糖尿病合并非糖尿病腎臟損害的臨床和病理研究

1、糖尿病合并非糖尿病腎臟損害的臨床和病理研究,腎內(nèi)科 王聰,,2型糖尿病的發(fā)病率不斷上升，已成為世界范圍內(nèi)主要的健康問題之一。糖尿病腎病是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，是美國等發(fā)達(dá)國家終末期腎病的首位病因，在我國由糖尿病腎病引起的終末期腎病的患者數(shù)量也在逐年增加。但糖尿病腎病并不是糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)的唯一的腎臟損傷表現(xiàn)形式。糖尿病患者

2、中除糖尿病腎病之外的其他腎臟損傷統(tǒng)稱為非糖尿病腎病。與糖尿病腎病不同，非糖尿病腎病包含了多種腎臟損傷形式。2型糖尿病腎臟損傷在臨床、病理特點(diǎn)及預(yù)后等方面都存在顯著的異質(zhì)性，此類疾病的臨床和病理診斷對其治療方式的選擇有決定性的影響。,,一、糖尿病腎病 糖尿病腎病是由糖尿病引起的以腎小球高濾過，持續(xù)性尿白蛋白增多(>300毫克／天)，腎小球?yàn)V過率下降，動脈血壓升高以及心血管疾病發(fā)病率和死亡率升高等為特點(diǎn)的一類疾病。糖尿病腎病防治

3、專家共識(2014年版)指出：DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球?yàn)V過率(GFR)低于60 ml／(min·1．73 m2)或尿白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30 mg／g持續(xù)超過3個月。作為糖尿病的主要并發(fā)癥之一，隨著2型糖尿病的發(fā)病率不斷增加，糖尿病腎病早己成為美歐等發(fā)達(dá)國家終末期腎病的首位病因，我國由糖尿病腎病引起的終末期腎病的患者數(shù)量也在逐年增加。,,1987年Mogensen建議，根據(jù)糖尿病腎病的病理生理

4、特點(diǎn)和演變過程，將糖尿病患者的糖尿病腎病分為5期：1期：糖尿病腎病初期，腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過率升高，腎小球入球小動脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增高；2期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，腎小球?yàn)V過率仍較高，尿白蛋白排泄率多在正常范圍，可有運(yùn)動后微量白蛋白尿；3期：糖尿病腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率持續(xù)在20—200ug／min或尿蛋白30—300mg／24 d；4期：大量蛋白尿期，尿蛋白逐漸增多，UAER>300mg／24h，相當(dāng)于

5、尿蛋白總量>0．59／24小時，腎小球?yàn)V過率下降，可伴有高血壓、水腫等癥狀，腎小球?yàn)V過率逐漸降低；,,5期：終末期腎病期，腎小球?yàn)V過率降低，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，一般伴有血壓升高。1型糖尿病患者一般多于發(fā)病十年后出現(xiàn)糖尿病腎病，而2型糖尿病患者糖尿病腎病的出現(xiàn)與糖尿病的病程沒有相對明確的關(guān)系。一般來說，糖尿病腎病的診斷多以患者的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為索，主要包括2型糖尿病發(fā)病的持續(xù)時間和其他靶器官的損傷，如糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR，D

6、iabetic Retinopathy)，糖尿病周圍神經(jīng)病變的出現(xiàn)，持續(xù)的蛋白尿以及緩慢進(jìn)展的氮質(zhì)血癥等。,,2007年《 CKDOQI指南》建議：以下情況慢性腎病可考慮診斷為糖尿病腎病： 1.存在大量蛋白尿2．以下情況存在微量蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變或1型糖尿病病程超過10年。對于可以明確診斷的糖尿病腎病患者，一般不實(shí)行腎穿刺活檢。而病理活檢被認(rèn)為是糖尿病腎病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不能依據(jù)臨床病史排除其他腎臟疾病時，需考慮進(jìn)行腎穿刺以確診

7、。,,二、非糖尿病腎病1．非糖尿病腎病的概念 在糖尿病腎臟損傷患者中，除了糖尿病腎病之外的其他腎臟損傷統(tǒng)稱為非糖尿病腎病。與糖尿病腎病不同，非糖尿病腎病包含了多種病理類型，如膜性腎病，IgA腎病，腎臟微小病變，局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎，間質(zhì)性腎炎等。,2．非糖尿病腎病的分類

8、 常見的非糖尿病腎病類型,3．非糖尿病腎病的分布在近期大多數(shù)相關(guān)研究中，發(fā)現(xiàn)的最常見的非糖尿病腎病類型是腎小球腎炎，但在部分研究中，發(fā)現(xiàn)數(shù)量最多的非糖尿病腎病類型是間質(zhì)性腎炎。Jitendra Kumar et a1．總結(jié)了國外2型糖尿病腎損害患者中的非糖尿病腎病最常見的病理類型，美國最常見的病變是局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎，印度為急性間質(zhì)性腎炎和感染后腎小球腎炎，韓國則IgA腎病多見，就我國的情況而言，我國上海、香港、南京、濟(jì)

9、南等早期報道IgA腎病占較大比例，廣州、北京則報道以輕度系膜增生性腎小球腎炎為主，其次為膜性腎病等|?？偟膩碚f，2型糖尿病腎損害患者中的非糖尿病腎病的病理類型及所占比例，其差異可能與地區(qū)和人種差異有關(guān)，也可能與各機(jī)構(gòu)腎臟病理診斷水平有關(guān)。,,4．非糖尿病腎病的診斷 從近期大量相關(guān)的研究來看糖尿病視網(wǎng)膜病變的缺失，一定數(shù)量的蛋白尿(多>1g／24d,時)，急性或急性進(jìn)展性的腎功能衰竭，腎小球性血尿，胰島素治療的獨(dú)立性和較短的糖尿

10、病病程都是診斷2型糖尿病患者合并非糖尿病腎病的重要預(yù)測指標(biāo)，但各項(xiàng)研究的結(jié)果存在一定差異。,,。2007年《KDOQI指南》建議：2型糖尿病患者出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮并發(fā)非糖尿病腎病：1．無糖尿病視網(wǎng)膜病變；2．GFR較低或迅速下降；3．蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；4．頑固性高血壓；5．尿沉渣活動表現(xiàn)；6．其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；7．ACEI或ARB開始治療后2—3個月內(nèi)腎小球?yàn)V過率下降超過30％。這時，有必要對患者進(jìn)行腎穿刺活檢以明確

11、病理診斷。,,5．非糖尿病腎病的病理活檢指證根據(jù)國內(nèi)外最新研究結(jié)果，一般有以下特征的2型糖尿病合并腎臟損傷患者，考慮實(shí)施腎穿刺活檢術(shù)。(1)出現(xiàn)蛋白尿的時間與糖尿病病程不相符，腎穿刺活檢前一周內(nèi)24 h尿蛋白定量結(jié)果大于0．5 g或1．Og。(2)缺乏糖尿病微血管病變表現(xiàn)，如糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病周圍神經(jīng)病變。 (3)出現(xiàn)血尿或明顯的尿沉渣鏡檢結(jié)果異常|。(4)有與糖尿病診斷時間及臨床表現(xiàn)不相符的腎功能減退(急性，快速進(jìn)

12、展性及不能解釋原因的慢性腎功能減退)|。,,糖尿病合并腎損害患者腎穿刺的安全性2型糖尿病患者開展腎臟超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢是較為安全的，并發(fā)癥少，南京軍區(qū)總院觀察了111例行腎臟穿刺活檢的糖尿病患者，出現(xiàn)單純血尿者7例，肉眼血尿合并腎周血腫者4例，共占9.91%，均無需特殊處理自行緩解，無腎切除或死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，糖尿病患者腎穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并不高于其他慢性病，但仍注意穿的的禁忌癥。,Discover the power of

13、 custom layouts,,6．非糖尿病腎病的治療糖尿病腎病通常具有明確的臨床進(jìn)程，并通常是漸進(jìn)發(fā)展和不可逆轉(zhuǎn)的。同時，糖尿病腎病至今尚無任何具體有效的治療方案。相反，非糖尿病腎病的一些形式，如腎臟微小病變，早期膜性腎病，和急性間質(zhì)性腎炎等，是可以緩解甚至治愈的|。同時二者在疾病的預(yù)后方面也存在較大差異，最近的研究結(jié)果表明，與糖尿病腎病患者相比，非糖尿病腎病患者有著更好的腎臟結(jié)局。,,因此，對于2型糖尿病腎損傷患者而言，糖尿病腎

14、病和非糖尿病腎病的鑒別對治療措施的選擇起著至關(guān)重要的作用。非糖尿病腎病的治療包括糖尿病的治療和腎臟疾病的治療。腎臟疾病的治療一般根據(jù)患者具體病理類型的不同，行相應(yīng)針對性的治療，但在治療過程中，要注意腎臟疾病所使用的藥物，如激素等對血糖的影響。糖尿病的治療主要包括控制飲食，降糖藥物的應(yīng)用，胰島素等。對于有腎功能不全的2型糖尿病患者而言，要特別注意部分降糖藥對腎臟功能的影響。在治療過程中，要權(quán)衡利弊。對于糖尿病腎病合并非糖尿病腎病患者而言，

15、一般根據(jù)患者的具體情況實(shí)行個體化治療，但控制血糖是必不可少的。,,三、小結(jié)相對于1型糖尿病而言，2型糖尿病患者中的非糖尿病腎病發(fā)病率是非常高的。通過腎臟組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，非糖尿病腎病(NDRD)包括從腎小球病變到腎小管間質(zhì)病變等在內(nèi)的非常多樣的病理類型。通過使用腎穿刺活檢的研究結(jié)果表明，大約有25—60％的2型糖尿病患者的腎小球病變與糖尿病本身沒有明確關(guān)系。很顯然，腎穿刺活檢是有蛋白尿的2型糖尿病腎損傷患者糖尿病腎病與非糖尿病腎病的