,1. 關于正常血壓、微量蛋白尿糖尿病患者的ACEI和ARBs目標劑量是未知的，工作組建議以不出現(xiàn)副作用或不良事件（如高鉀血癥、急性腎功損害）的治療高血壓的最大劑量為批準劑量。 2.不推薦ACEI和ARBs聯(lián)合應用3.妊娠早期使用ACEI和ARB類藥物對胎兒有危害（例如：新生兒急性腎功

27、能損傷;肺毒性;顱骨發(fā)育不全，先天性畸形包括心血管系統(tǒng)，中樞神經系統(tǒng)和腎臟） ，盡管最近的很多研究沒有證實這些風險，但FDA采納了這些風險，妊娠早期前三個月不使用這類藥物。,聲 明,該臨床實踐指南旨在提供信息幫助決策，而不是提供唯一治療標準，在實際操作過程中，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者個體化原則進行適當?shù)淖兓?糖尿病腎病,——2007年糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南——2012年糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南,,,血糖控制,,,2

28、007版,建議糖尿?。ò―KD）糖化血紅蛋白的控制目標為7%，來預防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A） 不推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標7%。（2C）,2012版,,,血糖控制,,,,血壓控制,,,2007版,,血壓控制,,,對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者不推薦使用ACEI或ARB藥物（1A）建議血壓正常且尿蛋白≥30 mg/g.的糖尿病患者使用ACEI或ARB藥物；（2C）,2012版,,血脂調節(jié),,