透析患者心血管疾病的臨床實(shí)踐指南

1、腎內(nèi)科 周玟,透析患者心血管疾病的臨床實(shí)踐指南,Clinical Practice Guidelines for Cardio-vascular Disease in Dialysis Patients,背 景,心血管疾病已成為長期透析患者的主要并發(fā)病和致死原因，這一人群的心血管疾病患病率及死亡率明顯高于普通人群。目前透析患者心血管疾病治療還不盡人意，因?yàn)樵擃愋难芗膊』颊咧委煹挠行匀匀狈ψ銐蜓C醫(yī)學(xué)證據(jù)，并未引起所有

2、醫(yī)生的重視。盡管目前普通人群中心血管疾病的治療有了顯著的進(jìn)步，但由于慢性腎臟病(CKD)5期患者合并心血管疾病在類型、分布、死亡率及病理生理上的不同，使得普通人群適用的診治措施需謹(jǐn)慎用于透析患者。,背 景,K/DOQI工作組的專家們回顧了近年來有關(guān)透析患者心血管疾病治療的文獻(xiàn)資料，整理形成了透析患者心血管疾病的臨床實(shí)踐指南（Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Dise

3、ase in Dialysis Patients）。 指南適用于長期透析治療的成年患者以及18歲以下的兒童或青少年透析患者，以加強(qiáng)透析患者心血管疾病的評估、 診斷和治療， 幫助醫(yī)生選擇更好的治療方案。,心血管疾病評估和治療危險(xiǎn)因子干預(yù),指南1 評估成人和小兒患者心血管疾病,心血管疾病包括冠狀動(dòng)脈疾病、急性冠脈綜合征、慢性冠脈病、心臟瓣膜病、心肌病、心律失常、體外除顫、腦血管病和外周血管病。開始透析時(shí)，所有的患者無論有無臨床

4、癥狀都需要評估心血管疾病，同樣也要篩查所有傳統(tǒng)或非傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因子；患者在達(dá)到干體重后，應(yīng)行一次超聲心動(dòng)圖檢查，此后每3年檢查1次。兒童在開始透析，達(dá)到干體重時(shí)應(yīng)使用超聲心動(dòng)圖來評價(jià)是否存在心肌病和瓣膜病；同時(shí)需要篩查脂代謝異常和高血壓等傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因子。,指南2 冠狀動(dòng)脈疾病(CAD),心臟病評價(jià)應(yīng)在透析開始時(shí)進(jìn)行，包括基礎(chǔ)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，透析開始后每年行心電圖檢查。還需要包括運(yùn)動(dòng)或藥物應(yīng)激后超聲心動(dòng)圖或者核素

5、影像檢查，應(yīng)激影像檢查適用于高風(fēng)險(xiǎn)透析者?；颊邷?zhǔn)備行冠狀動(dòng)脈介入治療，應(yīng)激試驗(yàn)提示冠狀動(dòng)脈缺血，應(yīng)考慮血管造影評估，造影顯示狹窄可行冠狀動(dòng)脈介入治療。注意事項(xiàng)：血管造影時(shí)盡量使用最小劑量造影劑， 以防容量超負(fù)荷；應(yīng)使用等滲造影劑；有殘余腎功能透析患者，可使用N-乙酰半胱氨酸保護(hù)殘余腎功能；碳酸氫鈉和水化作用并不常規(guī)推薦，因?yàn)檠軆?nèi)容量擴(kuò)張?jiān)黾有呐K充盈壓，可增加透析患者風(fēng)險(xiǎn)。,指南2 冠狀動(dòng)脈疾病(CAD),＊已行徹底而全面

6、的冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)，再次行CAD評價(jià)應(yīng)在CAB后3年進(jìn)行, 此后每12個(gè)月評價(jià)1次,,,,,指南3 急性冠脈綜合征(ACS),合并ACS的透析患者的治療與非透析人群一樣，但應(yīng)注意腎功能衰竭對藥物代謝的影響。透析患者發(fā)生ACS后48h內(nèi)進(jìn)行透析是個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因子。透析治療時(shí)應(yīng)預(yù)防低血壓的發(fā)生。使用阿司匹林、β- 阻滯劑、ACEI和溶栓劑治療透析患者ACS有效，可改善透析患者心肌梗死的預(yù)后。透析患者出現(xiàn)ST

7、段抬高的心肌梗死時(shí)應(yīng)給予急性再灌注治療，溶栓治療可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，如果可能應(yīng)行急診PCI。PCI治療中，透析患者使用抗血栓和抗血小板藥物可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。比伐盧定直接抑制凝血酶,為首選。當(dāng)需要使用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑時(shí)， 阿昔單抗和替羅非班應(yīng)優(yōu)先考慮，前者不需要調(diào)整劑量。,指南4 慢性冠脈病,藥物治療：阿司匹林、β-阻滯劑、硝酸甘油、ACEI或ARB、以及必要時(shí)應(yīng)用CCB等。注意事項(xiàng)：維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、保持干體重（定期、重

8、新評估）；維持血紅蛋白水平與K/DOQI指南推薦目標(biāo)值一致；據(jù)藥物是否經(jīng)腎臟排泄或透析清除來調(diào)整劑量，可考慮夜間給藥；對有足夠殘余腎功能的患者使用袢利尿劑以增加尿量；血容量不足下使用硝酸鹽類藥物可增加低血壓的風(fēng)險(xiǎn)；有阻塞性冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，選用PCI或CABG進(jìn)行血管重建；冠狀動(dòng)脈放置支架后、穩(wěn)定的CAD透析患者應(yīng)長期使用氯吡格雷；阿司匹林無禁忌時(shí)都應(yīng)使用。,指南5 心臟瓣膜病(VHD),超聲心動(dòng)圖檢查前應(yīng)達(dá)到干體重；腹膜

9、透析患者應(yīng)放空腹膜透析液。有中到重度主動(dòng)脈狹窄 (主動(dòng)脈瓣≤1.0cm2)沒有臨床癥狀并準(zhǔn)備腎移植的透析患者，每12個(gè)月應(yīng)進(jìn)行1次超聲心動(dòng)圖檢查；患者出現(xiàn)新癥狀應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查,重新評估VHD嚴(yán)重程度。治療應(yīng)遵循ACC/AHA關(guān)于心臟瓣膜病患者處理的建議。機(jī)械或生物瓣膜均可用于替代治療。,指南6 心肌病(收縮或舒張功能障礙),評估：評估透析患者是否存在心肌病應(yīng)采用超聲心動(dòng)圖檢查；透析患者達(dá)到干體重后應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查，

10、此后每36個(gè)月復(fù)查1次；如果患者臨床癥狀發(fā)生變化如充血性心力衰竭、反復(fù)出現(xiàn)透析中低血壓、心血管事件或考慮腎移植需重新評估；當(dāng)LVEF＜40%，應(yīng)評估有無CAD；具有CAD高風(fēng)險(xiǎn)的患者即使應(yīng)激影像學(xué)檢查結(jié)果陰性，也宜選擇冠狀動(dòng)脈血管造影。,指南6 心肌病(收縮或舒張功能障礙),治療：與非透析人群相似卡維地絡(luò)治療透析患者心肌病有效；ACEI治療充血性心衰療效肯定，但需注意透析時(shí)間安排，個(gè)體化使用，防止透析低血壓；洋地黃類僅用

11、于控制房顫患者的心室率；利尿劑對大多數(shù)透析患者無效，慎用或不用；充血性心衰對超濾達(dá)干體重?zé)o反應(yīng)，提示并發(fā)了VHD或IHD，應(yīng)再次評估；維持干體重是治療透析患者充血性心衰的關(guān)鍵，應(yīng)定期重新評估目標(biāo)干體重。,指南7 心律失常,維持性透析患者心律失常發(fā)生率增加，并隨年齡和透析時(shí)間的增長而增加。所有透析患者，無論年齡大小，在最初透析時(shí)都應(yīng)常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。治療：可選擇抗心律失常藥物以及安裝起搏器治療，抗心律失常藥物劑

12、量需做調(diào)整,見表1。,指南7 心律失常,指南8 體外除顫,所有透析單位都應(yīng)具備體外除顫能力。自動(dòng)體外除顫器是最簡單、性價(jià)比最高的儀器，它不需要操作者進(jìn)行高級生命支持培訓(xùn)，只需簡單的維護(hù)，非醫(yī)務(wù)工作者也可使用。,指南9 腦血管疾病,透析患者應(yīng)遵循美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)指南來預(yù)防、篩查、評估及治療腦卒中，AHA 指南應(yīng)用于透析患者應(yīng)做的調(diào)整見表2。,,指南10 周圍血管病,診斷：開始透析時(shí)應(yīng)評估是否存在周圍血管病

13、；評估應(yīng)包括動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚完整性的體檢；如果體檢發(fā)現(xiàn)異常，考慮行進(jìn)一步干預(yù)時(shí)，可行侵入性檢查。治療: 與普通人群一樣，如戒煙、降血脂治療、控制血糖、控制血壓、以及使用ACEI類藥物和抗血小板藥物。另外，有跛行但沒有嚴(yán)重下肢缺血的患者應(yīng)進(jìn)行有指導(dǎo)的鍛煉， 使用藥物擴(kuò)張血管。 部分患者可接受血管重建，非承重部位廣泛的組織壞疽和圍手術(shù)期感染首選截肢。,心血管疾病評估和治療危險(xiǎn)因子干預(yù),傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因子,年齡男性高血壓糖尿病脂代謝異

14、常缺乏運(yùn)動(dòng)等,尿毒癥及透析相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因子,貧血高胱氨酸血癥高甲狀旁腺素血癥氧化應(yīng)激低蛋白血癥慢性炎癥潛在的血栓形成因子等,,,,心血管危險(xiǎn)因子,指南11 糖尿病,依照美國糖尿病協(xié)會(huì)指南處理。控制血糖和HbA1C在目標(biāo)值，同時(shí)也要防止低血糖的發(fā)生，胰島素和口服降糖藥劑量要適當(dāng)調(diào)整，飲食蛋白量適當(dāng)增加。見表3。,指南12 血 壓,測量：如果患者在雙上肢施行過多次手術(shù)以建立血管通路，則血壓應(yīng)在大腿或小腿處測量，應(yīng)使

15、用合適尺寸的袖套，臥位測量。目標(biāo)值：透析前＜140/90mmHg，透析后目標(biāo)血壓＜130/80mmHg。通過調(diào)節(jié)干體重可以控制血壓。措施有：減少鈉的攝入(2～3g/d） ；增加超濾；延長透析時(shí)間；每周3 次以上透析；使用減少食欲的藥物。,指南12 血 壓,藥物治療（具體藥物選擇見表4）推薦使用抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI或ARB 類，因?yàn)檫@些藥物可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、 減少交感神經(jīng)興奮、改善內(nèi)皮功能并能減輕氧化

16、應(yīng)激。晚間服用降壓藥物可減少夜間血壓波動(dòng)，并可減少因透析日清晨給藥出現(xiàn)的透析低血壓；當(dāng)患者出現(xiàn)難以控制的高血壓時(shí)， 應(yīng)考慮抗高血壓藥物被透析清除。,指南12 血 壓,指南13 脂代謝異常,成年患者應(yīng)遵照K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病患者治療脂代謝異常的臨床實(shí)踐指南；青春期前慢性腎臟病患兒及CKD-5期患者應(yīng)遵循國家膽固醇專家小組對兒童及青少年的建議。低密度膽固醇水平應(yīng)控制在2.60mmol/L以下。 高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)控

17、制在1.82mmol/L以下。,指南14 吸煙、體格鍛煉和心理因素,戒煙；鼓勵(lì)透析患者進(jìn)行體格鍛煉，以增加骨骼和肌肉強(qiáng)度，改善心血管功能。軀體功能測定：評價(jià)軀體功能和重新評估體力活動(dòng)項(xiàng)目最少應(yīng)每6個(gè)月1次；軀體功能可以通過身體行為測試以及問卷形式測量；每個(gè)患者都應(yīng)該評估潛在的體力活動(dòng)障礙。體力活動(dòng)量推薦：目標(biāo)是中等強(qiáng)度活動(dòng)下持續(xù)30min，可能的話一周進(jìn)行數(shù)天，很少進(jìn)行體力活動(dòng)者應(yīng)從較低強(qiáng)度和較短時(shí)間開始，最終達(dá)到推薦

18、強(qiáng)度；剛恢復(fù)的心臟病患者應(yīng)在專家指導(dǎo)下進(jìn)行。應(yīng)評估透析患者有無抑郁、焦慮、厭惡等情況，及時(shí)給予治療。,指南15 貧血,貧血又被稱為尿毒癥相關(guān)性危險(xiǎn)因子，透析患者貧血會(huì)加重心血管疾病，預(yù)后差。貧血患者應(yīng)遵照K/DOQI貧血指南進(jìn)行治療。,指南16 動(dòng)脈僵硬、血管和瓣膜鈣化、鈣、磷和PTH,所有透析患者每月應(yīng)測量透析前血壓和脈壓 ：脈壓＞60mm Hg，收縮壓＞135mmHg時(shí)，應(yīng)采取超濾達(dá)到干體重，使用抗高血壓藥保持

19、脈壓在40mmHg。治療鈣化：如果X線片發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及股動(dòng)脈-腘動(dòng)脈軸存在動(dòng)脈鈣化，應(yīng)在其他部位尋找鈣化灶；如果存在2處或更多的血管鈣化，給予不含鈣的磷結(jié)合劑。透析患者應(yīng)依照K/DOQI制定的治療鈣、磷代謝及PTH的指南：血清磷應(yīng)維持在1.13～1.78mmol/L(3.5～5.5mg/dl）之間；使用第一代放免法檢測PTH每3月檢測1次，為預(yù)防心血管病將PTH控制在150～300pg/ml(16.5～33.0pmol/