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1、辨太陰病脈證并治,廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室張橫柳教授,2024/3/13,傷寒論,2,概說(shuō),一、太陰生理太陰之氣:脾胃及其經(jīng)脈功能綜合體現(xiàn)。胃主受納腐熟,脾主運(yùn)化。胃之腐熟是脾主運(yùn)化之基礎(chǔ),脾的運(yùn)化又促進(jìn)胃之受納腐熟,可見(jiàn)脾胃關(guān)系甚為密切。脾主運(yùn)化精微與水濕又須賴(lài)肺的肅降,乃能水精四布。五行并行,此即經(jīng)曰:飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道下輸膀胱,水精四布,五行并行。可見(jiàn)脾胃肺功能關(guān)系密切。此外,肺之
2、肅降尚須大腸傳導(dǎo)功能配合,這些功能完成又依靠其經(jīng)脈互相溝通,共同完成水谷精微四布,水液運(yùn)行。,2024/3/13,傷寒論,3,但是從太陰病篇原文記述僅僅討論了脾胃功能,尤其是脾主運(yùn)化水濕內(nèi)停的病變。肺雖屬手太陰,但論中條文未涉及肺的生理病理,也沒(méi)談及脾主運(yùn)化水谷精微方面問(wèn)題。二、太陰病機(jī)平素脾虛風(fēng)寒直中太陰三陽(yáng)誤治轉(zhuǎn)屬,,脾虛失運(yùn)寒濕內(nèi)阻,,兩者互為因果關(guān)系,2024/3/13,傷寒論,4,三、太陰臨床特征
3、 腹?jié)M 時(shí)腹自痛 嘔吐下利,食不下四、治則:溫中散寒 健脾燥濕四逆輩 五、歸轉(zhuǎn),,脾陽(yáng)恢復(fù)太過(guò)—陽(yáng)明病脾陽(yáng)恢復(fù)利止—病愈小便不利—寒濕發(fā)黃,,取決于脾陽(yáng)恢復(fù)程度,2024/3/13,傷寒論,5,第一節(jié) 太陰病辨證綱領(lǐng),原文273:太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛。若下之,必胸下結(jié)鞭。提要:述太陰病的提綱證分析:腹?jié)M—脾陽(yáng)受傷、運(yùn)化失職、寒濕內(nèi)停、氣機(jī)不暢。為太陰之特征,亦屬主證。,2024/3
4、/13,傷寒論,6,陽(yáng)明:實(shí)熱內(nèi)阻,腑氣不通,腹?jié)M不減。 太陰:脾虛失運(yùn),寒濕內(nèi)阻,腹?jié)M時(shí)減。下利—益甚—嘔吐 食不下 治禁:從病機(jī),主證分析,忌下是無(wú)疑,若下,脾胃大傷,寒濕愈甚至凝結(jié)故云 “必胸下結(jié)硬”,腹?jié)M,,,脾病及胃胃氣上逆,脾氣不升,寒濕下注,脾陽(yáng)與寒濕消長(zhǎng)所定,為臨床難點(diǎn)、要點(diǎn),2024/3/13,傷寒論,7,第二節(jié) 太陰病本證,原文277:自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也,當(dāng)溫之,宜服四逆輩。
5、提要:述太陰病的證治分析: 自利不渴以其臟有寒故也—當(dāng)溫之—溫中散寒,健脾燥濕—治則四逆輩—理中、四逆、真武湯等—方藥,,脾氣不升寒濕下注言寒濕屬陰示里虛寒證,,故“屬太陰”前后互應(yīng)文法—癥狀,脾虛失運(yùn),寒濕阻滯—病機(jī),2024/3/13,傷寒論,8,討論:為何不直接具體方藥而以“四逆輩”? 從病機(jī):脾陽(yáng)與寒濕消長(zhǎng)。從臟腑相關(guān)論:脾腎關(guān)系甚密切。體現(xiàn)仲景不株守一方是辨證論治精神或視為
6、“觀其脈證,知犯何逆,隨證施治”的實(shí)例示范。原文概括了太陰主證、病機(jī)、治則方藥于一條原文中并不多見(jiàn)。,2024/3/13,傷寒論,9,第三節(jié) 太陰病兼變證,一、太陰兼表證 原文276:太陰病,脈浮者,可發(fā)汗,宜桂枝湯。 提要:太陰表證的證治 分析:脈浮可發(fā)汗,宜桂枝湯,,太陰里虛寒證不甚而,有發(fā)熱惡寒四肢煩痛,,2024/3/13,傷寒論,10,二、太陰腹痛證 原文279:本太陽(yáng)病,醫(yī)反下之,因爾腹?jié)M時(shí)痛者,屬太陰也,
7、桂枝加芍藥湯主之;大實(shí)痛者,桂枝加大黃湯主之。 提要:太陰誤下,邪陷太陰的證治 分析:腹?jié)M時(shí)痛—太陰誤下,中焦脾胃氣機(jī)不和氣滯 瘀阻脾絡(luò) 大實(shí)痛—腹?jié)M時(shí)痛的重證,2024/3/13,傷寒論,11,治法:腹?jié)M時(shí)痛—通泄?jié)駸嵋园财⒔j(luò)—桂枝加芍藥湯 大實(shí)痛—泄熱消滯—桂枝加大黃湯 討論:,,273條“若下之,必胸下結(jié)硬” 為脾陽(yáng)重傷,279條“腹?jié)M時(shí)痛” “大實(shí)痛”,,脾胃氣機(jī)不和氣滯瘀阻脾絡(luò),
8、太陰病誤下二種轉(zhuǎn)歸及表現(xiàn),273腹?jié)M,時(shí)腹自痛279“腹?jié)M時(shí)痛”,,機(jī)理不盡相同,,里虛并有下利—四逆輩,里虛不甚兼有氣滯郁滯脾絡(luò)—桂枝加芍藥或桂枝加大黃湯。,2024/3/13,傷寒論,12,原文280:太陰為病,脈弱,其人續(xù)自便利,設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動(dòng)故也。提要:承279條再告誡,太陰脾本為虛,若有279的病理機(jī)轉(zhuǎn),在治療時(shí)應(yīng)用白芍、大黃之時(shí)應(yīng)謹(jǐn)填。同時(shí)本條文補(bǔ)述太陰病主脈一弱 三、太陰發(fā)黃證
9、原文259:傷寒發(fā)汗已,身目為黃,所以然者,以寒濕在里不解故也。以為不可下也,于寒濕中求之。,2024/3/13,傷寒論,13,提要:太陰寒濕發(fā)黃的成因、機(jī)理及治禁 分析: 傷寒↑過(guò)汗,,身、目、溲黃黃如晦暗,溫中散寒化濕退黃切忌攻下,,—脾陽(yáng)受傷 寒濕中阻此即“寒濕在里不解故也”,2024/3/13,傷寒論,14,第四節(jié)太陰病預(yù)后,原文278:傷寒脈浮而緩,手足自溫者,緊在太陰;太陰當(dāng)發(fā)身黃,若小便自利者,不
10、能發(fā)黃;至七八日,雖暴煩下利日十余行,必自止,以脾家實(shí),腐穢當(dāng)去故也。 提要:太陰陽(yáng)復(fù)的機(jī)理與表現(xiàn)分析:傷寒脈浮而緩 手足自溫(要點(diǎn)),,辨表證不在太陽(yáng)而在太陰,2024/3/13,傷寒論,15,太陰當(dāng)發(fā)身黃 暴煩下利日十余行必自止原文187:傷寒脈浮而緩,手足自溫者,是為系在太陰。太陰者,身當(dāng)發(fā)黃,若小便自利者,不能發(fā)黃。至七八日,大便硬者,為陽(yáng)明病也。提要:太陰陽(yáng)復(fù)太過(guò)轉(zhuǎn)出陽(yáng)明,經(jīng)曰:“實(shí)則陽(yáng)明,虛則太陰” 1
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