慢性腎臟疾病實(shí)踐指南詳解

1、慢性腎臟病評(píng)估及管理臨床實(shí)踐指南解讀(2013),,,K /DOQI:腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議 ( Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)KDIGO :國際腎臟病組織腎臟病: 改善全球預(yù)后 ( Kidney Disease: Improving Global Outcomes),CKD定義,為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過 3 個(gè)月將“腎移植病史” 新增為腎損傷的標(biāo)志腎損傷持續(xù)時(shí)間不足 3 個(gè)月，

2、則需要進(jìn)一步隨訪,診斷標(biāo)準(zhǔn),腎損傷標(biāo)志 ：( 1 ) 白 蛋 白 尿 ( AEＲ ≥ 30 mg /24 h; ACＲ ≥3 mg /mmol) ; ( 2) 尿沉渣異常; ( 3) 腎小管相關(guān)病變; ( 4) 組織學(xué)異常; ( 5) 影像學(xué)所見結(jié)構(gòu)異常; ( 6) 腎移植病史GFＲ 下降 GFＲ≤60 mL /( min ·1. 73 m2 ) ( GFＲ 分 期:G3a ～ G5 期)注: 1) 以上任意一項(xiàng)指標(biāo)持

3、續(xù)超過 3 個(gè)月; 2) 至少滿足 1 項(xiàng)。GFＲ: 腎小球?yàn)V過率; AEＲ: 尿白蛋白排泄率; ACＲ: 尿白蛋白肌酐比值,,成人 eGFＲcreat 為45 ～59 mL /( min·1. 73m2 ) ， 但缺乏腎損傷標(biāo)志時(shí)， 建議增測(cè)胱抑素 C，根據(jù)胱抑素 C( eGFＲcys) 及肌酐 －胱抑素 C( eGFＲcreat-cys) 公式估算 GFＲ。若 eGFＲ-cys 和 eGFＲcreat-cys 均 ＜

4、60 mL /( min·1. 73 m2) ，則 CKD 診斷確立,CKD 的 GFＲ 分期 GFＲ［ mL /( min·1. 73 m2) ］,G1 ≥90 正?；蛟龈逩2 60 ～ 89 輕度下降1)G3a 45 ～ 59 輕到中度下降G3b 30 ～ 44 中到重度下降G4 15 ～ 29

5、 重度下降G5 ＜ 15 腎功能衰竭注: 在缺少腎損傷證據(jù)時(shí)， G1 和 G2 期 均 不 能 診 斷 為 CKD。,CKD 進(jìn)展的評(píng)估,( 1) GFＲ 分期惡化: GFＲ 分期改變， 且 eGFＲ 較基線值下降≥25% 。( 2) CKD 快速進(jìn)展: eGFＲ 下降速率持續(xù)大于每年 5 mL /( min·1. 73 m2) 。 建議 CKD 患者每年至少檢測(cè)一次 GFＲ 和

6、尿白蛋白,CKD 進(jìn)展的防治,生活方式 :GFＲ ＜ 30 mL /( min·1. 73 m2) 的糖尿病 或非糖尿病 CKD 成人,予0.8g/( kg·d) 的低蛋白飲食; CKD 成人鈉攝入量宜 ＜ 90 mmol /d; 高血壓［ 收縮壓( SBP) 和( 或) 舒張壓( DBP) ＞ 95th］( 注: 95th 即兒童年齡、 性別及身高所對(duì)應(yīng)參考值范圍的第 95 百分位數(shù)) 和 高 血 壓 前期［

7、 90th ＜SBP 和 ( 或) DBP ＜95th］ 的 CKD 患兒也應(yīng)限制鈉鹽攝入量。提倡 CKD 患者參加心血管能夠耐受的體育鍛煉( 每周至少 5 次， 每次 30 min) 、 維持健康的體重( BMI 20 ～ 25，具體根據(jù)各國人口學(xué)特征確定) 和戒煙; 鼓勵(lì) CKD 患者參加有關(guān)病情嚴(yán)重程度及鹽、 磷、 鉀和蛋白攝入量方面的健康教育， 接受專家的飲食建議和相關(guān)資訊。,CKD 進(jìn)展的防治,血壓、 血糖控制糖 化 血

8、 紅 蛋 白 ( HbA1c ) 目 標(biāo) 值 為7. 0%; 有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者， 不推薦 HbA1c 低于7. 0% ( 1B) ; 預(yù)期壽命較短、 存在合并癥或低血糖風(fēng)HbA1c 的目標(biāo)值可放寬至 7. 0% 以上AEＲ ＜ 30 mg /24 h 時(shí)， 維持 SBP≤140 mmHg，DBP≤90 mmHg( 1B) ; AEＲ ＞30 mg /24 h 時(shí) SBP≤130 mmHg， DBP≤80 mmHg兒童患者血壓持續(xù)超過

9、90th 時(shí)即開始降壓治療， 在不至低血壓的情況下， 建議維持血壓在50th 或以下。 KDIGO 指南尚未提出明確的血壓下限值,ACEI 或 AＲB,推薦尿白蛋白中度升高的糖尿病患者使用 ACEI 或 AＲB。尿白蛋白重度升高時(shí)， 無論是否存在糖尿病， 均推薦使用 ACEI 或AＲB應(yīng) 用ACEI、 AＲB 等 ( ＲAAS) 阻斷劑時(shí)需注意: ( 1) 避免用于功能性腎動(dòng)脈狹窄者; ( 2) GFＲ ＜ 45 mL/( min&

10、#183;1. 73 m2 ) 者宜從小劑量開始; ( 3) 初始運(yùn)用或加量時(shí)， 應(yīng)在 1 周內(nèi)監(jiān)測(cè) GFＲ 和血清鉀; ( 4) 偶發(fā)其他疾病、 擬靜脈造影、 腸鏡前腸道準(zhǔn)備或手術(shù)前暫停用藥; ( 5) GFＲ ＜30 mL/( min·1. 73 m2 ) 2 ) 時(shí)可能仍具有腎臟保護(hù)作用，不一定中止用藥 。,謹(jǐn)慎用藥,( 1) G3a ～ G5 期患者因某些暫時(shí)性疾病狀態(tài)導(dǎo)致發(fā)生 AKI 風(fēng)險(xiǎn)增高時(shí)，應(yīng)暫 停 具 有 潛

11、 在 腎 毒 性 和 經(jīng) 腎 排 泄 的 藥 物， 如ＲAAS 阻斷劑、 利尿劑、 非甾體抗炎藥、 二甲雙胍、 鋰劑、 地高辛等; ( 2) CKD 患者應(yīng)在醫(yī)生或藥師 的指導(dǎo)下使用非處方藥或蛋白營養(yǎng)品 ; ( 3) 不推薦 CKD 患者接受中藥治療; ( 4) G1 ～ G3a 期患者 可 以 繼 續(xù) 服 用 二 甲 雙 胍， G3b 期 則 要 慎 用，G4 ～ G5 期禁用; ( 5) 接受腎毒性藥物治療者，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè) G

12、FＲ、 電解質(zhì)、 藥物濃度等。值得一提的是: 指南明確提出不推薦 CKD 患者接受中藥治療，這主要是考慮很多中藥含有馬兜鈴酸等腎毒性成分。就國內(nèi)臨床實(shí)際而言， 尚有一定比例的CKD 患者采取中藥為主的方案治療， 并顯示出一定效果; 且已有 Meta 分析顯示中藥黃芪的腎臟保護(hù)作用，故中藥在 CKD 患者中的應(yīng)用似有待進(jìn)一步探討。,造影劑,G3a ～ G5 期患者行擇期靜脈內(nèi)含碘造影劑，造影時(shí)應(yīng)堅(jiān)持以下原則: ( 1) 避免高滲造影劑

13、;( 2) 用可能的最低劑量; ( 3) 檢查前后暫停具有潛在腎毒性的藥物; ( 4) 檢查前、 檢查中和檢查后充分水化; ( 5) 檢查后48 ～ 96 h 檢測(cè) GFＲ。除非沒有替代品，不推薦 G5 期患者運(yùn)用含釓造影劑( 1B) 。G4 ～G5 期患者需用含釓造影劑時(shí)，應(yīng)事先予以大環(huán)螯合物。隨著 CKD 分期的升高， 腎臟的鈣磷調(diào)節(jié)能力相應(yīng)降低， 需要腸道準(zhǔn)備， G3a ～ G5 期或存在磷酸鹽腎病風(fēng)險(xiǎn)的患者不宜口服含磷腸道準(zhǔn)

14、備劑,感染預(yù)防,除非有禁忌證， 所有 CKD成人宜每年接種流感疫苗; G4 ～ G5 期和肺炎高危人群( 如腎病綜合征、 糖尿病或接受免疫抑制劑治療者) 應(yīng)接種多價(jià)肺炎疫苗; 所有接種肺炎疫苗者宜 5 年內(nèi)復(fù)種; G4 ～ G5 期患者應(yīng)接種乙肝疫苗， 并用血清學(xué)檢測(cè)證實(shí)接種成 功 ；在使用活疫苗之前應(yīng)充分評(píng)估患者的免疫狀態(tài)兒童預(yù)防接種也應(yīng)遵循針對(duì) CKD 患兒的國際和地方文件。,貧血管理,貧血評(píng)估：( 1) G1 ～ G2 期

15、， 存在貧血癥狀;( 2) G3a ～ G3b 期， 至少每年檢測(cè) 1 次; ( 3) G4 ～ G5期，至少每年檢測(cè) 2 次。CKD 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn): 成人或大于 15 歲的兒童: 男性血紅蛋白濃度( Hb) ＜ 130 g/L; 女性 Hb ＜ 120 g/L; 0. 5 ～ 5歲: Hb ＜ 110 g/L; 5 ～ 12 歲: Hb ＜ 115 g/L; 12 ～ 15歲: Hb ＜ 120 g/L。貧 血 治 療 的 具 體

16、 方 案 可 參 照KDIGO 的 CKD 貧血臨床實(shí)踐指南 。強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn): ( 1) CKD 貧血的診斷應(yīng)評(píng)估某些繼發(fā)因素， 如缺鐵。( 2) 鐵劑補(bǔ)充通常是 CKD 貧血初始治療的有效方法， 給藥途徑由醫(yī)生、 患者和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源情況共同決定。( 3) 不推薦將 ESAs（促紅細(xì)胞 生 成 素 制 劑 ） 用于活動(dòng)性惡性腫瘤者或近期有惡性腫瘤病史者。( 4) 大多數(shù) CKD 患者應(yīng)用ESAs 時(shí)，HGB 不宜超過 115 g/L。

17、( 5) CKD 患兒開始 ESAs治療的 HGB 濃度應(yīng)個(gè)體化，需權(quán)衡利弊。,慢性腎臟疾病 － 礦物質(zhì) － 骨代謝異常 CKD-MBD,包括腎性骨營養(yǎng)不良( 纖維性骨炎、 骨軟化癥、 無動(dòng)力性骨病) 和骨代謝異常 相 關(guān) 性 異 位 鈣 沉 積。 GFＲ ＜ 45 mL/( min·1. 73 m2) 的成人至少檢測(cè)一次血清鈣、 磷、 甲狀旁腺激素( PTH) 、 堿性磷酸酶活性， 不建議常規(guī)行骨密度測(cè)試， 因?yàn)殡p能 X

18、 射線雖然能檢測(cè)骨密度，卻不能顯示骨皮質(zhì)和骨小梁的微細(xì)結(jié)構(gòu)，得出的數(shù)據(jù)可能具有誤導(dǎo)性或?qū)χ委煕]有參考價(jià)值。,,建議血清磷的濃度維持在當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室正常參考值范圍內(nèi); 建議 iPTH 水平超過正常上限時(shí)，進(jìn)行高磷血癥、 低鈣血癥和維生素 D( VitD) 缺乏的評(píng)估。非透析患者， 若缺乏癥狀或輔助檢查證據(jù)支持的 VitD 缺乏， 不建議常規(guī)補(bǔ)充 VitD 或類似物。雙磷酸鹽治療的適應(yīng)證包括: 骨質(zhì)疏松、 糖皮質(zhì)激素治療、 惡性疾病、 佩吉

19、特病。若缺乏強(qiáng)有力的臨床證據(jù)， 不建議對(duì) G4 ～ G5 期患者給予雙磷酸鹽治療( 2B) 。,心血管疾病,當(dāng)出現(xiàn)缺血性心臟病或心力衰竭時(shí)， 不要因并存 CKD 而處理力度不夠; 出現(xiàn)胸痛時(shí)， 應(yīng)針對(duì)潛在的心臟疾病或病變，采取與非 CKD 患者一樣的篩查和處理措施; 存在動(dòng)脈硬化事件風(fēng)險(xiǎn)的 CKD 患者，除非出血風(fēng)險(xiǎn)大于心血管獲益， 應(yīng)予以抗血小板藥物治療; CKD 并發(fā)心力衰竭者，在治療措施調(diào)整和( 或) 臨床癥狀惡化時(shí)， 應(yīng)加

20、強(qiáng) eGFＲ 和血清鉀的監(jiān)測(cè)。 1 ) BNP/NT-proBNP 在G3a ～ G5 期患者中診斷心力衰竭和評(píng)估容量負(fù)荷的可靠性相應(yīng)降低。2) 不存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征( ACS) 的 CKD 患者肌鈣蛋白也有升高; 在透析人群中發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白升高與無癥狀性心肌缺血導(dǎo)致的亞臨床心肌損傷或左心室肥大時(shí)心肌重構(gòu)有關(guān)。因此， 肌鈣蛋白用于診斷 CKD 患者 ACS 時(shí)需慎重。周圍血管疾?。≒AD) ：CKD 患者的 PAD風(fēng)險(xiǎn)顯著增

21、加， 合并糖尿病者尤甚。,轉(zhuǎn)診,( 1) AKI 或者 GFＲ突然下降; ( 2) GFＲ ＜ 30 mL /( min·1. 73 m2 ) ; ( 3)持續(xù)大量蛋白尿( ACＲ ＞ 300 m /g 或 AEＲ ＞ 300 mg /24 h；( 4) 進(jìn)展性 CKD，1 年內(nèi)腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到或超過 10 ～ 20% 的進(jìn)展性 CKD 患者宜即時(shí)轉(zhuǎn)診，行腎臟替代治療準(zhǔn)備; ( 5) 持續(xù)尿紅細(xì)胞管型，ＲBC ＞ 20 /

22、Hp 且不能用其他原因解釋; ( 6) 需要 4 種及以上藥物治療的難治性高血壓; ( 7) 持續(xù)血鉀異常; ( 8) 復(fù)發(fā)性或多發(fā)性腎結(jié)石; ( 9) 遺傳性腎病。,綜合保守治療模式,綜合保守治療應(yīng)包括對(duì)癥治療、 疼痛處理、 心理治療、 精神支持、 人文關(guān)懷( 在家、 醫(yī)院或臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)) ，以及符合當(dāng)?shù)匚幕尘暗膯视H支持， 主要著力于延緩腎功能惡化、 積極控制癥狀及提前護(hù)理規(guī)劃等。終末期 CKD 患者，身體狀況和情緒狀態(tài)與臨終關(guān)懷