《傷寒論》六經(jīng)病證脈象研究——太陽(yáng)病證的脈象研究.pdf

1、在西洋求中醫(yī)的患者經(jīng)常有西醫(yī)難治的病癥，但患者本身一點(diǎn)不了解中醫(yī)理論或癥名。當(dāng)中醫(yī)必須翻譯從病人的訴苦到中醫(yī)有用的術(shù)語(yǔ)。譬如很少見(jiàn)到說(shuō)自己有胸悶、痞滿等癥的美國(guó)病人。雖然有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生能夠了解和分析美國(guó)病人的癥狀，還有很多行中醫(yī)者臨床著重切診。切診為比較直接的感受到病情的診法。雖然經(jīng)方對(duì)我們的病人經(jīng)常特別有效，病人的標(biāo)癥常常還完全符合課本或注家的記錄、也不一定相似近代中國(guó)醫(yī)案或臨床報(bào)告。因此研究《傷寒論》原文脈象與方證的關(guān)系是一條應(yīng)該走的

2、路。同時(shí)脈診為相當(dāng)主觀的技術(shù)，必須以臨床為根據(jù)，所以研究脈診要又有歷代的精神，又應(yīng)該調(diào)查臨床的事實(shí)。因此，本課題在導(dǎo)師聶惠民指導(dǎo)下，進(jìn)行《傷寒論》六經(jīng)病脈象研究。 近代中國(guó)很多人研究脈診。這種研究一般走三條路。第一是歷史性的概況，整理歷代中醫(yī)作者描述脈診的文獻(xiàn)。第二是用現(xiàn)代電子機(jī)等機(jī)械做圖，使脈象客觀得以科學(xué)地分析。第三是以臨床為主，分析脈象跟辨證與辨病的關(guān)系。總起來(lái)走這三條路的研究才對(duì)脈診有比較三維的理解。 我的設(shè)定是

3、脈象常常精確地反應(yīng)病人全體的生理與病理過(guò)程。脈法是一個(gè)較妙的診斷方法，學(xué)了幾十年不一定能夠?qū)W到家。不應(yīng)該讓我們的短視而忽略了脈象的重要。相似癥狀，譬如發(fā)熱。發(fā)熱不一定等于有熱邪侵入身體，但病人發(fā)燒時(shí)不能夠不注意他的發(fā)熱，不僅應(yīng)該很清楚地了解為什么發(fā)熱，而要把握治法可以引起退燒作用。 學(xué)脈法還有語(yǔ)言的問(wèn)題。脈象是很難形容的，一方面因?yàn)閵W妙，另一方面因語(yǔ)言的形容詞不夠。如浮脈的定義是脈位淺，輕按就觸到重按反而不能觸。但按到的浮脈的感

4、覺(jué)比這個(gè)簡(jiǎn)單的定義豐富而復(fù)雜——有浮力，有輕亮的感覺(jué)等。此外，不是每一個(gè)“浮脈”的感覺(jué)完全一樣，所以他們的意義必然也不一樣。下面對(duì)此幾種湯證的浮脈或者其他的脈，要注意的現(xiàn)象。 最近很多醫(yī)生與學(xué)者研究《傷寒論》的脈法。主要的研究方法是歷史性的概況與分析脈象跟辨證與辨病的關(guān)系。近代研究《傷寒論》脈法可分為幾個(gè)種類——個(gè)別脈象、脈象與病變、以脈為綱、研究個(gè)別條文的脈、與綜合性的研究。雖然有的文章從六經(jīng)辨證的角度來(lái)研究《傷寒論》脈象，沒(méi)

5、有系統(tǒng)地探測(cè)六經(jīng)辨證，脈象，與湯證的關(guān)系。這樣的研究從另外一個(gè)角度來(lái)連接考證與臨床。研究《傷寒論》脈象必須注意脈診為比較主觀的診法所以在檢查員之間缺乏可靠性(interexaminerreliability)。另一方面，《傷寒論》寫于東漢時(shí)代。經(jīng)過(guò)了1800年傳此比較奧妙的技術(shù)應(yīng)該有一定的問(wèn)題。當(dāng)我們研究《傷寒論》的那一方面一定要考慮到差不多兩千年的時(shí)代背景。從古代以來(lái)，脈診是中醫(yī)的主要診斷方法之一。從漢初長(zhǎng)沙馬王堆的帛書(shū)到中醫(yī)的經(jīng)典—

6、—《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論》一脈法在古代中醫(yī)占有重要的位置?！秲?nèi)經(jīng)》不僅描寫脈診的基礎(chǔ)如寸口分為寸、關(guān)、尺三部，也強(qiáng)調(diào)脈診只為四診之一，不應(yīng)該全靠他辨證。戰(zhàn)國(guó)時(shí)代的歷史書(shū)含有脈法的重要性和脈象與外感病最初的記錄?！峨y經(jīng)》發(fā)展脈診的三部學(xué)說(shuō)也提到按脈輕重與表示身體不同的深淺。 《傷寒論》也非常注重脈象。主要的篇名都是“辨某某病脈證并治…。”《傷寒論》關(guān)于六經(jīng)病部分一共有三百九十八條；三分之一(一百三十五條)談到脈象，包括六

7、十種脈象。其中單脈十種，相兼脈四十二種。另外《傷寒論》第一與第二篇，“辨脈法”和“平脈法”，全部是描寫脈象。這兩篇的內(nèi)容豐富，雖然本文引用，但并不以這兩篇當(dāng)主要的參考，因?yàn)椴幌窳?jīng)病跟脈和證緊密結(jié)合。限于篇幅，本論文主要關(guān)于描述六經(jīng)脈證治的病。雖然《傷寒論》提到幾種脈法，如趺陽(yáng)診脈法、少陰診脈法等，重點(diǎn)在寸口診脈法，如提到20種脈象及50多種兼脈。下面討論脈診限于寸口診脈法。 《傷寒論》辨證的特點(diǎn)為以陰陽(yáng)為總綱而脈診不當(dāng)例外。張

8、仲景的脈法以脈的部位分陰陽(yáng)、以脈的深淺分陰陽(yáng)等。《傷寒論》中脈象有很多用法：推測(cè)病史、判定預(yù)后、定病位和病情、而有時(shí)代表癥狀或病機(jī)。如柯琴云“六經(jīng)雖各有表證，惟太陽(yáng)主表，故表證表脈，獨(dú)太陽(yáng)得其全。如脈浮為在表，太陽(yáng)象三陽(yáng)，其脈浮而有力，與陽(yáng)明之兼長(zhǎng)大，少陽(yáng)兼弦細(xì)，三陰之微浮者不侔矣?！奔词谷绱恕秱摗穼?duì)診斷有比較全面的概念，四診都應(yīng)用而有時(shí)舍脈從證所以必放棄過(guò)分單純化地脈象觀念?！秱摗穼?duì)診斷有比較全面的概念，四診都應(yīng)用。所以也有舍

9、脈從證。 《傷寒論》一個(gè)特征為六經(jīng)辨證。另外一個(gè)特征為方證，或謂湯證。要研究本書(shū)任何方面必須查審這兩方面。先討論《傷寒論》六經(jīng)病提綱與脈診研究以看各個(gè)經(jīng)的脈象提綱為了解該經(jīng)的性質(zhì)。再重點(diǎn)進(jìn)行太陽(yáng)病證的脈象研究，其它五經(jīng)病證待今后研究。 本文首先審查脈象與六經(jīng)病，然后再大部分對(duì)太陽(yáng)病和變病討論脈象與方證的關(guān)系?！秱摗肥且粤?jīng)為綱目，依照六經(jīng)辨證診斷病情及判斷治療與預(yù)后。每一經(jīng)有它的提綱，描述本經(jīng)的核心和特殊情況。只有兩

10、個(gè)經(jīng)的提綱，太陽(yáng)與少陰，明確地含有脈象。太陽(yáng)為脈浮而少陰為脈微細(xì)。其他四經(jīng)必總起來(lái)兩三個(gè)條文才能推斷該經(jīng)的幾個(gè)典型脈象。 第三部討論太陽(yáng)病篇最重要的21方證。每一方證談到該證的脈象與湯證概論、病機(jī)、脈象與方證的關(guān)系。另外若作者有個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，也加在后面。太陽(yáng)的提綱是“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！毕妊芯刻?yáng)經(jīng)證的太陽(yáng)中風(fēng)證的桂枝湯、太陽(yáng)傷寒證的麻黃湯、傷寒經(jīng)筋不利證的葛根湯、傷寒兼內(nèi)飲證的小青龍湯、傷寒兼里熱證的大青龍湯、表郁

11、輕證的桂枝麻黃各半湯等。太陽(yáng)病的基礎(chǔ)表現(xiàn)是發(fā)熱，惡寒，和脈浮都是典型的表癥，也就是下面幾個(gè)湯證的主要癥狀。太陽(yáng)經(jīng)證的治療大法是發(fā)汗解表。雖然脈浮為太陽(yáng)表癥的典型脈象，這些方都有自己的特點(diǎn)。有時(shí)脈象是辨證的主要證候，如桂枝湯與麻黃湯的緩脈和緊脈的分別。談這些方特別注意注家有爭(zhēng)論的課題，如桂枝湯與麻黃湯的數(shù)脈、小青龍湯的脈浮或者沉、大青龍湯的浮緩脈、等。合理時(shí)個(gè)人也針對(duì)原文沒(méi)提到脈象的方證寫出一些認(rèn)識(shí)。譬如在現(xiàn)代醫(yī)案桂枝麻黃各半湯可能有浮、

12、浮緊、浮略數(shù)、弦等脈象。雖然如此這些醫(yī)家提到的都沒(méi)有微弱等脈象。按照脈象符合病機(jī)的假設(shè)，在此證脈象即是反映較輕的寒邪郁閉肌表。從這個(gè)角度來(lái)看脈一定??；脈象可能依靠病人體質(zhì)與詳細(xì)的病情有所改變。但處方應(yīng)該隨著改變。譬如脈不緊時(shí)麻黃的用量應(yīng)該更輕一些。 太陽(yáng)腑證病機(jī)與脈象的關(guān)系比較復(fù)雜而且注家意見(jiàn)不一致。本論文針對(duì)蓄水證五苓散的脈是浮還是沉，蓄血證抵當(dāng)湯的脈是沉結(jié)還是微，等問(wèn)題。同樣地探究太陽(yáng)病變證的主要方正的脈象問(wèn)題。熱證如肺熱作

13、喘證的麻杏石甘湯、里熱下利證的葛根芩連湯；虛癥如陽(yáng)虛兼水汽證的茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、脾虛證的小建中湯、腎陽(yáng)虛證的干姜附子湯、陰陽(yáng)兩虛證的炙甘草湯；結(jié)胸證如熱實(shí)重證的大陷胸湯與熱實(shí)輕證的小陷胸湯；及痞證如熱痞證的大黃黃連瀉心湯、寒熱錯(cuò)雜證的半夏瀉心湯，痰氣痞證的旋復(fù)代赭湯等。在此段有時(shí)作者不能夠提意見(jiàn)因無(wú)自己的經(jīng)驗(yàn)或缺乏根據(jù)。 在本論文作者敢提到個(gè)人在美國(guó)行醫(yī)三十年的經(jīng)驗(yàn)。如急性太陽(yáng)中風(fēng)病人沒(méi)有典型的浮脈，就是說(shuō)輕按摸不到脈。雖然如

14、此他們的脈象有一個(gè)特別的浮力感覺(jué)。雖然如此，病人脈緩、發(fā)熱，惡寒或惡風(fēng)，汗出而且無(wú)口渴，舌尖紅等熱象服桂枝湯如法還很有療效。有時(shí)說(shuō)明自己脈診的體會(huì)，如適合梔子豉湯病人(尤其是失眠與憂慮為主癥)的脈有寸部脈為弦但不太有力，很相似緊張，狹窄的氣球。 提到這些方證，原文提及脈象的、注家多同意此脈象的意義、而且在近代醫(yī)家中如此診斷的不及半數(shù)。大多數(shù)在原文中沒(méi)提到脈象注家也不討論。這些方證的脈象在近代的醫(yī)案有很大的差異。 本論文以

15、不同的角度用《傷寒論》的脈象與辨證論治的關(guān)系。我相信多方的看法可以給我們比較全面的認(rèn)識(shí)，也可以提高在臨床用經(jīng)方的效果?？偲饋?lái)本論文用下幾個(gè)角度看《傷寒論》六經(jīng)病與脈診。 概括性與詳細(xì)性：本文查審六經(jīng)病、方證、和脈象互相的關(guān)系。有時(shí)用概括性的討論，有時(shí)詳細(xì)地研究某一條的文字?？偤推饋?lái)讓我們得到脈象在《傷寒論》比較真實(shí)的了解。 歷代與近代：本文研究《傷寒論》原文對(duì)脈象的說(shuō)法，同時(shí)使用歷代注家的意見(jiàn)和現(xiàn)代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)。從幾個(gè)

16、方向研究《傷寒論》的脈法才得到比較深刻的理解。 中西：本文的極大部分是以中國(guó)傳統(tǒng)《傷寒論》研究者對(duì)脈象的看法。由于我是美國(guó)人，我的背景與在中國(guó)長(zhǎng)大的經(jīng)方醫(yī)生有一點(diǎn)不同。譬如由我并非自幼即學(xué)習(xí)中藥醫(yī)術(shù)，所以缺乏背誦原文的能力也沒(méi)受歷代注家那么重的影響。因此有一些不同的看法。有可能也有一定的臨床價(jià)值。 提到這些方證，原文提及脈象的、注家多同意此脈象的意義、而且在近代醫(yī)家中如此診斷的不及半數(shù)。大多數(shù)在原文中沒(méi)提到脈象注家也不討