傷寒太陽病

1、《傷寒學》講義傷寒論教研室李賽美第二章太陽病辨證論治概論一、太陽生理：抗御外邪入侵（人身屏障）調(diào)節(jié)汗液排泄管理水液代謝（膀胱州都之官）太陽之氣又言表氣（部位）衛(wèi)氣（功能）太陽之氣與下列臟腑相關(guān)：腎腎陽溫煦（腎與膀胱相表里）胃胃中津氣滋養(yǎng)肺肺氣宣發(fā)與敷布。足太陽膀胱經(jīng)循行部位：起于目內(nèi)目此，上頭行項，夾脊，行人身之背。二、太陽病理太陽病是表氣受邪而致營衛(wèi)失調(diào)的病變。病因：外感風寒病機：外邪襲表，正邪交爭，營衛(wèi)失調(diào)病位：表病性：表寒證三、太

2、陽病診斷與分型診斷主要依據(jù)是脈證，經(jīng)絡(luò)癥狀為輔。主證：頭痛（項強）、惡寒主脈：脈浮腑證：小便不利經(jīng)絡(luò)癥狀：項背強直攣急分類：太陽中風表虛證，桂枝湯證太陽傷寒表實證，麻黃湯證太陽溫病四、太陽病治則本證：中風表虛證解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)傷寒表實證辛溫發(fā)汗，宣肺平喘太陽溫病辛涼解表兼證主治方加減變證隨證治之疑似證注意鑒別五、太陽病轉(zhuǎn)歸病愈治療得當，正復(fù)邪退傳經(jīng)正退邪盛，病情發(fā)展傷陽寒化傳三陰傷陰熱化傳陽明、少陽變證治不如法，失治誤治第一節(jié)太陽病辨

3、證綱要一.太陽病提綱(原文1P21)太陽病病因：風寒襲表脈：浮正氣抗邪于外，氣血充盈于表（定位）證頭項強痛經(jīng)氣郁遏不舒（定位）惡寒風寒外束，表氣被遏（定性）釋疑：1.為何未提發(fā)熱？省文。發(fā)熱是正氣抗邪的反應(yīng)，與脈浮機理一致?；蛭窗l(fā)熱。惡寒與發(fā)熱相比，惡寒更為重要，后人云“有一分惡寒，必有一分表證”惡寒起病即見，發(fā)熱出現(xiàn)較遲。2.二證一脈，最能揭示太陽病本質(zhì)：風寒襲表，經(jīng)氣不利，正邪交爭，營衛(wèi)失調(diào)，最具診斷意義，故列為太陽病提綱證。3.必

4、須是這組脈證同時出現(xiàn)。任何一個癥狀單獨出現(xiàn)不一定是表證。二、太陽病分類太陽中風證脈證提綱。(原文2P22)太陽病中風證病因：風寒襲表證發(fā)熱氣血外達，正邪相爭汗出衛(wèi)外不固，營陰失守惡風汗出肌疏，不勝風寒脈(浮)緩:肌腠被傷，經(jīng)氣外泄，營陰不足釋疑：“太陽病”有二種含義：太陽病脈證；病因概念感受風寒之邪。為省文筆法。本條所列脈證，以汗出最重要。病理性汗出，不能與使用發(fā)汗藥引起的汗出相提并論。病理特點：感受風寒，衛(wèi)氣受傷，營陰失守臨床特點：初

5、起即見發(fā)熱，但體溫不高，怕冷不甚而惡風，汗自出。太陽傷寒證主要脈證(原文3P23)太陽傷寒證病因：寒邪襲表證發(fā)熱體質(zhì)較強者，惡寒與發(fā)熱并見體質(zhì)較弱者，先惡寒后發(fā)熱必惡寒不論發(fā)熱與否，必先見惡寒衛(wèi)陽被遏體痛寒邪外束，經(jīng)脈受阻，運行不暢嘔逆毛竅壅滯，衛(wèi)氣不通，胃氣上逆脈：陰陽俱緊寒邪束表，肌腠收縮，寸尺兩部脈來繃急釋疑:原文2.3.6條均不提“太陽之為病…..”，而提“太陽病名為……”第1條為提綱證，2.3.6條為太陽病分類。凡見脈緊必無汗

6、，故汗不出當為太陽表實證的辨證要點。臨床特點：發(fā)熱較遲，體溫較高，惡寒亦甚，皮膚干熱。病理特點：風寒襲表，腠理致密，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯太陽溫病的脈證提綱及誤治后變證(原文6P24)病證病因脈證特點治則后果中風傷寒風寒發(fā)熱惡寒口不渴汗出脈浮緩無汗脈浮緊解肌祛風辛溫發(fā)汗傷陽溫病溫熱發(fā)熱不惡寒口渴脈浮數(shù)辛涼解表傷陰誤治后變證：誤汗（病位在心肺）身灼熱津傷熱盛脈陰陽俱浮熱邪充斥于表，氣血外應(yīng)自汗出熱盛迫津外泄身重熱傷津氣多眠睡熱擾心神鼻息必鼾邪

7、熱上壅，肺竅不利語言難出心神被擾（心主言，舌為苗竅）誤下（病位在腎）小便不利熱奪陰液，化源枯竭直視熱盛陰傷動風失溲熱擾神明（二便自遺）誤火（病位在肝）微發(fā)黃色火熱之邪加于溫熱，熏灼肝膽，膽汁外泄劇則如驚癇、時瘛疭，若火熏之熱動肝風，水不涵木。一逆尚引日：一次誤治，尚有圖治之機，再逆促命期：再次誤治，促其壽命夭亡。三、辨病發(fā)于陽與病發(fā)于陰辨外感病陰陽兩大證型及愈期的判斷（原文7P26）病發(fā)于陽：發(fā)熱惡寒陽經(jīng)受病，愈期七日病發(fā)于陰：無熱惡寒

8、陰經(jīng)受病，愈期六日發(fā)熱惡寒正氣能與邪氣相爭亢奮狀態(tài)太陽病發(fā)熱惡寒陽明病但熱不寒少陽病往來寒熱無熱惡寒正氣無力與邪氣相爭抑制狀態(tài)太陰病脾虛寒濕少陰病心腎陽虛厥陰病虛寒致厥發(fā)于陽（陽證）正盛邪實祛邪為主發(fā)于陰（陰證）陽虛陰盛扶正為先釋疑：關(guān)于“陽數(shù)七，陰數(shù)六”出于伏羲氏河圖生成數(shù)順序說：“七”為第一，“六”為第二，發(fā)于陽的先愈，發(fā)于陰的后愈季節(jié)說：七和六是指代春夏和秋冬四、辨太陽病傳變與否（原文4P27）依據(jù)脈證，判斷太陽病傳與不傳歷代有不

9、同說法認為頗欲吐是少陽主證、躁煩是陽明主證病傳少陽、陽明欲吐與躁煩看成陽明熱證邪傳陽明欲吐不吐與躁動不安為少陰陰寒極盛邪傳少陰欲知是否傳變，則需以脈證為依據(jù)（原文5P27）承上條，再論太陽病不傳變傷寒有一日傳變者傷寒亦有二三日不傳者不拘于發(fā)病日數(shù)的多寡，以脈證為依據(jù)。太陽病有自愈之機及預(yù)防傳經(jīng)之法（原文8P28）“七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也”？與第7條“發(fā)于陽者，七日愈”說法一脈相承太陽病為陽病，當在陽數(shù)之期愈。在愈前的第6日，當太

10、陽之期已過，邪氣已衰，故為病愈。文中僅舉出頭痛一證，臨床當與發(fā)熱惡寒項強脈浮等證合參太陽病病情若有向里發(fā)展之勢，可先安未受邪之地。針足陽明經(jīng)穴，疏通經(jīng)氣，振奮胃陽，扶正卻邪，防止傳經(jīng)之變。預(yù)測太陽病邪解后病愈日期（原文10P29）太陽病余邪未清，或正氣未復(fù)，不必再藥只需休息調(diào)養(yǎng)，待正漸復(fù)，邪漸去，便可全愈十二日，為約略之詞，不可拘泥第二節(jié)太陽病本證一、中風表虛證（一）桂枝湯證原文12P30分析：論述了桂枝湯證的主要癥狀與基本病機及《傷寒

11、論》第一方桂枝湯。太陽中風（包括1、2條脈證）脈陽浮輕取浮陰弱重按弱病機陽?。簾嶙园l(fā)衛(wèi)強，抗邪于外而發(fā)熱陰弱：汗自出營弱，不能內(nèi)守而汗出。主證嗇嗇惡寒汗出竅開，遇寒則惡淅淅惡風自汗營弱，遇風則惡翕翕發(fā)熱正氣抗邪，體溫不高輔證鼻鳴肺氣不利而鼻塞干嘔胃氣不降治療桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風服法：①藥后啜粥②溫覆微汗③獲效停服④未效守方⑤藥后禁口進一步討論桂枝湯證的主證（原文13P14）太陽病泛指一切表證頭痛、發(fā)熱、惡風表證共有證象汗出為桂枝湯獨

12、具之證。補述太陽中風的病因病機及證治（原文9534）太陽病證發(fā)熱汗出病機營弱衛(wèi)強病因風邪偏盛治療桂枝湯解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)衛(wèi)氣浮盛于外營陰不能內(nèi)守汗出太陽中風證，邪氣較重，當針藥并用的治法（原文24P34）反煩不解者邪氣較重，初服桂枝湯，正氣得藥力之助，正邪搏擊治針藥并用。太陽病脈象浮弱者，宜用桂枝湯（原文42P34）太陽病證：外證未解頭痛發(fā)熱惡風寒等證猶在脈浮弱浮緩陽浮而陰弱浮弱體弱不任峻汗治：當以汗解解肌祛風方：宜桂枝湯太陽病宜汗忌下

13、的治療原則（原文44P34）表里同病先表后里表里同治，不可單用攻下法太陽病汗下后，病仍在表，未成變證，仍當解表（原文45條P34）太陽病誤治先發(fā)汗不解汗不如法而復(fù)下之誤用攻下目前情況：脈浮，病不愈原因：浮為在外，而反下之，故令不愈診斷：今脈浮，故在外表證仍在治療當須解外宜桂枝湯（輕汗）太陽病誤下后，其氣上沖的治法（原文15P34）太陽病誤治下轉(zhuǎn)歸其氣上沖正未傷，抗邪于外，表證仍在桂枝湯若不上沖正已傷，外邪內(nèi)陷，變生他病不可與桂枝湯太陽傷

14、寒發(fā)汗后，余邪未盡仍宜汗解的治法(原文5734)病人原發(fā)病太陽傷寒證治療經(jīng)過發(fā)汗已解服麻黃湯傷寒脈證已愈目前表現(xiàn)半日許復(fù)煩余邪未盡，移時復(fù)發(fā)汗出肌疏，復(fù)感風寒脈浮數(shù)發(fā)熱使然治療可更發(fā)汗再次發(fā)汗，但改變其手段方宜桂枝湯輕汗病常自汗出的病理和治療(原文53P37)病人證常自汗出因營氣自和，衛(wèi)氣不諧即營衛(wèi)失調(diào)治使營衛(wèi)協(xié)調(diào)宜桂枝湯時發(fā)熱自汗出的病理和證治(原文54P37)病人證臟無他病在內(nèi)之臟腑無病時發(fā)熱、自汗出而不愈病系在外因:衛(wèi)氣不和營衛(wèi)不

15、協(xié)調(diào)治:先其時發(fā)汗在發(fā)熱自汗出之前服藥方:宜桂枝湯主癥病理病證特點病機區(qū)別53條54條自汗營衛(wèi)不和，關(guān)鍵在衛(wèi)氣常自汗出，無他癥時發(fā)熱自汗出衛(wèi)氣虛弱不能固外（開而不闔）衛(wèi)虛，發(fā)散陽熱功能降低陽郁肌表（闔而不開）衛(wèi)陽不足自汗癥，服藥有二種情況：無發(fā)熱，但常自汗出者：表陽虛不能外固溫復(fù)衛(wèi)陽，其汗自止（不拘時）時發(fā)熱，自汗出者衛(wèi)陽虛郁，郁久生熱，營陰受迫應(yīng)在未發(fā)熱之前服桂枝湯溫通衛(wèi)陽，其汗自止。桂枝湯的服法：用于衛(wèi)陽不足的自汗，在于扶正，無須喝