糖尿病腎病病理特點

1、糖尿病腎臟疾病,定義,DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球濾過率(GFR)低于60 ml/min/1.73 m2或尿白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30 mg／g持續(xù)超過3個月糖尿病性腎小球腎病(diabetic glomerulopathy)專指經(jīng)腎臟活檢證實的由糖尿病引起的腎小球病變,糖化終末產(chǎn)物,腎小球高濾過肥厚,氧化應(yīng)激,PKC↑,多元醇通路活性↑,TGF-β,Ang-Ⅱ,GH/IGF-ⅠNO白介素,高血壓、高血

2、脂、吸煙,遺 傳,糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制,高血糖,,,,,,,,,,糖尿病腎病,,,,,Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.,,,,時間 (年),,,0,5,20,30,糖尿病開始,蛋白尿開始,終末期腎病,結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增多且系膜擴(kuò)展),高血壓,,,,,糖尿病腎病的自然進(jìn)程,,明顯腎病,(Scr,升高GFR降低),初期腎病(高濾過,微白蛋白

3、尿,血壓升高),臨床前的腎病,,糖尿病腎臟病變診斷標(biāo)準(zhǔn),在大部分糖尿病患者中，出現(xiàn)以下任何一條者考慮其腎臟損傷是由糖尿病引起的(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴微量白蛋白尿?(3)在1O年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿,美國腎臟基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(NKF—K／DOQI)指南標(biāo)準(zhǔn),糖尿病合并腎臟損傷不一定是糖尿病腎病,(1)無糖尿病視網(wǎng)膜病變(2)GFR較低或迅速下降(3)蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征

4、(4)頑固性高血壓(5)尿沉渣活動表現(xiàn)（血尿、白細(xì)胞尿、管型尿）(6)其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征(7)ACEI或ARB開始治療后2～3個月內(nèi)腎小球濾過率下降超過30％,糖尿病出現(xiàn)以下情況考慮活檢,糖尿病病程較短既往有腎臟病病史腎損害早于糖尿病，糖尿病與腎損害同時出現(xiàn)，或糖尿病早期出現(xiàn)腎損害血尿明顯有腎損害而不伴有其他糖尿病微血管,糖尿病腎臟疾病的病理-- 腎臟大體標(biāo)本,1. 彌漫性腎小球硬化： 腎小球系膜基質(zhì)增寬

5、腎小球基底膜彌漫增厚 此型表現(xiàn)并非DN特有,光學(xué)顯微鏡檢查,糖尿病腎病的基本病理變化,——呈現(xiàn)兩種病理類型,糖尿病腎病的特征性病理改變,Burton D Rose，MD 2000,糖尿病腎?。耗I小球基底膜增厚伴系膜基質(zhì)擴(kuò)張,彌漫性輕度糖尿病腎小球硬化：系膜區(qū)基質(zhì)擴(kuò)張，GBM增厚，毛細(xì)血管腔受壓，血管極小動脈壁增厚,彌漫、嚴(yán)重糖尿病腎小球硬化：系膜區(qū)基質(zhì)及細(xì)胞顯著增加，毛細(xì)血管腔嚴(yán)重受壓；該患者腎小球濾過率下降50%，伴顯著蛋白尿、嚴(yán)重

6、高血壓,糖尿病腎病的病理變化（五）,2. 結(jié)節(jié)性腎小球硬化：腎小球系膜基質(zhì)增寬及分裂，并且出現(xiàn)Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié) 腎小球基底膜彌漫增厚，球囊滴（透明變性），纖維蛋白帽（透明變性和脂質(zhì)沉著），毛細(xì)血管襻微血管瘤，出、入球小動脈透明變性及動脈硬化 此型為DN特異,光學(xué)顯微鏡檢查,糖尿病腎病的病理變化,結(jié)節(jié)性腎小球硬化（K-W結(jié)節(jié)）：伴蛋白尿、高血壓及腎小球濾過率下降,糖尿病腎病的其他病理變化,帽狀滴：透明PAS陽

7、性物質(zhì)沉積于腎小球囊之內(nèi)側(cè)壁,帽狀滴之形成：腎小球毛細(xì)血管袢滲出性物質(zhì)（內(nèi)皮細(xì)胞下透明樣物質(zhì)）附著與腎小球囊之內(nèi)側(cè)壁，然后腎小球收縮。小動脈透明樣變性（右圖）,入球小動脈透明樣變性早期改變：內(nèi)皮細(xì)胞下非細(xì)胞均質(zhì)成份沉積，腎功能尚正常,入球小動脈與出球小動脈壁透明樣變，彌漫性糖尿病結(jié)節(jié)性腎小球硬化：１型糖尿病引起的臨床糖尿病腎病之早期,蠟樣物質(zhì)填充于小動脈壁，引起血管腔幾乎完全閉塞,2型糖尿病伴微量白蛋白尿：不典型腎臟改變—小動脈顯著透明

8、樣變性，而腎小球以及腎間質(zhì)改變不明顯,間質(zhì)間隙輕度擴(kuò)張，伴腎小管基膜增厚，腎小管不萎縮：1型糖尿病患者，腎功能正常。一些不伴腎小球或腎小管損傷的糖尿病患者也可發(fā)生這種小管間質(zhì)改變,腎小管萎縮伴間質(zhì)纖維化： 1型糖尿病伴輕度彌漫性腎小球硬化及微量白蛋白尿,2型糖尿病伴微量白蛋白尿、高血壓：不典型腎臟改變—腎小球以及腎血管改變不明顯 ，腎間質(zhì)改變顯著,DN 晚期皆進(jìn)展至腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化,透射電子顯微鏡：正常/糖尿病引起的GBM增厚,

9、透射電子顯微鏡：1型糖尿病引起腎病GBM增厚、系膜區(qū)基質(zhì)增多，腎功能正常、無微量白蛋白尿,透射電子顯微鏡：1型糖尿病引起腎病GBM增厚、系膜區(qū)基質(zhì)增多、毛細(xì)血管腔塌陷，腎功能下降、臨床蛋白尿,1型糖尿病患者、免疫熒光：IgG線樣沉積于腎小球毛細(xì)血管基底膜、腎小球囊及腎小管基膜即使不發(fā)展為嚴(yán)重糖尿病腎病的患者也可發(fā)生這種改變,1型糖尿病患者、免疫熒光：白蛋白線樣沉積于腎小球毛細(xì)血管基底膜、腎小球囊及腎小管基膜即使不發(fā)展為嚴(yán)重糖尿病

10、腎病的患者也可發(fā)生這種改變,糖尿病腎病病理分型,Ⅰ型，腎小球基膜增厚：光鏡下，活檢組織僅有孤立的腎小球基膜增厚和輕度非特異性增生。無腎小球系膜增生，系膜基質(zhì)無結(jié)節(jié)性增生（Kimmelstiel&dash；Wilson病變）或球形腎小球硬化程度不足50%Ⅱ型，腎小球系膜增生：又分為輕度（Ⅱa）和重度（Ⅱb）。腎活檢發(fā)現(xiàn)輕至重度腎小球系膜增生，但無結(jié)節(jié)性硬化（Kimmelstiel—Wilson病變）或球形腎小球硬化程度不足50

11、%Ⅲ型，結(jié)節(jié)性硬化（Kimmelstiel—Wilson病變）：至少有1個腎小球發(fā)生系膜基質(zhì)結(jié)節(jié)增大（Kimmelstiel—Wilson），但球形腎小球硬化程度不足50%Ⅳ型，晚期糖尿病性腎病腎小球硬化：球形腎小球硬化程度超過50%，且有其他臨床或病理證據(jù)支持這一病變?yōu)樘悄虿∧I病所致,臨床病理分期 Mogenson 1987年,各國指南對二甲雙胍用于不同腎功能患者的建議,Avogaro A, Schernthaner G

12、. Acta Diabetol. 2012 Dec 2. [Epub ahead of print]Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013; 19(2): 327-36.,終末期腎病 血液透析,50,55,60,40,35,30,25,45,eGFRmL/min 1.73 m²,SmPC: Summary of product characteri