案例選講傷寒雜病論

1、中醫(yī)經(jīng)典案例選講,第三講 仲景雜病辨治,一、黃疸辨治二、情志類疾病辨治三、風濕類疾病辨治四、心血管疾病辨治五、虛損類疾病辨治六、痰飲、水氣類疾病辨治七、婦科疾病辨治,一、黃疸辨治,【原文】 寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹，痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。（1）【原文】 師曰：病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時，火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃，肚

2、熱，熱在裏，當下之。（8）,【原文】 陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難。此欲作榖疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。（3）【原文】 諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。方見水氣病中。(16),醫(yī)案,袁某某，男，23歲。因黃疸8天而入院。病人于入院前12天開始畏寒發(fā)熱，伴有上呼吸道感染，疲乏，食欲不振。曾在聯(lián)合診所服消化藥片，無任何進步。4天后熱退，鞏膜及皮膚隨即出現(xiàn)

3、黃疸，小便深黃，乃入院治療。體檢：體溫36．5C，脈搏72次／分，呼吸20次／分，血壓110／60毫米汞柱；鞏膜及皮膚有輕度黃染，心肺未見異常，腹軟、無壓痛，肝脾未觸及。診斷為黃疸型傳染性肝炎。于入院后第二天開始服茵陳蒿湯，每日一劑。服藥一周后黃疸顯著減退，一般情況亦見進步，黃疸指數(shù)降至8單位。服藥第3周末，臨床上黃疸已不可見，黃疸指數(shù)1O單位，膽紅質O．5毫克％，馬尿酸試驗3.16克。食欲增加，情況良好，于住院第25天出院。按語：

4、濕熱蘊蒸，膠結不解，影響肝膽疏泄，膽汁外溢，發(fā)為黃疸。本案濕熱并重，茵陳蒿湯乃為正治之法，乃時投用，其效如神。,【原文】 谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之。（13）【原文】 陽明病，發(fā)熱汗出，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。（236）【原文】 傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，

5、茵陳蒿湯主之。（260）,醫(yī)案,劉渡舟醫(yī)案：孫某某，男，55歲，1992年4月21日初診。三年前，洗浴之后汗出為多，吃了兩個橘子，突感胸腹之中灼熱不堪，從此不能吃面食及雞鴨魚肉等葷菜，甚則也不能飲熱水，如有觸犯，則胸腹之中頓發(fā)灼熱，令人煩擾為苦，必須飲進冷水則得安，雖屬數(shù)九隆冬，只能飲涼水而不能飲熱水。去醫(yī)院檢查，各項指標未見異常，多方醫(yī)治無效，專程由東北來京請劉老診治。經(jīng)詢問，患者素日口干咽燥，腹脹，小便短黃，大便干，數(shù)日一行。視其舌

6、質紅絳苔白膩，切其脈弦而滑。據(jù)脈證特點，辨為“癉熱”之病，《金匱》則謂“谷疸”。乃脾胃濕熱蘊郁，影響肝膽疏通代謝之能為病。治法：清熱利濕，以通六腑，疏利肝膽，以助疏泄。疏方：柴胡茵陳蒿湯。柴胡15克，黃芩1O克，茵陳15克，梔子1O克，大黃4克。 服藥7劑，自覺胃中舒適，大便所下穢濁為多，腹中脹滿減半?？诳视嬂渌嗉t、苔白膩，脈滑數(shù)等癥未去，此乃濕熱交蒸之邪，仍未驅盡，轉方用芳香化濁，苦寒清熱之法：佩蘭12克，黃芩1O克，黃連

7、1O克，黃柏1O克，梔子1O克。連服7劑，口渴飲冷已解，舌脈恢復正常，胃開能食，食后不作胸腹灼熱和煩悶，癉病從此而愈。,按語：本案為“癉熱病”，為脾胃素有濕熱，因飲食不節(jié)而發(fā)。脾濕胃熱，濕熱交蒸，導致肝膽疏泄不利，進而又影響脾胃的升降納運，使木土同病，濕熱并存。癉、通“疸’’，說明濕熱郁蒸日久，小便不利，可發(fā)為黃疸?！秲冉?jīng)》對此病早有論述，《素問·玉機真臟論》說：肝傳之脾，病名日脾風，發(fā)癉，腹中熱，煩心出黃?！景敢姲Y

8、9;與《內經(jīng)》所言較為符合，其病與脾土關系最為密切，因脾脈入腹屬脾絡胃，上膈挾咽，連舌本散舌下。其支者，又復從胃別上膈注心中’故濕熱困脾，則見胸腹灼熱、心煩、口干、腹脹、小便短黃、舌苔白膩等癥。這也就是張仲景在《金匱要略》所說的“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸”。心胸不安，即是對胸中煩熱一類證狀的描述，食后能助長脾胃濕熱之氣而加重了這些癥狀。故使人“不食”，或不敢飲食。“谷疸”當用茵陳蒿湯治療'劉老結合

9、本案有咽干、脈弦，而加柴胡、黃芩，取小柴胡湯之意，清利濕熱而又調達氣機。其第二方則以黃連解毒湯清熱瀉火，火去則濕孤；加佩蘭以芳香醒脾化濕而除陳腐，《內經(jīng)》即對濕熱困脾的“脾癉病”而有“治之以蘭，除陳氣”之說。,茵陳蒿湯證： 濕熱熏蒸中焦脾胃，而脾色必黃——濕熱并重 主癥：寒熱，不食，食即頭眩，心胸不安，發(fā)黃， 汗出不透，小便不利，渴飲水漿，腹脹滿等。 清泄?jié)駸幔▽駸釓拇笮”愣撸?/p>

10、,茵陳蒿湯方： 茵陳蒿六兩 梔子十四枚 大黃二兩 上三味，以水一斗，先煮茵陳蒿，減六升，內二味，煮取三升，去滓，分溫三服。小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。,病案,酒疸：吳某某，男，45歲，工人。1971年8月5日就診。病者心中懊依，發(fā)熱身黃已二周。自述25年來嗜酒成癖，酒后多少食或不食。上月中旬，酒后心中煩擾熱悶，小便不爽。次日身熱瘙癢，腹?jié)M，惡心，繼而發(fā)現(xiàn)全身微黃，經(jīng)市醫(yī)院診斷為急性傳染性肝

11、炎(黃疸期)。因西藥過敏而求助中藥治療。現(xiàn)癥：鞏膜、周身皮膚黃染如桔子色，大便秘結，小便不利，舌紅苔黃膩，脈沉弦。體溫38.2℃，血壓160／110mmHg。血檢：白血球21000，肝功能和黃疸指數(shù)均有明顯改變。據(jù)證診為酒疸。治以清泄實熱，方用梔子大黃湯加味：梔子15克，大黃10克，枳實15克，豆豉10克，黃芩15克，葛花5克。服上方17劑，大便通，小便利，熱降黃退，思食神安。繼以上方加減服用35劑，諸癥悉除，肝功能基本恢復正常。囑其斷

12、酒自養(yǎng)。 按語：本案加黃芩以清肝膽之熱，加葛花以解酒毒，皆為特色用藥。,【原文】 酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之。（15） 梔子大黃湯方： 梔子十四枚 大黃一兩 枳實五枚 豉一升　 上四味，以水六升，煮取二升，分溫三服。,病案,陳某某，男，42歲，農民，1986年9月26日診?；颊?985年春患急性黃疸型肝炎，于當?shù)蒯t(yī)院臨床治愈。同年7月病情復發(fā)，后屢經(jīng)治療．病情時輕時

13、重，淹纏不愈。刻診：精神尚可，面色熏黃，鞏膜黃染中等，周身肌膚瘙癢、發(fā)黃，胸脅脹悶，右上腹壓痛明顯，食欲欠佳，厭油膩食物，小便黃赤，大便多呈灰白色，肝肋緣下2.5cm，脾未觸及，脈弦滑，舌紅苔白。辨屬肝失條達，膽失疏泄，治宣疏肝泄膽，啟上奪下。 方藥：(1)瓜蒂散(甜瓜蒂，赤小豆等分，研末)3克，每次取1克，吸入兩鼻腔內，約30分鐘左右，由鼻孔滴出黃水。每五天行—次。(2)梔子大黃湯(梔子、枳實各12克，豆豉、大黃各10克)煎服

14、，每日一劑。 上瓜蒂散三次，以第3次滴出黃水最多，約150ml，黃水滴出后，黃疸頓減，胸脅爽快，飲食倍增。湯劑先服15劑，黃疸盡除，諸癥悉退，復查肝功能各項均達正常值。停藥一年，未見反復。 按語：古書載黃疸之治，多用瓜蒂，認為它能去濕除黃，但后來比較少用。近來據(jù)臨床實驗報道，瓜蒂研未搐鼻，滲出黃水，治黃疸有效。,梔子大黃湯證 ——濕熱熏蒸中焦，脾色必黃， 熱重于濕，可有里實,病案,郭某，男，48歲

15、。患者開始發(fā)熱惡寒，頭眩惡心，繼而但熱不寒，唯頭汗出，心下煩悶，口干渴欲飲水，下腹脹滿，兩脅下脹拒按，大便4日未解，一身面目盡黃，光亮有澤，小便短少，如梔子汁，脈滑數(shù)有力。黃疸指數(shù)52，轉氨酶480U。脈證合參，屬熱瘀于內，濕熱熏蒸，熱盛于濕之陽黃。投大黃硝石湯合茵陳蒿湯。處方：茵陳18g，梔子18g，大黃9g，黃柏9g，芒硝9g，茯苓18g，扁豆，18g。服5劑后，大便通利，小便轉淡黃，腹部微脹，其他證情亦有好轉。黃疸指數(shù)降至7，轉氨

16、酶,185U。上方去芒硝，大黃，加柴胡6g，龍膽草5g，以平肝泄熱，勿使乘土。續(xù)服17劑后諸癥已愈。以梔子柏皮湯合參苓白術散，清余邪而調脾胃，續(xù)服5劑善后。半月后訪，已上班工作。,【原文】 黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和裏實，當下之，宜大黃硝石湯。（19） 大黃硝石湯方： 大黃 黃柏 硝石各四兩 梔子十五枚　 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，內硝，更煮取一升，頓服。,,【原文】

17、 傷寒身黃發(fā)熱，梔子柏皮湯主之。（261） 梔子柏皮湯方 肥梔子十五個（孹） 甘草一兩（炙） 黃柏二兩 上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫再服。,,大黃硝石湯 ——濕熱熏蒸，熱重于濕，熱盛里實。梔子柏皮湯 ——濕熱熏蒸，熱重濕輕，輕證。,【原文】 黃疸病，茵陳五苓散主之。一本云茵陳湯及五苓散并主之。（18） 茵陳五苓散方： 茵陳蒿末十

18、分 五苓散五分方見痰飮中。 上二物和，先食飲方寸匕，日三服。,,茵陳五苓散證 ——黃疸濕熱蘊結，濕重于熱。,病案,【原文】 諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃耆湯主之。方見水氣病中。（16）【原文】 傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。（262） 麻黃連軺赤小豆湯方 麻黃二兩（去節(jié)） 連軺二兩 杏仁四十個（去皮尖） 赤小豆一升 大棗十二

19、枚（孹） 生梓白皮一升（切） 生姜二兩（切） 甘草二兩（炙） 上八味，以潦水一斗，先煮麻黃再沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，半日服盡。,桂枝加黃芪湯證——黃疸兼表虛麻黃連軺赤小豆湯證——黃疸兼表實,病案,胡希恕醫(yī)案：韓某某，女性，41歲，哈爾濱人，以肝硬變來門診求治。其愛人是西醫(yī)，檢查詳盡，診斷肝硬變已確信無疑。其人面色黧黑．胸脅串痛，肝脾腫大，腰胯痛重，行動困難，必有人扶持，苔白膩，脈沉細。黃疸指數(shù)、膽

20、紅質皆無異常，皮膚、鞏膜無黃染。曾經(jīng)多年服中西藥不效，特來京求治。初因未注意黃汗，數(shù)與舒肝和血藥不效。后見其衣領黃染。細問乃知其患病以來即不斷汗出惡風，內衣每日更換，每日黃染。遂以調和營衛(wèi)、益氣固表以止汗祛黃為法，與桂枝加黃芪湯治之。桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，黃芪10克。囑其溫服之，并飲熱稀粥，蓋被取微汗。上藥服3劑，汗出身痛減，服6劑汗止，能自己行走，繼以轉治肝病乃逐漸恢復健康，返回原籍，2年后特來告知仍如常人。

21、 按語：汗出惡風，身體疼重，舌苔白膩，系表虛濕郁，營衛(wèi)失調，投桂枝湯加黃芪。確為正治之法。因本案既有黃汗，又有肝病，故先治黃汗，后治肝病，體現(xiàn)醫(yī)圣先表后里的治療法則。,病案,劉某，女，24歲。水腫一年余，以面瞼、，足跗較顯，按之凹陷，晨起尤甚，胸腹憋脹，化驗尿液正常。自訴健脾補腎、滲濕利水之劑多服無效。今面色有神，腰不酸痛。納便正常，知病不在脾腎。竊思，水濕代謝，多責肺、脾、腎三臟，脾腎無過，當尋水之上源。遂順藤摸瓜，果有經(jīng)常感

22、冒，鼻塞，眼癢，咳嗽，多嚏等肺氣不宣之狀。《金匱要略，水氣病脈證并治》篇云：“皮水，其脈亦浮，外證肘腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發(fā)其汗。”診脈不浮反沉，乃膚腫脈陷故也，治當舍脈從癥，宣肺利水?？奸_鬼門方，以越婢湯及越婢加術湯為首選，乃外有風邪，內有郁熱之治方。本案不惡寒，不發(fā)熱，口苦，舌苔黃膩，可知表邪不著而濕熱較盛，如是則不若麻黃連軺赤小豆湯更為恰當。擬：麻黃10g 連翹10g 赤小豆30g 茵陳30g 桔梗10g 桑皮1

23、5g 杏仁10g 茯苓15g 三劑。二診：尿量增多，水腫、腹脹減輕，仍咳嗽，鼻塞。效不更方，原方三劑。三診：水腫消失，鼻時通時塞，肺氣壅遏之癥尚存，囑守方續(xù)進三劑。,【原文】 諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。必小柴胡湯，方見嘔吐中。(21)【原文】 諸黃，豬膏髮煎主之。（17） 豬膏髮煎方： 豬膏半斤 亂髮如雞子大三枚　 上二味，和膏中煎之，髮消藥成，分再服。病從小便出。,【原文】